ИМПРЕГНАЦИЯ: бессребреники и сребролюбцы

Продолжение; начало см. в № 1–2, 2005

Н. П. Аржанов, г. Харьков

В биографиях Л. А. Говсеева и Г. А. Маслова — двух ровесников, питомцев медицинского факультета Харьковского университета, специализировавшихся по хирургии у одного и того же профессора, но ставших стоматологами — много общего. В то же время, сравнивая их жизнеописания, замечаешь, что Лазарь Акимович, вопреки всем препонам и процентным нормам, на целых 4 года раньше Григория Алексеевича по тайным каналам «просочился» в вуз, но докторскую диссертацию он, в отличие от Маслова, по-видимому, так и не удосужился защитить. К профессорству Говсеев не готовился, зато плодотворно поработал хирургом не только в Закавказье, но и на родине, прежде чем собрал достаточно средств, чтобы сменить профессию. С рубежа веков карьера питомцев В. Ф. Грубе развивалась почти синхронно, но первопрестольная, в которую сумел «импрегнироваться» Говсеев, была, конечно, намного более доходным местом, чем Харьков [1]:

«Лазарь Акимович Говсеев (рис. 1) родился в 1862 г. Среднее образование Л. А. получил в Екатеринославской классической гимназии. Он был исключен из 8-го класса этой гимназии по политическим мотивам, но в том же году получил аттестат зрелости в Харьковской гимназии экстерном.

Рис. 1. Говсеев Лазарь Акимович

Говсеев окончил медицинский факультет Харьковского университета в 1885 г. С 1885 по 1888 гг. он состоял ординатором хирургической клиники Харьковского университета при директоре проф. Грубе. Несомненно, Л. А. обладал выдающимися способностями и уже в первые годы своей хирургической деятельности в клинике он дал ряд научных работ («Эксартикуляция бедра», «Вылущение селезенки», доклад «О жировой эмболии» на Пироговском съезде).

С 1888 г. по 1890 г. Л. А. заведовал хирургическим отделением больницы д-ра Топурия в Кутаиси. Затем до 1899 г. он практиковал в Екатеринославе по хирургическим болезням.

В 1899 г. Говсеев специализировался в Берлинском зубоврачебном институте по одонтологии у проф. Миллера, Боша, Варнекроза. С 1899 г. он поселился в Москве и стал заниматься практикой по зубным болезням; в течение 15 лет состоял врачом-одонтологом при Иверской общине.В течение 14 лет Л. А. состоял преподавателем в 1-й Московской зубоврачебной школе И. М. Ковар ского и 2 года — во 2-й школе Грефе. В течение этого времени он ежегодно ездил за границу, где брал различные приватные курсы (у Кербица, Симона, Халя и др.).

Для научной одонтологии в царской России не было места. В зубоврачебных школах не было науки, там в лучшем случае велось лишь преподавание. Преподавательской деятельности Л. А. отдал свои лучшие годы и лучшие силы. Но где мог одонтолог в то время заниматься научной работой по специальности? Таких мест не было. Вот почему в русской одонтологической литературе так мало научных работ. Положение врача, занимавшегося в то время зубоврачеванием, было крайне тяжело, оно было по-своему трагично. Врачу-одонтологу того времени угрожала опасность общемедицинской деквалификации по мере углубления в практическое зубоврачевание, ибо последнее было изолировано от общей медицины».

Последний абзац — оправдание того факта, что в списке трудов Говсеева только 10 оригинальных работ, из которых лишь половина по стоматологии, в том числе учебник для студентов медфаков «Краткий курс одонтологии» (М.— Л.: Госиздат, 1926.— 358 с.). Зато Лазарь Акимович, как и Маслов, читал много иностранной литературы, и не просто читал: в том списке аж 12 переводных с немецкого и с французского книг, в основном многотомных — тысячи страниц по сифилидологии, физиотерапии, внутренним болезням, расстройству половых функций у мужчин, к стоматологии касательства не имеющих. Говсеев хорошо зарабатывал переводами, набил руку и выработал своеобразный стиль, отличающий и статью о «серебрении зубов» (термин, введенный Л. А., дабы уйти от труднопроизносимого имени американца Howe) [2]:

«Создалась такая неблагоприятная конъюнктура, при которой мы должны были бы потерять всякую надежду добиться прочного исцеления зуба с инфицированными корневыми каналами. На выручку является, однако, биологический фактор в виде мощной жизненной энергии периапикальной ткани, которая берет на себя защиту окружающих частей от агрессивных действий наступающего врага. Устанавливается, таким образом, временное перемирие, в течение которого зуб продолжает функционировать, не причиняя организму никакого вреда.

Но притаившийся враг не дремлет. В тончайших разветвлениях каналов, в углублениях и бухтах на их стенках, в дентинных канальцах и, наконец, в апикальной сети наряду с микробными колониями, избежавшими гибели, имеются залежи органических веществ, благодаря которым армия микробов размножается и крепнет в своей вирулентности. И если под влиянием каких-либо привходящих причин ослабнет жизненная энергия периапикальной ткани, то чашка весов во вновь возникающей борьбе склоняется в сторону наступающего врага, и «излеченный» зуб дает картину периодонтита со всеми его последствиями. Каждый из нас наблюдал такие взрывы воспалительных явлений со стороны пломбированных гангренозных зубов, мирно стоявших в зубном ряду в течение нескольких или даже многих лет. Такие «излеченные» зубы представляют собой, в сущности говоря, скрытые инфекционные гнезда, таящие в себе угрозу в будущем».

В этой работе, объявленной учениками Говсеева (см. № 1–2, 2005) культовой, он сообщает результаты применения им американского метода лечения корней в нескольких немецких интерпретациях. Как и Маслов, Лазарь Акимович цитирует только немецкие работы по «серебрению», а не оригинальные статьи Howe. Зато он добавил к творческому наследию предшественников вот такую революционную мысль [2]:

«Метод Howe я бы назвал для краткости серебрением корневых каналов или корня. При изучении этого вопроса я вспомнил, что в индустрии применяется сходный метод серебрения — например, при серебрении зеркал. Я обратился к специалистам и узнал, что в этом производстве применяются аналогичные методы, причем наилучшим методом считается способ, совершенно тождественный с модификацией Шаера, т. е. применение редукции аммиачного раствора Ag раствором глюкозы. Именно при таком способе происходит более равномерное и тонкое распределение металлического серебра. Вместе с тем оказалось, что приготовление аммиачного раствора Ag по модификации Шаера сопряжено с большей опасностью взрыва, чем при основном методе Howe и других его модификациях. Вот что об этом пишет Менделеев:

«Если раствор серебряной соли осадить посредством едкого натра и капля по капле прибавлять раствор едкого аммиака до полного растворения, то жидкость по испарении выделяет фиолетовую массу кристаллической окиси Ag. Оставляя влажную окись серебра с крепким раствором едкого аммиака, получают черную массу, легко разлагающуюся, особенно при трении, с сильным взрывом. Образующееся черное серебро, полученное Бертолле, носит название «гремучего серебра». То же самое гремучее серебро получается, если к раствору азотно-серебряной соли в аммиаке прибавить едкого кали (как раз то, что рекомендует Шаер). Опасные взрывы, производимые этим соединением, заставляют быть очень осторожным, когда соли Ag приходят в прикосновение с аммиаком и щелочью».

Таким образом, при модификации Шаера надо быть осторожным и следовать тому совету, который дают Howe и технологи: не доводить растворение осадка окиси Ag до конца, а всегда оставлять небольшую часть его нерастворенной».

Не столь эрудированные в химии советские авторы знали, однако, другое — что серебро имеет в стоматологии достаточно богатую историю, и отмечали [3], что «импрегнация зубной ткани солями Ag, главным образом азотнокислым, не является новостью в зубоврачевании». Вот, к примеру, реферат одной из ранних работ на эту тему:

«Серебро и его соли в зубоврачеванiи. По изслъдованiям Crede и его ассистента Beyer’a, Ag дъйствует антисептически лишь тогда, когда имъются условiя для образованiя серебряной соли (молочнокислаго серебра). Argentum lacticum или актол есть бълый порошок, почти безвкусный, требующiй сохраненiя в темной стклянкъ, растворимый в водъ и бълковых жидкостях (1 на 15). Даже чувствительныя ткани он мало раздражает и останавливает развитiе грибков даже в растворъ 1 на 80000, между тъм как сулема дълает это только при 1 на 20000. По причинъ слишком легкой растворимости актола нельзя отрицать опасности токсическаго дъйствiя его, поэтому слъдует предпочесть ему лимоннокислое серебро, итрол, который, обладая всъми прочими свойствами актола, растворяется только 1 на 3800.

Ввиду полученных Креде благопрiятных клинических результатов, Гилле испробовал объ соли в 100 случаях при лъченiи зубов с свъже девитализированною и гангренозною пульпою. По вскрытiи пульповой камеры он неоднократно промывает полость и каналы раствором актола (1 на 20000), затъм высушивает их ватою и нагрътым воздухом и вдувает порошок итрола. В случаъ надобности смачивает зонд актолом, погружает его в порошок итрола и вводит в каналы. При гангренъ достаточно однократнаго примъненiя серебра на шарикъ ваты для того, чтобы исчез запах, а послъ двух слъдующих закладок можно класть перманентную пломбу. Гилле примъняет эти препараты также и при эмпiемъ в формъ марлевых тампонов, при кровотеченiях послъ экстракцiй, для полосканiй при стоматитъ.

Пааль указывает на то, что итрол вмъстъ с дентином Флетчера дает хорошую корневую пломбу, не измъняющую цвъта зубов, и что серебро в формъ штифтов или фольги пригодно для пломбированiя корней. Ag полезно при воспаленном губчатом состоянiи десны, обусловленном каучуковою пластинкою; для этого покрывают небную сторону пластинки серебряною фольгою, и слизистая оболочка чрез короткое время становится нормальною» (Зубоврачебный Въстник, 1898, № 4).

Занимался серебром и знаменитый немецкий стоматолог В. Д. Миллер, также давший обзор результатов своих предшественников [4]:

«Примъненiе химических агентов, и главным образом азотнокислаго серебра, для леченiя карiеза зубов в таком видъ, как оно было предложено Stebbius’ом в International Dental Journal за октябрь мъсяц 1891 г., без сомнънiя, извъстно всякому практикующему зубному врачу. Стеббиус ограничил примъненiе этого препарата только тъми случаями, когда карiозный процесс уже начался, между тъм как Франк (Oestr.-Ung. Vierteil fur Zahnheilkunde, 1897) превозносит это средство не только как терапевтическое, но и как профилактическое.

Франк был горячим сторонником азотнокислаго серебра; этого взгляда придерживался и M. Bryan (Dental Review, 1904). Его доклад на конгрессъ в Мадридъ в апрълъ 1903 г. навел меня на мысль произвести опыты, с результатами коих я намърен в настоящее время подробно вас познакомить.

Они подтвердили общее распространенное мнънiе, что азотнокислое серебро, введенное в карiозную полость, дъйствительно обладает свойством останавливать развитiе карiознаго процесса. Самым естественным объясненiем этого явленiя может, на мой взгляд, служить то обстоятельство, что содержащееся в препаратъ металлическое серебро, осаждаясь в поверхностных слоях дентина, образует там нъчто вродъ барьера».

Правда, вывод классик стоматологии (его «Руководство по терапевтической стоматологии» недавно переиздано в России в серии «Библиотека медицинской классики») сделал по результатам своих опытов довольно неопределенный.

Важно подчеркнуть, что изначально применялся не только химический метод осаждения (редукции) Ag, но и электрический [3]:

«Два слова о способе применения Ag для импрегнации каналов. Его употребляют двояким образом: или разлагая в канале раствор азотнокислого серебра электролитически, или с помощью химических реакций. Первый способ требует специальной аппаратуры и потому он доступен не многим; второй же сравнительно прост».

Электрический метод — по сути депофорез, выдаваемый сегодня за новинку. Между тем еще до работ Howe он уже развился в целую науку [5]:

«Даннинг в Dental Cosmos, № 6 за 1916 г. предлагает лечение гангренозных зубов ионами. Он приводит мнение Sturidge’a, который в своей книге «Зубная электротерапия» с восторгом отзывается о лечении гангренозных зубов антисептическими ионами:

«Электролитическое действие на некоторые соли, обладающие антисептическими свойствами, открыло для зубоврачебной профессии целое поле применения неоценимого значения. Немедленным последствием пропускания антисептических ионов (Zn, Cu, Ag) в электролит, каковым является область периодонтальной ткани или септический пульповый канал, является полное уничтожение микроорганизмов. Sturidge экспериментально доказал, что воспаленная периодонтальная ткань, проводящая гной от канала зуба с гангренозно воспалившейся пульпой, делается вполне здоровой при лечении антисептическими ионами. Кроме того, отмечено совершенное исчезновение конституциональных симптомов, которые часто сопровождают обострение зубного процесса, каковы общее недомогание, анемия, головная боль и проч.».

Даннинг предлагает употребление ионов Zn, Ag, Cu, благодаря которым происходит полная стерилизация стенок канала и близлежащих дентинных канальцев, и если операция проведена lege artis, то ни в коем случае, по мнению Даннинга, не может наступить реинфекция канала. Но при наших недостатках в самом примитивном инструментарии нам и мечтать не приходится о приобретении сложных аппаратов для электротерапии».

Написано 80 лет назад, а как современно! Сегодня метод сомнительной новизны, заимствованный из Германии, усиленно рекламируют, но сопротивление ему не ослабевает [6]:

«Мнения о методе депофореза гидроокиси меди-кальция среди врачей достаточно противоречивы. Для многих специалистов метод является синонимом шарлатанства, шаманства и аналогией резорцин-формалинового метода лечения. С их точки зрения, абсолютно недопустимы отклонения от классических методов эндодонтического лечения, несмотря на трудности санации и обтурации всей сложной системы корневых каналов. С другой стороны, официальные издания продолжают рекламировать этот метод лечения как прогрессивный, и чуть ли не единственный на сегодняшний день, способный решить проблему корневой инфекции и обтурации всей системы микро- и макроканалов».

Любая коммерческая реклама, — в какой-то степени обман потребителя. Вопрос лишь в том, в какой именно, — в большей или в меньшей?

Степень правдивости рекламы депофореза показывает российская практика [6]:

«Описанные выше неудачи применения, часть из которых трудно однозначно объяснить, заставили относиться к этому методу более сдержано и применять его более селективно. Не следует давать гарантий на лечение зуба с помощью депофореза. Пациент должен быть письменно информирован о том, что результаты лечения могут быть оценены минимум через 6 месяцев. Прогнозируемый успех перелечивания зубов, подвергшихся ранее резорцин-формалиновому методу лечения, не так высок, как заявляет производитель, и вряд ли может быть выше 60–70%».

Л. А. Говсеев тоже проявил недюжинную коммерческую хватку и талант рекламиста (в отличие от коллеги Г. А. Маслова, он явно не тратил время на любительский ремонт часов). В официальной биографии указано, что «во время войны Л. А. 4 года был ординатором хирургического эвакуационного госпиталя в Москве» [1]. Другой источник, однако, добавляет важные детали к портрету Лазаря Акимовича:

«Во время первой мировой войны И. М. Коварский, совместно с Л. А. Говсеевым и Розенблюмом, открыл Первую Московскую лабораторию по изготовлению зубоврачебных препаратов «КОГОРО», которая обеспечивала снабжение зубоврачебных кабинетов препаратами отечественного производства, т. к. до того времени большинство зубоврачебного оборудования и зубоврачебные инструменты импортировались из-за границы, в основном из Германии» (www.edentworld.ru/cgi-bin/info/lib).

И это-таки правда — на рис. 2 мы видим пример рекламы продукции фирмы, название, которое образовано из сочетания первых двух букв фамилий компаньонов.

Рис. 2. Реклама фирмы КОГОРО

Вернемся, однако, к загадочному Howe. Характерно, что российские стоматологи читали оригинальные статьи американца по импрегнации еще до гражданской войны, прервавшей на несколько лет поступление зарубежной периодики, но обратили внимание на метод лишь после появления публикаций о нем в немецких журналах — в соответствии с бытующим у нас издавна и до сих пор некритическим доверием («немец-то уж не соврет, немец обезьяну выдумал») [3]:

«Последние полученные нами перед Октябрьской революцией книжки «Dental Cosmos» часто и подробно останавливались на импрегнации корневых каналов Ag, и вновь получаемые нами номера этого журнала за 1922 и 1923 гг. продолжают указывать на благоприятные результаты серебрения корневых каналов. Метод этот получил в последнее время широкое, мы бы сказали, универсальное распространение в Америке и считается там стандартизованным».

Но ссылок так и не дали. В единственной, с трудом найденной нами биографии Перси Роджерса Хау (Percy Rogers Howe), младшего сверстника Маслова и Говсеева, упомянуты всего две его статьи о методе импрегнации серебром (www.forsyth.org):

«A method of sterilizing, and at the same time impregnating with a metal, affected dentinal tissue // Dental Cosmos.— 1917.— Vol. 59, № 9 (September).

The treatment of root canals by silver reduction method // XVD.— 1918.— Vol. 4, № 5 (October)».

Аббревиатуру XVD нам так и не удалось расшифровать. Но ясно, что «серебрение зубов» было лишь эпизодом в долгой научной и преподавательской карьере американца:

«Перси Роджерс Хау — американский стоматолог, профессор, клиницист-исследователь и автор более чем 140 статей — родился 30 сентября 1864 г. в Северном Провиденсе (штат Род-Айленд), в семье Элизабет Роджерс и Джеймса Альберта Хау, пастора местной баптистской церкви.

Он женился на Розе Хау; у них родился сын Джеймс. Роза Хау умерла в 1942 г., после чего Перси женился повторно на Рут Лоринг Уайт, возглавлявшей департамент питания в Центре Форсайтов (см. ниже).

Хау окончил Bates Colledge (в 1887 г. получил степень бакалавра искусств), затем учился стоматологии в Филадельфии, где в 1890 г. стал Doctor of Dental Surgery. Занимался частной практикой в штатах Мэн и Массачусетс. В 1915 г. Хау возглавил исследовательскую лабораторию Форсайтовской детской стоматологической больницы, а с 1927 г. был директором этой больницы. Одновременно (с 1925 г. по 1940 г.) он преподавал в Гарвардской Dental School.

Исследования Хау затрагивают проблему лечения кариеса, оригинальную терапию инфицированного дентина и септических корней редукцией серебра, изучение микроорганизмов полости рта человека, влияние питания на возникновение стоматологической патологии. Он показал, что одонтобласты — наиболее чувствительны к дефициту витамина С клетки.

Хау читал лекции в США, в Канаде и в Европе; он был награжден многими почетными медалями и премиями (например, Обществом им. Фошара в Париже, 1931). Несколько лет Хау состоял президентом American Dental Association. Он умер в Бостоне 28 февраля 1950 г., до конца жизни продолжая помогать пациентам и проводить научные исследования» (www.forsyth.org).

Форсайтовская детская стоматологическая больница, первое в мире филантропическое заведение такого рода, занималась не только лечением, но также исследованиями, образовательными программами для стоматологов и вообще «стимулировала атмосферу для обмена идеями». Она была основана в 1910 г. семейством Форсайтов — сестрой и четырьмя братьями, один из которых имел в Бостоне завод резиновых изделий и оставил в наследство изрядную сумму. Кроме больницы, в составе Центра Форсайтов была основана также School for Dental Hygienists (1916).

Итак, без малого четыре десятилетия Хау работал в благотворительном учреждении, лечил детей, не слишком дорожил профессорской должностью и, скорее всего, был подлинным бессребреником. Вопреки подаренной им стоматологии красивой идее, на его собственной душе серебро так и не образовало блестящую, но непроницаемую для совести и отзывчивости пленку корысти.

Говсееву, как и Маслову, только большевистская революция дала возможность подняться до профессорства — теперь для этого было достаточно лояльности режиму. Лазарь Акимович ухватился за эту возможность обеими руками [1]:

«Когда Октябрьская революция открыла перед русской одонтологией широкое поле научной деятельности, когда возникли научные учреждения, Л. А. одним из первых принял участие в строительстве научной одонтологии.

В 1919 г. Говсеев на курсах совершенствования при Наркомздраве провел теоретический курс лекций по ортодонтии. 2 года он состоял научным консультантом при зубоврачебной секции Мосздравотдела, 1 год состоял одним из руководителей поликлиники на Сивцевом Вражке, 1 год работал в клинике проф. Поспелова.

С 1922 г. Л. А. Говсеев — директор одонтологической клиники Высшей медицинской школы. С 1924 г. — директор одонтологической клиники 1-го МГУ (Московского государственного университета). В этот период Л. А. сумел себя выявить как ученый-одонтолог, рамки его деятельности были расширены, и к научно-просветительской деятельности прибавилась свободная работа ученого, руководителя учреждения».

Говсееву не сразу удалось возглавить кафедру — пришлось ждать, пока ее освободит Г. И. Вильга (см. № 4, 2004). История умалчивает, куда делся Гилярий Иванович, и своей ли смертью он умер:

«В марте 1920 г. в соответствии с постановлением Народного комиссариата здравоохранения и Народного комиссариата просвещения на медицинских факультетах государственных университетов были организованы кафедры стоматологии. Эта мера явилась важной вехой в развитии специальности. В соответствии с этим постановлением в апреле 1920 г. курс стоматологии медицинского факультета МГУ в Москве реорганизован в кафедру стоматологии, которой заведовал проф. Г. И. Вильга. С 1924 по 1926 г. ею заведовал проф. Л. А. Говсеев. На кафедре в то время работали будущие видные деятели стоматологии: В. А. Дубровин, И. Г. Лукомский, И. А. Бегельман, А. Е. Верлоцкий» (www.edentworld.ru/cgi-bin/info/lib).

Лукомский и стал главным продолжателем метода «серебрения зубов». Ведь Лазарю Акимовичу недолго посчастливилось пожинать плоды своей университетской «импрегнации» — статья о методе Хау оказалась его лебединой песней. Пережив Маслова менее чем на 2 года, московский профессор так же внезапно скончался в ночь на 11 апреля 1926 г., вроде бы уже оправившись от гриппозной пневмонии.

В заключение этой части — небольшая деталь биографии Говсеева, имевшая, однако, значимые последствия для судьбы «серебрения» в СССР. Бывший компаньон по КОГОРО почему-то не пригласил Лазаря Акимовича на работу в новый престижный стоматологический институт:

«Весной 1922 г. в школе И. М. Коварского был учрежден Государственный институт зубоврачевания (ГИЗ), в организации которого Илья Матвеевич Коварский принял активное участие. Вместе с ним в институте работали бывшие его ученики (А. И. Евдокимов и др.)» (www.edentworld.ru/cgi-bin/info/lib).

Забавно, что в тогдашних списках литературы слово ГИЗ нередко ставили как фамилию вместо настоящего автора статьи — видимо, кто-то считал, что это потомок известного с Варфоломеевской ночи герцога-гугенота. Но совсем не шуточным было соперничество И. Г. Лукомского и А. И. Евдокимова, на десятилетия определившее многие процессы в советской стоматологии.

Предметом этого соперничества, походившего на потомственную вендетту, стал, в частности, и метод Хау. Но об этом — в свое время.

Литература

Лукомский И. Г. Научно-врачебная деятельность профессора Л. А. Говсеева // Журнал одонтологии и стоматологии.— 1926.— № 1.— С. 95–98.
Говсеев Л. А. Новый метод лечения гангрены пульпы // Там же.— 1924.— № 4.— С. 5–17.
Минкер М. А. Современные принципы стерилизации, импрегнации и пломбирования корневых каналов // Одонтология.— 1924.— № 2.— С. 40–45.
Миллер В. Азотнокислое серебро как предохраняющее средство при болезнях зубов // Зубоврачебный Встник.— 1906.— № 1.— С. 17–25.
Фрадис Д. П. Новые методы лечения гангренозных зубов и корней // Журнал одонтологии и стоматологии.— 1925.— № 5.— С. 15–25
Жданов Е. В., Пастухова Н. П., Глухова В. М. и др. Депофорез гидроокиси меди-кальция — 18 месяцев клинического применения // www.100mat.ru/profession/ze50_2.

(Продолжение следует)