Рис. 1
Кламмерные щипцы
Н.П. Аржанов
Если судить о ситуации с применением коффердама (КД) и его синонимов (раббердама и разных прочих «дамов») в странах бывшего СССР по ее проекции на русскоязычное информационное пространство, то становится ясно: подавляющему большинству стоматологов-практиков эта весьма почтенная по возрасту технология изоляции рабочего поля если и известна, то понаслышке. На зубоврачебных форумах не редкость встретить вопросы и суждения, свидетельствующие как о неглубоком знании массами истории стоматологии, так и о том, что в советских вузах буржуазным «дамским» изыскам, похоже, не учили:
« — Подскажите, пожалуйста, есть ли разница между КД и раббердамом (РД)? С КД более-менее понятно (лист, пробойник, кламп, шаблон). А РД? Лучше? Проще? Дешевле? Заранее благодарен.
— Да нет, те же яйца, только в профиль. Это разные названия одного и того же (коффер — немецкий, раббер — английский). Одно из Европы, другое из Штатов. Они там до сих пор спорят, кто первый изобрел».
«— В общем, офигенно новая технология. Но надо внушить пациенту, что коффер — это круто.
— В Омске, я уверена, такая фигня еще не распространена. Я думаю, что даже в питерских клиниках она пока есть процентах в десяти. Круто, конечно, но когда еще прогресс дойдет до всех?» (см. forum. stom. ru / index. php? show topic=188&mode=threaded&pid=36 75 и др.).
Не удивительно поэтому, что продвижение коффердама (КД) в практику идет у нас весьма туго. Промоутеры с досадой констатируют: даже там, где для применения дорогой зарубежной технологии есть все возможности, наши стоматологи под разными предлогами стараются этого избежать [1]:
«Во многих клиниках, в которых мне приходится бывать во время лекций, в арсенале кабинетов РД есть, но не используется. Думаю, это уже не материальный, а скорее психологический порог, отсутствие мотивации к применению РД. Одной из причин оттягивания полного перехода на РД являются особенности его применения в сложных, нестандартных ситуациях.
Стандартная техника применения РД достаточно описана в современной стоматологической литературе, включая учебники. Однако практика стоматолога обычно состоит из нестандартных ситуаций.
Как десять лет назад многие пытались найти причину, почему невозможно работать в латексных перчатках, так теперь все понимают важность РД, но пытаются найти причины, по которым его невозможно применять. Настоящая статья должна помочь сомневающимся преодолеть психологический барьер. Переступите порог и увидите, что РД — это совершенно другой уровень стоматологии, со светлым будущим в адгезивной технике».
Под эвфемизмом «психологический порог» скрывается, вероятно, подсознательное нежелание наших стоматологов обучаться тому, что в советское время отвергалось как «буржуазный мусор», служивший лишь «привилегированным слоям городской буржуазии», и не годилось для конвейерной «зубоврачебной помощи трудящемуся населению». Но «образовательные» публикации о КД, служат, конечно же, не только преодолению этого отталкивания путем ознакомления с техникой и достоинствами технологии (см., например, [1–4]). Авторы таких публикаций, перечисляя преимущества кд, никогда не забывают представить продукцию конкретной фирмы как conditio sine qua non достижения последних («Фирма Hager-Werken организует курсы по технике КД; ею создан видеофильм и выпущена информационная брошюра о КД, что, несомненно, способствует дальнейшему распространению метода» [5]). А поскольку в журнале рядом с текстом обыкновенно размещена и прямая реклама соответствующей западной фирмы — производителя инструментов и материалов для изоляции рабочего поля, то нетрудно догадаться, кем заказана и оплачена переводная или компилятивная статья.
Пропагандисты «дамской» технологии пытаются расшевелить зубоврачебный консерватизм и с другой стороны — через платежеспособных потребителей зубоврачебных услуг («надо внушить пациенту, что коффер — это круто!»). Они, не вполне честно подавая КД как последнее достижение прогресса, эксплуатируют стремление богатого клиента частных лечебниц к комфорту и личной безопасности, за что он готов платить столько, сколько запросят [5–7]:
«Когда вы выбираете, где лечиться, обратите вниработе КД!».
«Применение РД стало стандартом лечения в современной стоматологии. Ни один метод не обеспечивает такую безопасность для пациента, как РД. Каждое устройство используется только один раз, поэтому оно абсолютно стерильно и безопасно».
«Для пациента наибольшее преимущество КД состоит в комфорте, так как он чувствует, что лечение происходит вне полости рта. Благодаря изоляции содержимое полости рта остается обычным и пациент может глотать и дышать. При этом ощущение пересушенной слизистой оболочки возникает не в большей степени, чем при интенсивном применении слюноотсоса. КД позволяет избежать множественных полосканий, сплевываний и смены ватных тампонов.
Это же относится к ощущению дискомфорта при опоре пальцев врача. Уменьшается также раздражение от удушья. КД крайне необходим для лечения пациентов с повышенным рвотным рефлексом. Лечение таких пациентов порой затруднительно. У меня в практике были случаи, когда единственной возможностью провести качественное лечение был КД».
«Эффективно отгородив рабочее поле во рту латексной защитой от слюны, непроизвольных движений языка и т. д., врач может выполнить свою работу намного быстрее. Следовательно, пациенту меньше придется сидеть в кресле с раскрытым ртом».
«Использование КД полностью исключает аспирацию, то есть заглатывание частиц продуктов препарирования зуба, кусочков старой пломбы, коронки, а также мелкого стоматологического инструментария (боров, инструментов для работы в корневых каналах и др.). Хотя последнее случается крайне редко, такие факты все же имеют место и приносят массу неприятностей как пациенту, так и лечащему врачу».
«Применение КД позволяет защитить от непроизвольного повреждения мягкие ткани ротовой полости (эндодонтические инструменты такие маленькие и острые, что боишься, как бы врач не уколол язык или губу). КД обеспечивает защиту слизистой полости рта пациента, его дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта также от света полимеризационной лампы».
«РД защищает мягкие ткани полости рта пациента от воздействия агрессивных стоматологических жидкостей — ортофосфорной кислоты, адгезивных систем, эндодонтических растворов и паст, перекисных соединений, которые входят в состав отбеливающих гелей. Кроме того, многие стоматологические реактивы и пломбировочные материалы неприятны по запаху и вкусу, и РД позволяет избежать фраз пациентов вроде «чувствую себя унитазом» и вопросов «доктор, зачем мне во рту «Доместос»?».
«Естественно, что пациенты при применении КД чувствуют себя более комфортно и при последующем лечении просят применять эту защиту».
Само собой разумеется, что в «образовательных» статьях не забыты и выгоды самого врача (сверх финансовых, которые по умолчанию не рассматриваются). О них говорится особенно подробно:
« КД прерывает дискуссию с пациентом, надежно защищает врача и вспомогательный персонал от ротового дыхания пациента, от попадания слюны, крови и других субстанций, которые могут содержать различные загрязняющие вещества и болезнетворные микробы. Кроме того, КД улучшает обзор операционной области и значительно облегчает установку, настройку и использование операционного микроскопа.
Можно с полным основанием утверждать, что использование КД не только облегчает проведение любого эндодонтического лечения и гарантирует его безопасность, но и значительно повышает прочность и качество адгезивной фиксации реставраций» [4].
«Овладев техникой наложения КД, доктор сэкономит значительное время при лечении зубов, более интенсивно осуществит процесс лечения, особенно если речь идет об эндодонтии. Применение КД при работе в канале должно быть аксиомой для современного стоматолога, поскольку на сегодняшний день это единственный метод достижения стерильности операционного поля» [3].
«Теперь ничто не мешает стоматологу сосредоточиться исключительно на реставрируемом зубе, не переключаясь на контроль сухости операционного поля и состояния мягких тканей» [2].
«РД стал обязательным условием надежной реставрации зубов, безопасной эндодонтии, контролируемой фиксации несъемных конструкций. С изменением технологий и материалов у стоматологов появились новые причины, почему при любой технике реставрации
зубов необходимо применять РД. Во-первых, с середины 1990‑х гг. стоматологи перешли на работу многоцелевыми адгезивами. Благодаря таким адгезивам, содержащим растворенные эластомеры, стало возможным прочно присоединяться к дентину, металлам и керамике, избавиться от послеоперационной чувствительности, применять в одной реставрации химически несовместимые материалы. Однако эластомер лишен возможности ингибирования кислородом подобно мономерам традиционных адгезивов. Во время внесения всепроникающий адгезив затекает в десенный желобок, после удаления воздухом растворителя превращается в плотное образование и становится чем-то вроде ятрогенных поддесенных зубных отложений. Единственной преградой на пути распространения адгезива может быть латексная завеса РД. Плотно охватывая шейку реставрируемого зуба, завеса образует герметичный барьер, который не только не допускает десенную жидкость на рабочее поле, но и препятствует попаданию эластомера в поддесенную область.
Во-вторых, большинство реставрационных материалов и адгезивных систем полимеризуются видимым голубым светом. Длительное облучение полимеризационной__лампой участков слизистой рта вокруг реставрируемого зуба может привести к обратимому воспалению. Если же реставрацию строить с изоляцией рабочего поля РД, непроницаемая для света латексная завеса будет прекрасной защитой слизистой рта.
В-третьих, для фиксации несъемных реставрационных конструкций стали широко использоваться полимерные материалы. Композитные цементы для фиксации не разрушаются от ультразвукового скейлера, как стеклоиономерные, и не увеличиваются в объеме, как компомерные. Однако получить такую прочную и надежную фиксацию можно только при изоляции рабочего поля РД» [1].
Безусловно, эта аргументация в пользу того, что следует не оттягивать переход на КД-технологию, но, совершив его, «увидеть светлое будущее», выглядит весьма убедительно. Стремясь максимально расширить рынок, апологеты КД не ограничивают его эндодонтией; по их мнению, эта технология обязательна «при фиксации керамических и композитных вкладок, вкладок из золота, композитных пломб в области боковых зубов, а также адгезивных мостов»; «при установке пломб светового отверждения и выполнении художественной реставрации из материала светового отверждения».
|
Рис. 1 |
Отдадим должное авторам некоторых «образовательных» статей; в ущерб рекламным целям они, не решившись погрешить против истины, все же говорят о происхождении КД из позапрошлого столетия и о значительных периодах времени и географических зонах, где технология утрачивала популярность:
« В Германии КД систематически использует всего 5–15 % стоматологов. В качестве оснований для отказа от КД стоматологами Германии выдвигаются аргументы — затраты времени на наложение и сложное применение. J. Ingle этот аргумент описал следующим образом: «Наибольшая потеря времени при использовании КД заключается в том, чтобы убедить коллег в его преимуществах и безотказности. При наличии навыка в обычном случае лечения возможно наложить КД в течение примерно 1 минуты (максимум двух минут)». Причины же кроются по большей мере в недостаточных знаниях, а также в недостаточных навыках по технике наложения КД» [5].
«В старых каталогах и учебниках по терапевтической стоматологии часто встречается одно вспомогательное средство, имеющее интересную судьбу: это КД — резиновая прокладка для изоляции рабочего поля при терапевтических вмешательствах.
Но почему КД был забыт? Это можно объяснить следующими изменениями, произошедшими в 1920‑е гг. Так называемое учение об очагах заболевания, утверждавшее, в частности, что мертвые зубы представляют опасность для всего организма, привело к отказу от лечения корней зубов, поэтому и перестали использовать КД. Наконец появился пломбировочный материал, который, несмотря на влажные условия в полости рта, хорошо фиксировался в полости зуба. Это амальгама. Ее применение — огромный шаг вперед, обеспечивший ряд преимуществ перед использующейся ранее для лечения зубов золотой фольгой» [6].
Сегодня, когда, с недостатками КД, известными еще век тому назад (см. № 12, 2007), вроде бы покончено, «РД снова получает распространение среди стоматологов наших стран», и с его внедрением тянуть не стоит [1].
Выводы относительно реального прогресса КД-технологии изоляции рабочего поля читатель сможет сделать самостоятельно. С современным ее состоянием легко ознакомиться в подробностях по цитированным выше статьям [1–7]; о том, как накладывали КД в начале XX ст., мы сейчас расскажем по первоисточнику [9]:
« КД представляет собою тонкую резиновую пластинку, легко растягивающуюся между пальцами. Он приготовляется из лучших сортов резины и, чём КД тоньше, тём он лучше.
Для накладыванiя КД необходимы: 1) щипцы для вырёзыванiя отверстiй в нем — так называемые пробойные щипцы (см. № 12, 2007). При большой необходимости они могут быть замёнены пробойником-треугольником, но все-таки всегда лучше пользоваться пробойниками-щипцами; 2) кламмеры для моляров и бикуспидатов, иногда и для рёзцов, хотя для послёдних большею частью употребляются хорошо провощенныя, крёпкiя шелковыя нитки; 3) спецiальные кламмерные щипцы (рис. 1), которые употребляются для накладыванiя кламмеров.
Отрёзав должной величины кусок КД, дёлают в нем отверстiе пробойными щипцами, причем величина отверстiя зависит от зуба, на который накладывают КД. В пробойникё есть особыя, различной величины отверстiя для рёзцов, клыков, бикуспидатов и моляров. КД не всегда накладывают на один зуб; лучше накладывать его по крайней мёрё на два зуба: на один, подлежащiй пломбировкё, и на другой, сосёднiй с ним, чём открывается большее поле для операцiи.
Важно также помёстить отверстiя в КД как раз там, гдё__они должны находиться, чтобы коффердам выстилал всю полость рта, а не лежал бы на зубё с одной стороны с излишком, а с другой стороны — оставлял один угол рта открытым. Чтобы избёгнуть этого, раньше примёряют КД и ногтем обозначают мёста для отверстiй, которыя и располагаются соотвётственно каждому отдёльному случаю.
Кламмер выбирают соотвётственно зубу, чтобы он плотно обхватывал шейку послёдняго и не двигался бы от прикосновенiя пальцем или инструментом. Чтобы провёрить пригодность кламмера, его предварительно одёвают на зуб без КД.
Кламмеры представляют собою скобки из пружинной стали и состоят из двух вётвей для шейки зуба и дуги, соединяющей обё вётки (рис. 2). Внутренняя поверхность вётвей должна имёть форму и изгиб шейки того зуба, для котораго предназначается кламмер.
Кламмеры имёют цёлью фиксировать КД у шейки зуба и мёшать щекё и языку сдвигать послёднiй во время работы.
На рёзцах и клыках кламмеры свободно замёняются шелковой ниткой, которой КД завязывается у шейки зуба. Задерживающим пунктом лигатуры служит язычный бугорок этих зубов, за который и надо завести нитку, завязав ее потом хирургическим узлом. В тёх же случаях, гдё карiес расположен на губной поверхности глубоко под десной, лигатура не примёнима, и здёсь надо пользоваться спецiальным кламмером, которым легко удается отодвинуть десневой край и удержать КД, вполнё открыв стёнку карiеса.
В отверстiе КД продвигают обё вётки кламмера, для чего отверстiе это увеличивается растягиванiем КД между указательным и большим пальцем лёвой руки.
Когда кламмер уже продвинут, его одёвают отверстiями вётвей на кламмерные шипцы (рис. 3), собирают КД в складки вокруг щипцов и насаживают кламмер на шейку зуба, стараясь не задёть десневого края. Дуга кламмера всегда должна находиться на дистальной по‑верхности, а вётви должны быть обращены к мезiальной поверхности.
Когда кламмер уже сидит на мёстё, легкими движенiями пальцев натягивают КД до полнаго обнаженiя его вётвей так, чтобы весь кламмер находился над отверстiем КД и не давал бы послёднему соскакивать с зуба».
 |
Рис. 2 |
В качестве доказательства того, что в Российской империи тонкостями технологии наложения КД владел не один Е. М. Гофунг в Харькове, приведем аналогичные рекомендации из одесского журнала:
«Если нужно подвести под КД нёсколько коренных зубов, то поступают так. Начинают с зуба, отстоящаго всего дальше кзади. Накладывают на него скобку (кламмер. — Н. А.) при помощи скобочных щипцов. Приблизительно в серединё взятаго лоскута КД пробивают особыми щипцами нёсколько отверстiй близко одно от другого. Растягивают указательными пальцами КД, расширяют отверстiе и продёвают под скобку, или же КД со скобкой накладывается одновременно.
Если же начинать с ближайшаго зуба, то метод накладыванiя нёсколько измёняется. Сперва накладывают КД, а затём скобку. Напримёр, если желательно подвести под КД оба премоляра и моляр, то сперва продёвают над первым премоляром, затём над вторым премоляром и, наконец, накладывают скобку на этот послёднiй» (Практическое Зубоврачеванiе, 1916, № 13–14).
 |
Рис. 3 |
«Свободные края КД с обёих сторон у углов рта ущемляются спецiальным коффердамгальтером — резиновой лентой с застежками, благодаря чему КД удерживается во время работы в одном и том же положенiи и не заворачивается своими краями в полость рта. На находящiйся на подбородкё край КД подвёшивают гирьки, которыя оттягивают его книзу и не дают ему заворачиваться вверх.
При накладыванiи КД на переднiе зубы обёих челюстей вмёсто кламмеров в большинствё случаев употребляется шелковая лигатура, которой КД удерживается на зубё. Шелковая нитка глубоко подводится инструментом к деснё, особенно на язычной и небной поверхности, под зубной бугорок, и лишь послё этого завязывается на губной поверхности хирургическим узлом (рис. 4).
Если пацiенту долго приходится сидёть под КД, то из-под послёдняго начинает вытекать слюна по подбородку. Ввиду этого больной покрывается салфеткой; кромё того, пользуются еще слюнным насосом, которым больной сам легко управляет.
Переносить КД из одного рта в другой нельзя, так как на нем находят себё мёсто микроорганизмы полости рта.
Вмёсто КД можно также примёнять спецiальныя резиновыя чашечки Денхема, в центрё которых дёлают пробойником отверстiе и посредством кламмера насаживают их на пломбируемый зуб. В тёх случаях, гдё необходимо поддержать сухость в полости карiеса ненадолго, этот способ довольно удовлетворителен и замёняет собой КД».
 |
Рис. 4 |
« 10. Бывает нечто, о чем говорят: «Смотри, вот это новое», но это было уже в веках, бывших прежде нас.
11. Нет памяти о прежнем; да и о том, что будет, не останется памяти у тех, которые будут после».
А надо, чтобы память была — в этом скромная задача нашего труда. Тогда, смотришь, станет проще и с психологическим порогом.
* окончание; начало см. в №№ 10, 12, 2007
ЛИТЕРАТУРА
1. Радлинский С.В. Раббердам: нестандартные ситуации // ДентАрт. — 2002. — №3. — С. 37–40.
2. Кибенко И. Раббердам — система полной изоляции рабочего поля. Компоненты системы // Там же. — 2005. — №4. — С. 30–40.
3. Шеина Н.М., Григорьева Е.В. Как быстро и правильно наложить коффердам // Клиническая стоматология. — 2002. — №3. — С. 10–12.
4. Клементьева И., Уряшева Н. Коффердам — еще одна ступень к совершенству // ДентАрт. — 1998.— №1. — С. 41–46.
5. Jeiger S. ФИТ в коффердам-технике. — 1997. — 28 с. // www.hagerwerken. ru/kofferdam/instuk.htm.
6. Winkler R. Надежность есть надежность: коффердам // stomatolog.md/ article.php?aid=142.
7. Раббердам: более 100 лет на службе у стоматологов // Стоматология сегодня. — 2001. — №7–8(10). www.dentoday.ru/ru/content/ archive/2001/7–8/33/?dentodayru=c2339 06a3c29c1f27c54ae17953445f6/
8. Ганслер В. Начала эндодонтии не только для начинающих // Стоматолог Инфо. — 2007. — №10. — С. 52–57.
9. Гофунг Е.М. Практическое зубоврачеванiе. Руководство для зубных врачей и учащихся зубоврачебных школ. Изданiе 2-е, исправленное и значительно дополненное. — Петроград-Кiев: Сотрудник, 1915. — 341 с.