Неприятный запах изо рта

С. И. Сивовол, г. Харьков.

Неприятный запах изо рта (НЗР) является серьезной медико-стоматологической и социальной проблемой. Ее актуальность обусловлена многими факторами, основными из которых являются следующие:

  1. Распространенность. По данным Gerlach R. W. et al. (1998), по меньшей мере 50% населения страдают хроническим НЗР.
  2. Обращаемость. По данным калифорнийского исследователя Nachnani S.(2004), примерно 40–50% стоматологов сообщают, что еженедельно к ним обращаются 6–7 пациентов с жалобами на НЗР.
  3. Отсутствие в общемедицинской и стоматологической практике стандартов диагностики и лечения НЗР.
  4. НЗР вызывает дискомфорт и социальные неудобства, часто приводящие к эмоциональному стрессу.

В данной статье представлена попытка осветить проблему НЗР и описаны способы его диагностики и лечения.

НЗР может вызываться многими местными и системными факторами. Hoffmann-Axthelm «Lexikon der Zahnmedizin»(1995) разделяет, а точнее, не путает, неприятный (зловонный) запах выдыхаемого через рот воздуха (галитоз) с собственно неприятным (зловонным) запахом изо рта (foetor ex ore), обусловленным стоматологическими проблемами, патологией миндалин, носа и его придаточных пазух.

Галитоз может быть транзиторным и хроническим или патологическим. Если его причиной является какой-либо обычный физиологический процесс, то состояние является транзиторным. Транзиторный, или непатологический НЗР, может являться результатом голода, гипосаливации во время сна, быть обусловленным пищевыми продуктами (например, лук, чеснок и др.), лекарственными препаратами, курением.

Внеротовые причины НЗР включают в себя диабетический кетоацидоз, уремию, заболевания бронхо-легочной системы, желудочно-кишечного тракта, нерегулярное опорожнение кишечника, печеночную и почечную недостаточность. Прямая взаимосвязь между заболеваниями желудочно-кишечного тракта и НЗР не установлена. Однако пациенты, страдающие гастритом или язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, нередко жалуются на НЗР.

Специфический запах изо рта отдельными авторами отмечен у больных с митральными пороками, миокардитами при явлениях декомпенсации сердечной деятельности. Яновский Ф. Т., кстати, соредактор первого издания Большой медицинской энциклопедии и первый украинский клиницист, избранный академиком АН УССР, описал «odor mali ominis» (запах дурного предвестника), наблюдаемый в последние периоды жизни у очень тяжелых больных.

К внутриротовым причинам НЗР относятся кариес и его осложнения, ксеростомия, ортопедические и ортодонтические конструкции, создающие «анаэробные ниши» для бактерий, гингивит, пародонтит. Как показывают исследования, концентрация летучих серосодержащих соединений (ЛСС) — основной причины НЗС — в выдыхаемом воздухе у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в восемь раз выше, чем у лиц контрольной группы.

Может вносить «вклад» в формирование НЗР инфекция, содержащаяся в криптах миндалин, патология полости носа, сопровождающаяся стеканием содержимого носа на задние отделы спинки языка.

Но, хотя у многих пациентов с жалобой на НЗР имеются воспалительные заболевания пародонта, не они выступают в роли основной причины НЗР. Главным источником НЗР у висцерально здоровых людей является налет на спинке языка, анаэробные бактерии которого вырабатывают ЛСС. Эти грамотрицательные бактерии (ГОБ) гидролизуют белки, в результате чего образуются серосодержащие аминокислоты, которые являются предшественниками ЛСС. Эти газообразные вещества представлены главным образом сульфидом водорода, диметилсульфидом, метилмеркаптаном и диоксидом серы. Особую роль в возникновении НЗР, вероятно, играет серосодержащая аминокислота цистеин. Как показывают исследования, у лиц, не имеющих НЗР, полоскание цистеином вызывает появление в полости рта высоких концентраций ЛСС, что может свидетельствовать о том, что цистеин является основным субстратом для образования ЛСС.

Схема возникновения foetor ex ore представлена на рис. 1:

 

Рис. 1.

 

Из более чем 300 видов бактерий, обитающих в полости рта, еще предстоит выделить те бактерии, которые вызывают НЗР. Считается, что распад белка происходит в анаэробных условиях с участием таких микроорганизмов, как «пародонто-патогенные» бактерии Fusobacterium nucleatum Porphyromonas gingivalis, выделяющие индол, обладающий определенным запахом, вейлонеллы, бактероиды, пептострептококки. Исследования показали, что в основном образование НЗР является результатом метаболизма ГОБ и что грамположительные бактерии вносят лишь небольшой вклад в появление НЗР.

Лучшим способом объективной оценки НЗР по-прежнему является человеческое обоняние. Поэтому за четыре часа до прихода к врачу пациентам рекомендуют не использовать никаких средств для ухода за полостью рта, не принимать пищу и не пользоваться дезодорантами и парфюмерией. Их также просят привести с собой близкого человека, который может у них оценить НЗР.

Проводя расспрос пациента, выясняют историю появления НЗР, анализируют пищевой рацион, лекарственный анамнез, вредные привычки и т. д. В некоторых случаях запрашивают консультацию интерниста, ЛОР-врача, психиатра.

Осматривая полость рта, оценивают состояние зубов, пародонта, ортопедических конструкций языка, слизистой оболочки полости рта (увлажнение, морфологические дефекты), слюнных желез.

Для подтверждения наличия НЗР пациента просят закрыть рот на 2 минуты и в течение этого времени не глотать. Затем пациент делает спокойный выдох на расстоянии 10 см от носа другого человека, который и проводит органолиптическую оценку запаха. При этом можно пользоваться шкалой с оценкой от 0 до 5 баллов: 0 — запаха нет, 1 — едва различимый запах, 2 — легкий, но четко различимый запах, 3 — умеренно выраженный запах, 4 — сильный раздражающий запах, 5 — резко выраженное зловоние (Rosenberg M.et al., 1991).

Для подтверждения НЗР может помочь проба со шпателем (син. проба с ложкой): шпателем соскабливают налет с задней части спинки языка и через 5 секунд оценивают его запах. Иногда может потребоваться микробиологическое исследование лингвального налета.

Лечение НЗР, обусловленного стоматологическими причинами, предполагает:

В качестве химических методов борьбы с НЗР используются различные лекарственные средства для полоскания полости рта. К наиболее эффективным из них относятся следующие:

  1. Цетилпиридина хлорид. Для полоскания полости рта можно рекомендовать смесь, состоящую из равных частей цетилпиридина хлорида и оливкового масла.
  2. Триклозан.
  3. Эссенциальные масла.
  4. Перекись водорода. Эффективным является полоскание, состоящее из 20 мл 3% раствора перекиси водорода и 200 мл настоя мяты перечной (20,0–180,0).
  5. Бикарбонат натрия.
  6. Диоксид хлора. Препарат является сильным окислителем, обладающим высоким окислительно-восстановительным потенциалом в отношении ЛСС.
  7. Соли цинка. Клинические испытания показали, что полоскания, содержащие соли цинка, уменьшают содержание ЛСС в полости рта более чем на три часа.

Некоторые авторы рекомендуют для полоскания полости рта жидкости, содержащие хлорофилл в сочетании с экстрактами водорослей спирулина и алча, обладающие антимикробными свойствами.

Но следует помнить, что любое средство для полоскания полости рта должно обеспечивать баланс между уничтожением микроорганизмов, вызывающих появление НЗР, и поддерживанием нормальной микрофлоры, а также предотвращением избыточного роста оппортунистических патогенов.