Рис. 1
Классификация локализации
дефектов на поверхности
зубов по Блэку. а — I класс;
б — II класс; в — III класс;
г — IV класс; д — V класс
В. А. Клемин В. В. Кубаренко
Oтсутствует универсальная классификация зубов, с дефектом твердых тканей, что создает значительные трудности в научной и практической стоматологии. Вариант решения этого вопроса представлен в данной статье. Предложение адаптировано к МКБ-С.
В медицине в том случае, когда необходимо регистрировать большие объемы данных, крайне важна логически последовательная система их классификации и кодирования, особенно если предстоит использовать электронные или механические средства выборки и анализа данных. Это особенно актуально в случае лечения зубов с дефектом твердых тканей, которое является наиболее распространенной патологией.
Отсутствует универсальная классификация зубов с дефектами твердых тканей — это создает значительные трудности в научной и практической стоматологии.
Существующие и вновь предлагаемые классификации в стоматологии должны быть адаптированы к Международной классификации болезней. В настоящее время третье издание (МКБ-С3) подготовлено как сопутствующий том к десятому пересмотру МКБ (МКБ-10) [2]. Он является прямым извлечением из десятого пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-10) и включает все болезни и состояния, которые развиваются и имеют проявления в полости рта или связаны с полостью рта и смежными структурами.
Это обстоятельство обуславливает необходимость применения МКБС для постановки диагноза у зубов с дефектами твердых тканей.
Учитывая рекомендации секции ВОЗ «Гигиена полости рта», для пользователей МКБ крайне необходимо разработать последовательные разъяснительные системы для различных клинических ситуаций. До настоящего момента в ортопедической, терапевтической и детской стоматологии, а также ортодонтии — такие системы отсутствуют для оценки стоматологического статуса зубов с дефектом твердых тканей зуба.
Проведенная нами разработка разъяснительной системы для оценки состояния зубов с дефектом твердых тканей, возникших по различным этиологическим причинам, характеризующая конкретные клинические состояния решает эту проблему.
В связи с этим приводим перечень рубрик МКБ-С для оценки состояния зубов с дефектами твердых тканей:
Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения
F45 Соматоформные расстройства:
F45.82 Скрежетание зубами [бруксизм].
Класс XI. Болезни органов пищеварения
К00.2 Аномалии размеров и формы зубов:
К00.20 Макродентия;
К00.21 Микродентия;
К00.23 Слияние и раздвоение: раздвоение [шизодентия]; слияние [синодентия];
К00.28 «Бычий зуб» [тауродонтизм];
К00.29 Другие и неуточненные аномалии размеров и формы зубов.
|
Рис. 1 |
К00.30 Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали [флюороз зубов];
К00.31 Неэндемическая крапчатость эмали [нефлюорозное помутнение эмали];
К00.39 Крапчатые зубы неуточненные.
Исключены: отложения [наросты] на зубах (К03.6); зуб Тернера (К00.46).
К00.4 Нарушения формирования зуба
К00.40 Гипоплазия эмали;
К00.41 Пренатальная гипоплазия эмали;
К00.42 Неонатальная гипоплазия эмали;
К00.43 Аплазия и гипоплазия цемента;
К00.44 Дилацерация [трещины эмали];
К00.45 Одонтодисплазия [региональная одонтодисплазия];
К00.46 Зуб Тернера;
К00.48 Другие уточненные нарушения формирования зубов;
К00.49 Нарушение формирования зубов неуточненное.
Исключены: наследственные нарушения структуры зуба (К00.5); резцы Гетченсона (А50.51); крапчатые зубы (К00.3); моляры в виде тутовых ягод (А50.52).
К00.5 Наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках
К00.50 Незавершенный амелогенез;
К00.51 Незавершенный дентиногенез; изменения в зубах при незавершенном остеогенезе (Q78.0).
Исключены: дисплазия дентина (К00.58); раковинные зубы (К00.58); К00.52 Незавершенный одонтогенез; К00.58 Другие наследственные нарушения структуры зуба; К00.59 Наследственные нарушения структуры зуба неуточненные.
К00.8 Другие нарушения развития зубов
Включены: нарушения окрашенности зубов БДУ.
К00.80 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие несовместимости групп крови;
К00.81 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие врожденного порока билиарной системы;
К00.82 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие порфирии;
К00.83 Изменение цвета зубов в процессе формирования вследствие применения тетрациклина;
К00.88 Другие уточненные нарушения развития зубов.
Исключены: изменения цвета зубов локального происхождения (К03.6, К03.7).
 |
Рис. 2 |
К02.0 Кариес эмали. Стадия «белого (мелового) пятна» [начальный] кариес;
К02.1 Кариес дентина;
К02.2 Кариес цемента;
К02.3 Приостановившийся кариес зубов;
К02.4 Одонтоклазия: детская меланодентия; меланодонтоклазия.
Исключены: внутренняя и внешняя патологическая резорбция зубов (К03.3). К02.8 Другой уточненный кариес зубов; К02.9 Кариес зубов неуточненный.
К03 Другие болезни твердых тканей зубов
К03.0 Повышенное стирание зубов:
К03.00 Окклюзионное;
К03.01 Апроксимальное;
К03.08 Другое уточненное стирание зубов;
К03.09 Стирание зубов неуточненное.
Исключены: бруксизм (F45.8); кариес зубов (К02); скрежетание зубов (F45.8).
К03.1 Сошлифовывание (абразивный износ) зубов:
К03.10 Вызванный зубным порошком клиновидный дефект БДУ;
К03.11 Привычное;
К03.12 Профессиональное;
К03.13 Традиционное ритуальное;
К03.18 Другое уточненное сошлифовывание зубов;
К03.19 Сошлифовывание зубов неуточненное.
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
Рис. 3 |
|||
|
|
|
а — «О» |
К03.2 Эрозия зубов:
К03.20 Профессиональная;
К03.21 Обусловленная персистирующей регургитацией или рвотой; К03.22 Обусловленная диетой;
К03.23 Обусловленная лекарственными средствами и медикаментами;
К03.24 Идиопатическая;
К03.28 Другая уточненная эрозия зубов;
К03.29 Эрозия зубов неуточненная.
|
|
||
|
|
К03.3 Патологическая резорбция зубов:
К03.30 Внешняя (наружная);
К03.31 Внутренняя [внутренняя гранулема] [розовое пятно];
К03.39 Патологическая резорбция зубов неуточненная.
К03.7 Изменения цвета твердых тканей зубов после прорезывания.
Исключены: отложения [наросты] на зубах (КОЗ.6).
К03.70 Обусловленные наличием металлов и металлических соединений;
К03.71 Обусловленные кровоточивостью пульпы;
К03.72 Обусловленные привычкой жевать (бетель, табак);
К03.78 Другие уточненные изменения цвета;
К03.79 Изменение цвета не уточненное.
Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
S02.5 Перелом зуба
S02.50 Перелом только эмали зуба, откол эмали;
S02.51 Перелом коронки зуба без повреждения пульпы;
S02.52 Перелом коронки зуба с повреждением пульпы;
S02.53 Перелом корня зуба;
S02.54 Перелом коронки и корня зуба;
S02.57 Множественные переломы зубов;
S02.59 Перелом зуба не уточненный.
Своеобразие диагноза зубов с дефектами твердых тканей у пациентов заключается в том, что основное заболевание, с которым больной обращается к врачу, обычно развивается вследствие других заболеваний и поэтому сущность диагноза состоит в отображении нарушений целостности формы зубов, а также их функций. Дополнительно вносят данные об осложнениях и о сопутствующих заболеваниях (стоматологических и общих).
Диагноз в стоматологии, как правило, состоит из двух частей: 1) основное заболевание и его осложнения; 2) сопутствующие заболевания — стоматологические и общие [1].
В первой части диагноза рекомендуют отразить морфологические функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной области, а также, по возможности, должна быть указана их этиология. К основным заболеваниям относят те, которые подлежат лечению у специалиста, который будет проводить его. Осложнениями считают нарушения, которые патогенетически связаны с основным заболеванием.
Вторая часть диагноза отражает сопутствующие стоматологические заболевания. Из общих сопутствующих соматических заболеваний в диагноз вносят все, но необходимо особенно акцентировать внимание на тех, которые следует учитывать в процессе стоматологического лечения.
К морфологическим нарушениям при оценке состояния зубов относят дефекты, к функциональным — нарушения жевания, глотания и речи, а к эстетическим — нарушения, отрицательно влияющие на внешний вид зубов.
Приводим конкретные примеры формулировки диагнозов при дефектах твердых тканей зубов с учетом МКБ-С.
 |
Рис. 6 |
2. Дефект твердых тканей 11 зуба вследствие кариеса цемента (К02.2Х);
3. Повышенное стирание зубов на верхней челюсти во фронтальном участке (К03.00) вследствие бруксизма (F45.8Х), осложненное изменением их в цвете (К03.79).
До тех пор, пока пользователи не будут хорошо знакомы с данной классификацией, очень важно справляться по предложенной выборке прежде, чем регистрировать диагноз.
В настоящее время, в стоматологии отсутствует классификация дефектов твердых тканей зубов с учетом многофакторной их оценки, объединяющей критерии, которые определяют тактику медицинской помощи. Для этих целей в основном используются классификации, базирующиеся на одном из критериев: локализация дефекта твердых тканей зуба, глубина поражения и некоторые другие.
Так, по локализации дефекта, основной международной и широко-применяемой является классификация Блэка.
Постоянство участков возникновения кариеса и закономерности его распространения на различных поверхностях зуба позволили Блэку (1921) классифицировать кариозные полости в зависимости от их локализации (Рис. 1).
Различные виды кариозных полостей подразделяют по Блэку на 5 классов:
К первому классу относятся все полости, локализующиеся в области фиссур моляров и премоляров и естественных ямок.
Ко второму классу — полости на апроксимальной поверхности моляров и премоляров.
К третьему классу — полости на апроксимальной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края коронок.
К четвертому классу — полости на апроксимальных поверхности резцов и клыков с нарушением целости режущего края коронок.
К пятому классу — вестибулярные полости, расположенные в придесневой части коронки.
Данная классификация рассматривается как международная. Она позволяет правильно сориентировать врача на методику препаровки полости и обосновать в ряде случаев способ фиксации вкладок.
Классификация кариозных полостей Блэка не охватывает все возможные случаи кариозных поражений зубов. В этой классификации не были учтены случаи, когда полости захватывают несколько поверхностей. В связи с этим, рядом авторов предложены другие классификации локализации полостей.
Так, например, R. Biosson (1935) счел необходимым к пяти классам Блэка добавить шестой — для обозначения дефектов на двух апроксимальных стенках и на жевательной поверхности (Рис. 2).
В основе всех последующих классификаций локализации патологического процесса твердых тканей зуба лежит наиболее распространенная и часто применяемая — классификация Блэка.
В практическом отношении легко ориентироваться, если для обозначения локализации поражения вместо различных групп и классов пользоваться непосредственно самим наименованием поверхности в сокращенном виде.
Еще одной современной международной классификацией локализации дефекта предусматривается обозначение начальными буквами названия поверхностей, в которые он включен (Рис. 3), например: О — окклюзионная поверхность, В — вестибулярная поверхность, М — медиальная поверхность, Д — дистальная поверхность. Таким образом, получается, что полость ДО находится на дистальной и окклюзионной поверхности зуба соответственно, а ЛО — на лингвальной и окклюзионной и т. д. Расположенные более, чем на трех поверхностях обозначаются как МВД (мезиовестибуло-дистальные) или ДОМ (дистально-окклюзионно-мезиальные).
Учитывая возможность рассмотрения национальных классификаций, следует подробно осветить и проиллюстрировать основные.
Предложен ряд других классификаций, в основе которых лежат все те же принципы классификации Блэка.
Я. О. Гутнер и Р. А. Ревидцев (1937), сохранив 1 и 5 класс, соединили 2, 3, 4 в один класс (Рис. 4).
Данная классификация делит кариозные полости на три группы:
Первая группа — центральный кариес — полости, расположенные в бороздках — фиссурах, жевательных поверхностях зубов и в слепых ямках фронтальных зубов;
Вторая группа — кариес апроксимальных стенок коронок с возможным одновременным поражением окклюзионной поверхности;
Третья группа — пришеечный кариес — кариозные полости, расположенные в придесневой части зубной коронки.
А. И. Бетельман и Б. Н. Бынин (1951) несколько иначе группируют кариозные полости (Рис. 5).
Они предлагают делить также на 3 группы:
I группа — кариозные полости, расположенные на окклюзионных поверхностях;
II группа — полости, расположенные на апроксимальных поверхностях;
III группа — полости расположенные на окклюзионных и апроксимальных поверхностях.
Д. Н. Цитрин (1950) предложил классификацию полостей в зубе для изготовления вкладок (Рис.6):
1 группа — фиссурные на жевательной поверхности и режущих краях зубов;
2 группа — полости на всех вертикальных стенках зубов;
3 группа — комплексные полости, образующиеся от смыкания первых двух групп полостей.
В. С. Куриленко (1954) предложила делить все полости в зависимости от состояния пульпы. Исходя из этой позиции, классификация дефектов твердых тканей зуба состоит из двух классов (Рис. 7).
 |
Рис. 7 |
К первому классу относятся дефекты в депульпированных зубах. Ко второму классу относятся дефекты в зубах с интактной пульпой. Причем второй класс имеет четыре подкласса.
К первому подклассу относятся дефекты боковых зубов, захватывающие апроксимальную поверхность.
Ко второму подклассу относятся дефекты передних зубов, характеризующиеся отсутствием угла режущего края.
К третьему подклассу относятся дефекты, расположенные на какой-либо одной поверхности зуба, кроме апроксимальной.
В четвертый подкласс включают атипичные дефекты, т. е. дефекты, которые не могут быть отнесены к трем вышеописанным классам (отсутствие значительной части коронки переднего зуба и всего режущего края, дефекты вследствие патологической стираемости и др.).
Такой принцип деления полостей имеет существенное значение для выбора способа фиксации вкладки с использованием внутризубной полости или парапульпарных штифтов. Эта классификация предназначается только в случае планирования протезирования вкладками. При этом классификация не определяет принципы формирования будущих полостей, а необходимость выделения четвертого подкласса говорит о том, что в ней не охватываются все встречающиеся в практике случаи.
Исходя из требований к полости под вкладку, Б. Р. Вайнштейн и Ш. И. Городецкий (1961) все сформированные полости под литые вкладки объединили функционально — по топографическому признаку в два класса (Рис. 8).
|
|
|
К первому классу отнесены все полости, расположенные на какойлибо поверхности зуба.
Ко второму — полости, имеющие сложную форму и распространяющиеся на две или более поверхности зуба.
В. Ю. Курляндский (1977) различает 3 типа полостей по сложности подготовки зуба к протезированию, исходя из топографического признака (Рис. 9).
Первый тип — полости, расположенные на одной поверхности (на поверхности смыкания, режущей, вестибулярной или губной, язычной или небной, контактной).
Второй тип — полости, расположенные на двух поверхностях (на поверхности смыкания и одной из контактных).
Третий тип — полости, расположенные на трех поверхностях зуба (на поверхности смыкания и двух контактных, поверхности смыкания, вестибулярной и одной из контактных). При поражении более трех поверхностей коронки зуба восстановление ее вкладкой нецелесообразно — в этих случаях применяются искусственные коронки.
|
|
||
|
|
Глубина поражения зуба патологическим процессом при кариесе, патологической стираемости, клиновидном дефекте и ряде других заболеваний, в основном, описывается в зависимости от вовлечения вида твердых тканей зуба.
Так, для кариозного поражения различают кариес в стадии пятна, поверхностный (в пределах эмали), средний (на уровне эмалево-дентинной границы) и глубокий (в процесс вовлечен дентин). Все эти виды принято объединять в группу простого (неосложненного) кариеса. При вовлечении в процесс пульпы применяется термин «осложненный кариес». Неосложненный кариес почему-то характеризуют отсутствием клинических определяемых изменений в пульпе. Следует, однако, иметь в виду, что деление на неосложненный и осложненный кариес условно, так как уже при поверхностном и даже начальном поражении могут наблюдаться реактивные изменения в пульпе.
Для характеристики патологической подвижности интактных зубов и зубов с дефектами используются классификации, основывающиеся на визуальном выявлении возможных направлений таких смещений.
Так, Д. А. Энтин различал три степени патологической подвижности зуба:
1 степень — подвижность в вестибуло-оральном направлении;
2 степень — дополняется подвижность в мезиально-дистальном направлении;
3 степень — к вышеуказанным направлениям добавляется вертикальное смещение.
Подвижность зубов, в зависимости от ее амплитуды в миллиметрах, определяется по методике Д. Свракова и Е. Атанасовой (1962). При первой степени отклонение составляло до 1 мм, при второй — до 2 мм, при третьей — до 3 мм и больше.
Клиницисты знают, что дефекты твердых тканей при одинаковой локализации и поражении зуба, одинаковой глубине разрушения тканей имеют много клинических различий, а главное, требуют разной лечебной тактики в отношении больных в случае с различной степенью активности патологического процесса.
|
|
||
|
|
Вот почему в последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились работы, в которых предлагаются различные методы оценки общего характера развития патологического процесса зубов у различных людей, в зависимости от активности процесса или резистентности организма к стоматологическим заболеваниям, в основном, к кариесу зубов.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ течение патологического процесса твердых тканей зубов может быть квалифицировано как компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная форма.
Учитывая вышеизложенное и то, что отсутствие универсальной классификации дефектов твердых тканей зубов создает значительные трудности в научно-исследовательской работе, а главное, и в практике стоматологии, нами предложена комплексная морфофункциональная и клиническая оценка состояния зубов с дефектами твердых тканей (1989).
Эта классификация учитывает локализацию дефекта, степень разрушения твердых тканей зуба, глубину поражения, степень патологической подвижности и смещение зуба, а также структурно-функциональную резистентность эмали, этиологические факторы, нумерацию зуба, которые определяют план и эффективность проведенных восстановительных мероприятий.
|
|
На основании этого предлагаем комплексную морфофункциональную и клиническую оценку состояния зубов с дефектами твердых тканей. В ней используются буквенные обозначения в латинской транскрипции.
Для характеристики зуба с дефектом твердых тканей использована система, где:
L — локализация дефекта (лат. localisatio — локализация);
D — степень разрушения коронки (лат. destructio — разрушение);
Р — глубина поражения (лат. profundum — глубина);
М — степень патологической подвижности (лат. mobilitas — подвижность);
S — расположение зуба в зубной дуге (лат. situs — расположение);
R — структурно-функциональная резистентность эмали (лат. resistere — сопротивляться).
При добавлении к указанным символам цифр образуются сочетания, характеризующие степень патологического состояния.
Этиологический фактор и обозначения зубов даются в описательной части диагноза. При этом целесообразно, с нашей точки зрения, использовать нумерацию зуба, предложенную ВОЗ, принятую международной стоматологической федерацией (МСФ).
Однако, врачу необходимо знать и уметь пользоваться и другими системами обозначения зубов, представленными на рис. 10–14.
Локализация дефекта определяется по месту расположения патологического процесса на клинической коронке зуба: 1 – жевательная (окклюзионная) поверхность или режущий край; 2 – мезиально-апроксимальная поверхность; 3 – дистально-апроксимальная; 4 – вестибулярная; 5 – оральная.
При поражении двух и более поверхностей зуба указываются все поверхности, при этом вначале указывается место первичной локализации процесса.
Степень разрушения коронки производится по отношению убыли твердых тканей клинической коронки под действием патологического процесса к целой коронке зуба: 1 – убыли нет; 2 – разрушение до 1 / 4; 3 – разрушение до 1 / 2; 4 – разрушение до 3 / 4; 5 – разрушение более 3 / 4.
Глубина поражения тканей зуба определяется по степени вовлечения тканей зуба (эмаль, дентиноэмалевое соединение, дентин, заместительный дентин, пульпарная полость) в патологический процесс: 1 – повреждение твердых тканей зуба в пределах эмали; 2 – в процесс вовлечен дентин; 3 – процесс дошел до заместительного дентина; 4 – вскрыта пульповая камера; 5 – зуб депульпирован.
Для характеристики дефекта твердых тканей зуба в диагнозе обязательно обозначаются показатели, фиксированные буквенными обозначениями (локализация, убыль твердых тканей зуба и глубина поражения). Степень патологической подвижности, расположение зуба по отношению к зубной дуге фиксируется только при наличии данных изменений. При их отсутствии они не отображаются в диагнозе.
Патологическая подвижность зуба с дефектом твердых тканей определяется по следующей схеме:
1 – имеется видимая подвижность в вестибуло-оральном направлении; 2 – дополнительно в дистально-мезиальном направлении; 3 – дополнительно в вертикальном.
Расположение зуба по отношению к зубной дуге фиксируется, если есть врожденное или возникающее в результате вторичного перемещения смещение зуба по основным направлениям — анатомическим и плоскостным: 1 – смещение мезио-дистальное; 2 – смещение орально-вестибулярное; 3 – смещение вертикальное.
При смещении в нескольких направлениях указываются все цифровые индексы в указанной последовательности.
Структурно-функциональную или структурную, при наличии депульпированного зуба, резистентность эмали определяют, например, при помощи ТЭР: 1 – высокая и средняя устойчивость зубов к кариесу; 2 – низкая и крайне низкая устойчивость зубов к кариесу. Показатель отображается в классификации по необходимости и возможности определения.
Данная классификация оценки зубов с дефектами твердых тканей многофакторно отражает степень патологического процесса и этим определяет объективные показания к дифференцированному применению различных методов и средств лечения дефектов твердых тканей зуба.
Индексной диагностики для оценки стоматологического статуса при дефекте твердых тканей зуба в аспекте международной классификации нет.
Следует отметить, что для этих целей рассматриваются плоскостные (горизонтальный и вертикальный) и объемные показатели.
Плоскостной по горизонтали используется для оценки фронтальных зубов, а по вертикали — для боковых.
Объемные индексные показатели можно использовать для исследования любого зуба.
Учитывая распространенность и полиэтиологичность данной патологии, использование МКБ-С позволит рационально детализировать статус в диагностике и, как следствие, повысить качество оказания стоматологической помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по ортопедической стоматологии / Ред. Л. В. ИльинаМаркосян. — М.; Медицина — 1974. — 650 с.
2. Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology (Third edition). — Geneva, World Health Organization. — 1995. — 250 p.
