 |
Рис. 1 |
 |
Рис. 4 |
 |
Рис. 2 |
 |
Рис. 5 |
 |
Рис. 3 |
 |
Рис. 6 |
В. В. Чернышев
Скуловая дуга (СД) является важной анатомической структурой. Переломы в этой области требуют репозиции обломков для восстановления правильной анатомической формы лица и функции нижней челюсти. Изолированные переломы СД (ИПСД) занимают около 10% всех переломов костей лицевого скелета и являются результатом прямого удара. В настоящее время используется множество хирургических методов лечения переломов СД. Когда имеется ИПСД, техника лечения должна быть простой или утонченной, зависящей от характера перелома. Наиболее часто с успехом используются методы Лимберга, Gilliеs. Dingman предложил делать латеральный бровный разрез для проведения элеватора под СД. С развитием технологий совершенствовались и методы фиксации СД. Не так давно открытая репозиция и жесткая фиксация титановыми мини- и микропластинами, стали основным методом лечения переломов скулового комплекса (СК). Этот современный метод имеет ряд недостатков, один из которых — зависимость от техники. Однако тенденции меняются, и другим методам отдается предпочтение [9]. В статье проанализированы результаты лечения ИПСД репозицией крючком, преимущества и недостатки этой процедуры.
Изучены 42 истории болезни пациентов с ИПСД, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ХОКБ в период с 2003 по 2006 гг., которым произведена репозиция крючком. Из них 33 мужчины (79 %), 9 женщин (21 %). Перелом СД слева наблюдался у 30 пациентов (71 %). 31 перелом (74 %) получен в результате удара, 7 (18 %) — результат спортивной травмы, 4 (10 %) — в результате падения. Степень смещения обломков находилась в зависимости от этиологии. В 36 случаях (86 %) операция проведена в течение 1 суток, остальные 6 (14 %) проведены через 5–7 дней. Были исключены из изучения пациенты с осколочными переломами СК и сочетанными переломами челюстей. В случаях осколочных переломов СК была произведена открытая репозиция с жесткой фиксацией. Все пациенты обследованы клинически, произведены обычные рентгенограммы черепа, КТ до и после операции. Пациенты наблюдались на протяжении 3–4 мес.
Операция проводилась под местной анестезией с седацией (МАСС). Под надкостницу перелома СД вводили местный анестетик с адреналином. Лезвием № 11 делался небольшой разрез кожи до 2 мм. непосредственно над местом перелома. Проводилась диссекция подлежащих тканей для предотвращения повреждения лобной ветви лицевого нерва (ЛВЛН). Крючок проводился под обломки СД. Сила вытяжения дозировалась таким образом, чтобы сломанный фрагмент стал в правильное анатомическое положение до появления «щелчка». Во время репозиции одной рукой пальпируется СД для определения правильного контура, другой крючок тянется в сторону, противоположную перелому. После репозиции область СД пальпировалась, чтобы убедиться, что смещение обломков устранено. После окончания процедуры пациент открывал рот в полном объеме. В послеоперационном периоде проводился рентгенологический контроль положения фрагментов СД.
Скуло-челюстной комплекс является важной частью лицевой гармонии. В последние годы традиционные методы лечения были заменены более утонченными. Современным методом является открытая репозиция и жесткая фиксация сломанных фрагментов. При наличии простых переломов в этой области расширенный доступ не обязателен и может быть небезопасным. Описаны разнообразные методы репозиции СД. Наиболее известные методы Лимберга, Gillies, Keen, Dingman. Репозиция СД крючком была описана Graham, метод был усовершенствован другими авторами, которые использовали эту технику [1, 3]. Zachariades описал преимущества и недостатки метода [9]. Для нестабильных ИПСД с успехом применяется пластинка из быстро твердеющей пластмассы, назальный баллонный катетер, силиконовый назогастральный зонд. При лечении одних и тех же переломов хирурги пользуются различной техникой. Изучение показало, что молодые хирурги легче приемлют новые технологии. По сравнению с этими методами метод репозиции крючком является наиболее простым, безопасным и занимает мало времени. В этой серии исследований результат был достаточно хороший.
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
|
|
Сила, с которой вправляются фрагменты, должна быть хорошо контролируемой во избежание смещения обломков в сторону противоположную перелому. Хотя звук щелчка во время репозиции указывает, что обломки стали в правильное положение, необходим рентгенологический контроль, т. к. процедура полностью зависит от квалификации хирурга. В 3 случаях (7 %)-рентгенологически после операции выявлена не вполне адекватная репозиция, хотя клинически отмечалось восстановление анатомической формы СД. Все эти переломы были сегментарными. После окончания репозиции пациент сразу ощущает комфорт при открывании рта. Так как процедура проводится с использованием МАСС, пациент может ощущать незначительную боль. Поэтому надкостница над СД должна быть хорошо обезболена. Осложнениями данного метода является транзиторный паралич ЛВЛН, неточная репозиция обломков из-за позднего обращения пациентов. Если этих пациентов исключить, то % осложнений уменьшится. Это показывает, что метод эффективен при лечении переломов СД в раннем периоде. Транзиторный паралич ЛВЛН наблюдался у 8 пациентов (19 %). Все эти явления прошли в течение 12 часов и были связаны с инфильтрацией тканей местным анестетиком. Заживление перелома и восстановление анатомической формы достигнуто во всех случаях. Чтобы достигнуть правильной репозиции, перелом должен быть простым и лечиться в остром периоде. Не наблюдалось смещения обломков в послеоперационном периоде, если оперированная область не подвергалась повторной травме.
ИПСД могут с успехом лечиться с применением МАСС. Метод является относительно простым и безопасным. Он эффективен при лечении ИПСД в остром периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Chidzonga MM (1989) Reduction of isolated fracture of the zygomatic arch using a bone hook. Odontostomatol Trop 12: 65.
2. Ellis D, Elhattar A, Moos KF (1985) An analysis of 2067 cases of zygomaticoorbital fracture. J Oral Maxillofac Surg 43: 417.
3. Graham WP, Acker G, Rosenfeld K, Lehr HB (1970) Simple reduction of ««zygomatic arch’«fractures. J Trauma 10: 874.
4. Knight JS, North JF (1961) The classification of malar fractures: an analysis of displacement as a guide to treatment. Br J Plast Surg 13: 325.
5. Laskin DM, Best AM (2000) Current trends in the treatment of maxillofacial injuries in the United States. J Oral Maxillofac Surg 58: 207.
6. Randall DA, Bernstein PE (1996) Epistaxis balloon catheter stabilization of zygomatic arch fractures. Ann Otol Rhinol Laryngol 105: 68.
7. Uglesic V, Virag M (1994) A method of zygomatic arch stabilization. Br J Oral Maxillofac Surg 32: 396.
8. Yanagisawa E (1973) Pitfalls in the management of zygomatic fractures. Laryngoscope 83: 527.
9. Zachariedes N, Mezitis M, Anagnostopoulos D (1998) Changing trends in the treatment of zygomaticomaxillary complex fractures: a 12-year evaluation of methods used. J Oral Maxillofac Surg 56: 115.