Причины возникновения и хирургические методы лечения перфоративных синуситов верхнечелюстной пазухи

И. Г. Лесовая, Н. Н. Михайленко, Ю. Ю. Ярославская, А. А. Давыдов

Одной из актуальных проблем челюстно-лицевой хирургии на сегодняшний день является проблема лечения приобретенных травматических повреждений дна верхнечелюстной пазухи. Такие повреждения могут возникнуть в результате ряда классических хирургических вмешательств на верхней челюсти: операция удаления зуба, в частности вторых премоляров и всех моляров, удаление опухолей альвеолярного отростка верхних челюстей, кист челюстей, травматических повреждений. В результате повреждений нижней стенки верхнечелюстной пазухи в последующем может сформироваться стойкий свищ, сообщающий полость рта с гайморовой полостью. Следствием таких сообщений становится хронический гайморит, вызванный проникновением содержимого полости рта в придаточную пазуху носа. К другим неудобствам можно отнести попадание жидкости и воздуха из полости рта в полость носа.

По данным ряда отечественных исследователей, повреждения дна гайморовой пазухи наиболее часто возникают при операции удаления зубов верхней челюсти у больных с пневматическим типом строения челюсти, своевременно не диагностируются врачами, и впоследствии превращаются в ороантральное соустье.

Причиной возникновения перфорации гайморовой пазухи при удалении премоляров и моляров верхней челюсти, кроме анатомических особенностей верхней челюсти, может быть обширный воспалительный процесс у верхушек корней этих зубов, распространившийся по протяжению на дно пазухи; проталкивание пломбировочного материала в пазуху при эндодонтическом лечении зубов; погрешности в технике удаления зуба с использованием травмирующих инструментов (элеватор, кюретажная ложка, долото и пр.).

Невзирая на давность проблемы, до сих пор в достаточной степени не выработан патогенетический подход к лечению больных с указанной патологией, нет приемлемых в клинике классификаций дефектов, а соответственно, несмотря на множество предлагаемых методов хирургического лечения этой патологии, не сформулированы четкие показания к применению конкретных методик. Имеющийся в распоряжении практических врачей поликлиник ограниченный арсенал диагностической аппаратуры и практических навыков не позволяет своевременно предвидеть и предотвратить образование дефектов верхнечелюстных пазух в результате предстоящих операций, диагностировать острые перфорации. Развившиеся в результате этого воспалительные осложнения в дальнейшем затрудняют применение полноценных методик их лечения. В плане лечения мнение исследователей резко расходится: от радикальных мер — гайморотомия с пластикой сообщения, до чисто консервативного лечения с тактикой выжидания самостоятельного закрытия соустья. Современные авторы являются сторонниками использования щадящих методов санации гайморовой пазухи и пластического закрытия перфораций однородными по составу тканями с минимальной травматичностью.

Сбор анамнеза и обследование пациентов с сообщениями гайморовой пазухи, обратившихся в клинику кафедры стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ХМАПО показали, что причиной образования антрооральных соустий являлись следующие факторы. Травматическое удаление зуба в амбулаторных условиях — 37,8 %; хронический одонтогенный гайморит — 42,2 %, в том числе возникший после попадания пломбировочных масс через корневой канал в пазуху в 20,3 %; в результате удаления опухолей и опухолевидных образований — 6,3 % случаев.

По локализации мы разделили все дефекты на 4 вида: вестибулярный, небный, верши-на альвеолярного гребня, небно-вестибулярный. Каждый вид дефекта может располагаться как между зубами, так и на беззубом участке верхней челюсти.

Данные параметры позволяют облегчить выбор метода пластического закрытия сообщения. В клинике нами предложены, апробированы и широко используются 3 метода пластического закрытия антрооральных соустий в зависимости от величины, локализации перфорации с учетом наличия или отсутствия зубов на дистальном фрагменте альвеолярного отростка.

Вестибулярные сообщения и сообщения с локализацией на вершине альвеолярного гребня закрывали трапециевидным слизисто-надкостничным лоскутом, выкроенным на альвеолярном отростке и переходной складке свода преддверия рта в области дефекта (рис. 1).

Методика операции заключалась в следующем. Двумя вертикальными, слегка наклоненными в сторону соседних с дефектом зубов рассекалась слизистая с надкостницей от основания дефекта на 2–3 мм выше переходной складки, разрез соединялся с горизонтальным разрезом по Калдвелл-Люку. С краев дефекта иссекалась завернутая внутрь полоска слизистой шириной 1мм. Образовавшийся в преддверии трапециевидный лоскут брался на 2 шелковые лигатуры и отслаивался вверх вместе со слизисто-надкостничным лоскутом, образованным при обнажении передней стенки гайморовой пазухи. Сглаживались костные края дефекта, проводилась ревизия самого дефекта. При подтягивании лоскута вверх по бокам были видны места его натяжения. В этих местах производилось вертикальное рассечение надкостницы. После чего трапециевидный лоскут легко без натяжения накладывался на дефект и сшивался с его краями шелковыми лигатурами.

Преимуществом метода является его простота, однородность использованных тканей, сохранение целостности у основания лоскута надкостницы, без нарушения ее трофики, что способствует относительно быстрому замещению дефекта вторичной костью.

Моментом усовершенствования нашего метода по сравнению с классическим методом Wassmund (1939) является замена горизонтального рассечения надкостницы в лоскуте на два вертикальных у его основания.

При аналогичной локализации дефектов на верхней челюсти, когда позади дефекта зубы отсутствуют, вестибулярный лоскут выкраивался через вершину альвеолярного гребня, позади бугра верхней челюсти, был более мощным на широком основании. Послабляющий разрез надкостницы в косом направлении производился только за бугром нижней челюсти, после чего лоскут легко сдвигался вперед и вниз на область дефекта и фиксировался к краям дефекта шелковыми швами (рис. 2).

Описания подобной методики в доступной литературе нами не обнаружено. Важным моментом при проведении описанной методики является произведение рассечения надкостницы в дистальном отделе основания лоскута, когда надо проявить предельную осторожность, чтобы режущим инструментом не проникнуть в глубину крылонебной ямки и не повредить венозное сплетение.

При относительно больших размерах ороантрального соустья (до 10 мм), которые располагались на небной или захватывали вестибулярную и небную поверхности, применяли метод закрытия перфорации слизисто-надкостничным лоскутом с неба в нашей модификации (рис. 3).

Сущность метода заключалась в освежении краев дефекта и выкраивании слизисто-надкостничного лоскута на соответственной половине твердого неба с основанием параллельным средней линии неба, а не границе твердого и мягкого неба, как при классических методиках. Лоскут получался несколько Г-образный. Для большей его мобильности иссекался узкий треугольный лоскут на заднем его крае, и подсекалась на 1/2 ширины лоскута надкостница в месте изгиба лоскута. После этого лоскут легко укладывался над дефектом, тесно прилегая к кости альвеолярного отростка и краям дефекта после фиксации шелковыми швами.

Метод является модификацией описанного в литературе метода В. Е. Щегельского (1966) и отличается от последнего направлением формирования основания лоскута и послабляющим рассечением надкостницы.

Методы просты в исполнении, предполагают использование однородных тканей, приемлемы для проведения при острых перфорациях и длительно существующих соустьях, в сочетании с гайморотомией или без нее.

Таким образом, на основании изложенных данных, можно сделать вывод, что приведенные выше исследования представляют как теоретический, так и практический интерес, могут быть использованы в практике хирургов-стоматологов.

www.100matolog.com.ua