Н. П. Аржанов, г. Харьков
Если кто помнит, «формалиновая» ретросерия «Стоматолога», стартовавшая в № 3, 2003, была инициирована нынешней атакой на резорцин-формалиновый (РФ) метод Альбрехта, несколько десятилетий применявшийся в СССР и странах СНГ. «Погрузившись» к истокам — в эпоху А. Витцеля — мы последовательно изложили историю применения формалина и его комбинаций в лечении корневых каналов (№№ 5, 7, 9, 11, 2003; № 1, 2004) до того момента, пока не наступило время резорцина. И вот незадолго до начала Первой мировой войны его час пробил: на сцене появился д-р Альбрехт — личность, как выясняется, загадочная.
Уже при подготовке первой части ретросерии ее автору бросилось в глаза, что в разгромной статье [1] нет ссылок на публикации Альбрехта, положенных в работах, претендующих на научность, а сам д-р лишен даже инициалов:
«РФ метод был предложен Альбрехтом в 1912 г. для обезвреживания и пломбирования инфицированных зубов. После удаления коронковой пульпы и материалов распада из каналов, пульпоэкстрактором на устье каналов наносили каплю формалина, насыщенного резорцином (производное фенола). При этом повторно производилась «эвакуация» материалов распада из каналов и проталкивание РФ смеси в канал.
Автор метода полагал, что РФ обладает выраженным антисептическим действием и, кроме того, способностью медленной полимеризации; в результате считалось, что кроме обезвреживающего действия происходит обтурация корневых каналов. Зубы, подвергшиеся данной обработке, приобретали розовый цвет, а дентинные канальцы были заполнены стекловидной массой. Однако широкие каналы оставались незаполненными. С целью их заполнения автор рекомендовал в третье посещение произвести обработку зуба РФ смесью с добавлением щелочи, которая ускоряет процесс полимеризации, что, по мнению автора, должно было обеспечить заполнение корневых каналов.
Клинические результаты были вполне положительными, т. к. основным критерием считалось отсутствие болевых ощущений. Метод приобретал все большее количество сторонников не только из-за прекращения болей: как считали и продолжают считать многие врачи, в этом случае не нужно проходить корневые каналы».
Уточним: к резорцину и формалину Альбрехт добавлял соду («натронную щелочь», как ее тогда называли). Далее промоутеры депофореза с осуждением констатируют, что и сегодня РФ метод весьма популярен у практиков [1]:
«Данные нашего исследования свидетельствуют, что РФ метод широко применяется для лечения моляров и премоляров, причем не только периодонтитов, но и пульпитов. В ряде случаев врачи не особенно утруждают себя поиском каналов. По их, к сожалению, ошибочному мнению, РФ метод без пломбирования каналов обеспечивает излечивание при периодонтите. Из 83 врачей, которые заполняли анкеты, 68 указали, что они применяют РФ метод, и лишь 15 человек этот метод не применяли».
Статью проф. Е. В. Боровского и Ко с ее выводом в духе Катона-старшего («Resorcin-formalinum esse delendam») многократно воспроизводили со все новыми жуткими подробностями, выдающими коварство Альбрехта, заложившего под нас «мину замедленного действия»:
«Многолетние исследования поставили под сомнение эффективность РФ метода и доказали, что его применение опасно для организма. Формалин и резорцин — вещества токсичные, обладают канцерогенными, мутагенными свойствами и серьезно угрожают иммунитету. Оказавшись в каналах зуба, формальдегид распространяется по всему организму — его обнаруживали в печени и почках, в легких, в мышцах. Вполне возможно, что во многих случаях опасные заболевания были спровоцированы стоматологическим лечением с использованием РФ.
Приблизительно 10–15 лет пациент может не испытывать болезненных ощущений со стороны леченного зуба, но это еще не означает, что все хорошо. Продолжается скрытый воспалительный процесс, на корнях зуба образуются кисты. Из-за токсичного действия РФ постепенно атрофируется десна, оголяя корни зуба. Итог — в 75% случаев требуется повторное вмешательство. Перелечивание или удаление такого зуба сопряжено со многими трудностями. На рентгеновских снимках «РФ» каналы зуба выглядят как пустые, что затрудняет диагностику. Зуб становится хрупким, начинает крошиться. В результате врач, которому приходится перелечивать зуб, не может гарантировать положительного исхода даже при применении современных эффективных методов. И, самое печальное, «РФ» зубы, как правило, невозможно использовать в качестве опоры для протеза.
Однако РФ метод применяется до сих пор. Его «живучесть» обусловлена дешевизной и низкой платежеспособностью большинства наших сограждан, их неоправданно равнодушным и легкомысленным отношением к своему здоровью» (dentclub. kalugacity.ru).
Наше легкомыслие мешает на нас заработать. Доказывая, что мы отличаемся от цивилизованных стран именно «тотальным РФ и прочей гадостью, напиханной в каналы за предыдущие десятилетия», модернизаторы пытаются делать бизнес на «проведении сложного эндодонтического перелечивания зубов, ранее леченных РФ методом», но о д-ре Альбрехте никто ничего не добавляет.
Более того — похоже, что с начала 20-х гг. и сторонники, и критики РФ метода в СССР ни разу не сослались на публикации Альбрехта, не указали хотя бы его имя и место работы, не говоря о биографии. И недавно автор ретросерии, копаясь в Интернете (где ссылок на Альбрехта тоже не нашлось — ни в русско-, ни в англо- или немецкоязычном), получил подтверждение своему опасению — на форуме 100matolog.ru некая МИКа (из Одессы — адрес apollonia.od.ua) пожаловалась коллегам:
«Нигде не удалось найти информацию об изобретателе легендарного РФ метода г-не Альбрехте. Во всех источниках только одна фраза «Альбрехт, 1913 г.». Даже инициалов его нет. Загадочная личность. Может кто-нибудь сможет прояснить ситуацию?»
Никто не смог. Какой-то шутник предложил взамен Альбрехта Дюрера.
«Спасибо, но это я уже видела. Даже нашла трех дополнительных Альбрехтов (биолога, специалиста по генной инженерии и хирурга), но ни один из них не может быть изобретателем РФ метода. Чем-то это напоминает тайну вокруг Шекспира, а ведь изобретение Альбрехта имеет вековую историю применения!
Ну неужели никто не задавал себе вопрос, кем был человек, открывший перспективы мумификации в стоматологии? Не верю, чтобы пытливые умы обошли эту тему стороной и не помогли докопаться до истории жизни родоначальника эпохи розово-бордовых зубов».
Наконец кто-то мудрый прислал МИКе подсказку — посмотреть «Стоматолог», № 3, 2003. Круг замкнулся: там об Альбрехте не больше, чем везде.
Зайдем тогда со стороны резорцина. К 1912 (по Боровскому) — 1913 (по остальным советским источникам) гг. он уже почти 30 лет применялся в медицине [2]:
«Резорцин — мета-дiоксибензол, С6Н4(ОН)2. Назначается внутрь по 0,3–0,5 в порошках, облатках и спиртном растворъ. Резорцин горячо рекомендован Андеером при болъзнях пищеварительнаго аппарата, зависящих от процессов разложенiя, и я (Эвальд) при долголътнем употребленiи видъл от него только пользу. Примъняется также как antisepticum при заразных болъзнях.
Снаружи назначается в 2–5% растворъ (как desinficiens) для промыванiй и впрыскиванiй (в раневыя полости, мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, для промыванiя желудка), в мазях и пастах как средство для шелушенiя».
Среди десятка рецептов в [2] фигурирует Unguentum resorcini compositum Unna. Дерматовенеролог Пауль Герсон Унна (1850–1929), как считается, первым ввел в медицину резорцин в 1886 г. Вот об этом докторе из Гамбурга, имя которого вошло в уйму современных медицинских терминов — клетки Унны, невус Унны, гиперкератоз Унны, крем Унны, симптом Унны, бацилла Унны, повязка Унны, ложка Унна для чистки лица («типа металлического ногтя на указательный палец») и т.д. — информации много, хотя бы англоязычной — см. www.whonamedit.com/doctor.cfm/1698.
Ведь д-р Унна был еще и деловым человеком; это он вместе с фармацевтом Исааком Лифшицем и владельцем компании «Байерсдорф» Оскаром Тропловитцем создал и вывел на рынок поныне знаменитый увлажняющий крем «Нивея». С его именем косметологи связывают рождение модного сегодня химического пилинга («чистки кожи»).
«Методы дерматологического химического пилинга появились в Европе в конце XIX в. главным образом благодаря немецкому дерматологу Унне, работавшему над возможностью использования для лечения кожных заболеваний резорцина, салициловой и трихлоруксусной кислот. В наследство от него осталась до сих пор популярная резорциновая мазь (паста Унны), которая долгое время лежала в основе практики дерматологического пилинга».
Итак, для истории пионер резорцина — Унна. Альбрехт же, явно не обладая деловой хваткой дерматолога, остался обреченным на безвестность.
Ранние советские публикации о методе Альбрехта связывают рождение РФ с выступлением его автора в 1913 г. на общегерманском съезде стоматологов и подчеркивают, что в Россию метод пришел с опозданием — из-за войны сначала с Германией, потом гражданской — где-то в 1923–1924 гг. [3]:
«В двух амбулаториях в ходу новый в России метод импрегнации пульпы по Альбрехту — в одной с апреля, в другой с октября».
Скорее в 1923 г., потому что первая публикация о РФ методе (в харьковском журнале!) датирована началом 1924 г., а ее автор-петербуржец уже не только изучил полученную из Германии литературу, но и имел собственный опыт применения «красной массы Альбрехта» при пломбировании корневых каналов [4]:
«Нет в области консервативного зубоврачевания более жгучей, более животрепещущей темы, чем вопрос о лечении и пломбировании корневых каналов. То печальное обстоятельство, что леченные пульпитные и гангренозные зубы весьма часто дают осложнения, имеет, по-видимому, своей причиной неправильную терапию корневых каналов.
Наша главная задача при лечении корней состоит в том, чтобы, щадя периапикальную ткань, убрать септическое содержимое канала, привести канал в стерильное состояние и герметически закрыть апикальное отверстие. Для достижения этой цели необходимы определенные условия, а именно: 1) полная проходимость канала до апикального отверстия; 2) полное очищение канала и его разветвлений от остатков распада пульпы; 3) полная стерильность канала и его разветвлений; 4) полная сухость канала и его разветвлений. Но выполнимо ли это?
Часто (до 60% случаев) пройти корневой канал до апикального отверстия представляется невозможным. Нет никакой возможности и извлечь септическое содержимое из всех потайных закоулков ветвлений корневого канала. Стерильность и сухость также трудно осуществить, ибо употребляемые для этого вещества весьма часто вызывают деструктивные изменения в периапикальной ткани. И если основные требования неосуществимы, то нет ничего удивительного, что леченные зубы так часто дают рецидивы.
Мы могли бы выйти из этого, на первый взгляд, безвыходного положения, если бы удалось найти такой пломбировочный материал, который компенсировал бы невольную недостаточность нашей работы, вытекающую из самых анатомических условий. Такой материал должен был бы: 1) заполнять недоступные для наших инструментов части каналов; 2) обезвреживать оставшиеся при чистке каналов частички органических масс; 3) стерилизовать и сохранять стерильными каналы и их разветвления; высушивать невысушенные части канала.
Всем этим условиям удовлетворяет только жидкая импрегнирующая и затвердевающая в канале корневая масса. Д-р Альбрехт первый вступил на путь изыскания соответствующего жидкого материала. Ведь если бы нашлось лекарственное вещество, вводимое в жидком виде в корневой канал, которое проникало бы во все его разветвления вплоть до апекса, по пути пропитывая и обволакивая бактерии и неизвлеченные органические остатки до полного их замуровывания, и которое затем затвердевало бы настолько, что стало бы непроницаемым ни для влаги, ни для бактерий, то это было бы как раз то, что нам нужно.
Альбрехт обратил внимание на то, что в корневом канале лучше всего диффундируют антисептики — растворы кристаллических веществ (например, карболовая кислота). Далее Альбрехт выяснил, что высшие фенолы, как, например, резорцин, в присутствии формалина и щелочи медленно конденсируются в твердое вещество. Введенная в корневой канал, такая смесь, легко смешиваясь с его содержимым, вполне закрывает отверстия дентинных канальцев, в которых гнездятся бактерии, и корневое отверстие.
Техника пломбирования по Альбрехту очень проста. Две капли насыщенного водного раствора резорцина смешиваются с двумя каплями формалина, и к ним прибавляется 1 капля натронной щелочи. Эта смесь вводится в канал на пинцете. Так как жидкость легко диффундирует, то нет необходимости доводить ее до апекса, а можно довольствоваться протяжением 3/4 или 2/3 канала. Введенная жидкость, смешиваясь и связываясь с содержимым корневого канала, спустя несколько часов вполне затвердевает.
Затвердевшая масса Альбрехта не растворяется ни в щелочах, ни в кислотах, и остается в канале неизменной. После введения в канал Альбрехтовской жидкости вход в канал закрывается пастой из эйгенола и окиси цинка, которая, экспандируя при затвердевании, еще глубже проводит массу Альбрехта в корневой канал.
Доклад Альбрехта «Твердые или жидкие корневые пломбы?», читанный на собрании Центрального ферейна немецких зубных врачей во Франкфурте на Майне в 1913 г., встретил восторженный прием и единодушное одобрение. В прениях указывалось на ряд ценных свойств этого метода пломбирования, на его легкость и вместе с тем надежность результатов; на отсутствие раздражения в периапикальной области при этом методе пломбирования; на отсутствие вообще неудач при его употреблении и проч.
Приведем отзывы профессоров Адлоффа и Боннекена. Первый: «Альбрехтовская пломба есть корневая пломба будущего». Боннекен, автор знаменитого ампутационного метода: «Полагаю, что в Альбрехтовской массе найдена идеальная корневая пломба».
Экспериментальной проверкой метода Альбрехта занялся д-р Меллер, опубликовавший результаты своих исследований в работе «Experimentale Beitrage zuden modernen Wurzelfullungsmethoden», удостоенной Биберовской премии. Выводы, к которым пришел д-р Меллер на основании своего обстоятельного исследования, сводятся к тому, что Альбрехтовская масса больше всего отвечает тем требованиям, которые мы предъявляем к корневой пломбе. В своем резюме он говорит: «На основании многочисленных исследований мы можем рекомендовать массу Альбрехта как безупречную и наиболее удовлетворяющую нашим требованиям».
Адлофф с целью проверить, насколько корневые пломбы доходят до апекса, испробовал гуттаперчу, парафин, штифтики из слоновой кости и др. методы, в том числе и Альбрехтовскую массу. Его исследования показали, что ни один из известных методов пломбирования корней, кроме Альбрехтовского, не обеспечивал закрытия верхушечной части канала.
Альбрехтовская масса дает прекрасные результаты и в случаях неполного удаления корневой пульпы. Адлофф пишет: «В пульпитном зубе я с помощью Альбрехтовской массы провел зондирование оставшейся культи корневых пульп. Затем зуб был удален, фиксирован, декальцинирован и просветлен. Препарат показывает необыкновенно ясно, как Альбрехтовская масса через пульповую ткань проникла до самого верхушечного отверстия».
Против метода Альбрехта имеется, однако, два, с первого взгляда, веских возражения. Первое — масса эта при затвердевании становится темно-красного цвета и при неумелом обращении может окрашивать истонченные стенки зубов, особенно передних. Если, однако, сразу после пломбирования вытереть кариозные дупла ватой, смоченной разбавленным водой глицерином, то никакого окрашивания нами ни разу не наблюдалось.
Второе возражение серьезнее: если в запломбированный по Альбрехту канал на другой день попытаться войти тонкой иглой, то можно к удивлению убедиться, что это на некотором протяжении удается — очевидно, просвет канала не заполнен. Явление это объясняется сильной сокращаемостью материала, а также тем, что часть его впитывается в дентинные канальцы. Однако тщательные исследования как д-ра Меллера, так и наши вполне убеждают, что апикальное отверстие, самая важная для нас часть канала, оказывается заполненным. Проф. Сакс очень образно выразил это исключительное для нас значение закрытия корневого отверстия: «Если верхушка корня надежно запломбирована, то остальную часть канала можем заполнить даже сельскохозяйственными продуктами».
При желании для еще большей гарантии заполнения канала можно на другой день произвести дополнительную его пломбировку; д-р Меллер употребляет для этого парафин. Мы лично предпочитаем тимол, который закачиваем в канал в виде насыщенного спиртового раствора. Спирт улетучивается, и уже покрытые слоем Альбрехтовской массы внутренние стенки канала дополнительно оказываются покрытыми тимолом.
За последнее время предложены разные модификации метода Альбрехта. Так, появился жидкий пломбировочный материал Gelaform, отличающийся от Альбрехтовского более медленным затвердением и отсутствием окрашивания зуба.
Д-р Альбрехт предложил свой метод в 1913 г.; истекшие 10 лет клинического испытания и исследований вполне оправдали то доверие, с которым этот метод был встречен в Германии. Во всей немецкой зубоврачебной литературе за истекшее десятилетие мы не встретили серьезных возражений против метода Альбрехта, а ряд статей Мосессона, Арнольди и др. авторов лишь вновь подтверждают его преимущества перед всеми другими методами импрегнации и пломбирования корневого канала.
Можно сказать бесспорно: метод импрегнации каналов является значительным улучшением в терапии, и будущее принадлежит жидким импрегнирующим корневым пломбам».
РФ был с восторгом принят украинскими стоматологами. Одессит Фрадис вторит Минкеру [5]:
«Доктор Альбрех блестяще разрешает своей методикой пломбирования корневых каналов медленно твердеющими жидкостями задачи заполнения недоступных для наших инструментов частей каналов и обезвреживания оставшихся при чистке частичек органических масс.
Метод Альбрехта я испробовал на экстрагированных зубах и на пациентах и получил прекрасные результаты. Техника пломбировки каналов довольно проста. На стекляшке смешиваются 2 капли резорцина, 2 капли формалина и 1 капля раствора соды. В канал эта смесь вводится пипетками или ватными турундами на иглах Миллера. Жидкость легко диффундирует и заполняет весь канал. Излишек из полости зуба удаляется ватными шариками, и полость закрывается искусственным дентином. Во избежание окрашивания зуба нужно после введения жидкости Альбрехта в канал вытереть полость зуба глицерином с водой. На следующий день канал оказывается запломбированным твердой красноватой массой только в верхней части, т. к. альбрехтовская масса, сгущаясь, сильно сокращается. Поэтому я на следующий день вторично пломбирую канал какой-нибудь пастой.
На изготовленных мною препаратах ясно видно, что красная альбрехтовская масса заполняет весь просветленный канал».
Поддержал Альбрехта и Харьков в лице Е. М. Гофунга (хотя главной страстью Ефима Михайловича был трикрезол-формалин) [6]:
«Метод Альбрехта — по выражению Боннекена, счастливая комбинация формалина, резорцина и натронной щелочи — пока что является единственным для узких малодоступных каналов. Его преимущества заключаются именно в возможности заполнить канал, даже самый узкий и кривой, со всеми его дельтовидными разветвлениями и корродиями, жидкой массой, имеющей свойство глубоко диффундировать. Однако после конденсации Альбрехтовская масса имеет свойство контрагировать, причем теряется плотное прилегание ее к стенкам канала. Альбрехт предлагает вторичное заполнение канала после затвердевания массы и, таким образом, получается заполнение щелей.
Проверка метода Альбрехта в нашей лаборатории [7] подтвердила указания Р. Меллера, что масса сокращается по ходу канала, но апикальное отверстие остается плотно закрытым. На просветленных препаратах, приготовленных в большом числе (до 150), выяснилось также, что Альбрехтовская смесь глубоко диффундирует во все разветвления каналов.
Зоммер (Марбург) предложил свою модификацию метода Альбрехта. После заполнения канала массой к оставшейся ее части на стекле он добавляет им же составленный порошок Rekator и смешивает его с жидкостью до получения пасты, которой он и допломбирует заполненные смесью Альбрехта каналы. Rekator Зоммера состоит из коллоидальной кремниевой кислоты, коллоидального серебра и йодоформа. При его замешивании с Альбрехтовской смесью получается паста, которая получает через 2–3 часа каменистую консистенцию.
В нашей клинике мы уже в продолжение 3 лет широко применяем Альбрехтовскую смесь с прибавлением к ней тимола — когда жидкость уже составлена и начинает слегка буреть, туда прибавляется кристаллик тимола, который растирается в жидкости. В последнее время, не имея Rekator’a Зоммера, мы начали примешивать к остатку на стекле йодоформ и тимол, получая пасту, которой допломбировываются каналы. Для того, чтобы можно было проверять рентгеном степень заполнения каналов по Альбрехту, достаточно прибавить к 1 части йодоформ-тимола 2 части висмута, отчего затвердевание массы не изменяется.
Обычно мы слышим, что в Германии о методе Альбрехта не известно, и его будто бы там никто не применяет. Это, однако, далеко не так. В целом ряде немецких работ методу Альбрехта уделяется очень много внимания, и совершенно прав старый Боннекен, когда говорит, что при помощи канал-пломбировочной массы Альбрехта-Зоммера значительно улучшилась статистика экстирпации пульпы, причем метод этот он считает вполне теоретически обоснованным и клинически проверенным.
Что особенно важно, так это свойства Альбрехтовской смеси пропитывать остатки пульпы в каналах и превращать их в такие же желатиноподобные сгустки. Это дает возможность не стремиться к абсолютной очистке всего канала там, где это особенно трудно.
К тому же, как уже давно указал Меллер, антисептические свойства этой смеси несомненны и, как мы выяснили, никаких раздражающих свойств на периапикальные ткани она не имеет. Меллер указывает, что при его исследованиях на собаках Альбрехтовская смесь оказалась наименее вредной для периодонта по сравнению с фенолом, хлорфенолом, трикрезолом, формалином и эйгенолом, ибо содержащийся в массе концентрированный формалин связывается в момент его затвердевания. Само собою разумеется, что и у человека никаких раздражений от Альбрехтовской смеси на периодонт не наблюдается, и это легко проверить рентгеном.
На 63-м Центральном ферейне немецких зубных врачей, где Зоммер делал свое сообщение (сентябрь 1926 г.), он не получил ни одного более или менее серьезного возражения. Таким образом, на сегодняшний день мы не имеем лучшей методики для заполнения корневых каналов и, может быть, жидким массам принадлежит в будущем доминирующая роль в трудной проблеме заполнения корневых каналов».
Не только университетские центры одобрили метод Альбрехта — провинциальные стоматологи увидели в нем огромные практические преимущества. Ясно, что именно эти преимущества РФ и обусловили его живучесть [8]:
«Массовое обслуживание больных в условиях повседневной работы в амбулаториях заставляет нас искать более простых способов лечения, требующих наименьшей затраты времени. Наибольшее количество времени тратится на лечение пульпитных зубов; во многих амбулаториях врачи буквально утопают в лечении этих зубов.
В условиях массового лечения и особенно при отсутствии доброкачественных каналообрабатывающих инструментов, ампутационный способ является наиболее соблазнительным по своей простоте и меньшей затрате времени. Я, убежденный в прекрасных результатах заполнения каналов жидкой пломбой Альбрехта, применяю ее после прочтения доклада д-ра Минкера на 1-ом съезде при лечении гангренозных зубов. Я наводняю ею канал после ампутации посредством зондирования, и тем самым пропитываю ею и пульпу, полагая, что в таком состоянии последняя уже не может подвергаться гнилостному разложению.
Вот уже 2 года, как я применяю жидкость Альбрехта при ампутации пульпы. Имея возможность наблюдать почти за всеми прошедшими у меня больными, я убедился в хороших результатах этого метода. Весь процесс обрабатывания каналов и заполнения их жидкостью Альбрехта не вызывает никаких болезненных ощущений к удовольствию врача и больного, ни во время работы, ни после пломбирования. На более чем 800 запломбированных мною пульпитных зубов было 10 случаев, когда больные испытывали боль от холодного в течение 2–6 недель, в 3 случаях пришлось повторно накачать жидкость Альбрехта и боли прекращались».
Но и нападки на РФ метод начались в советской стоматологической литературе также в середине 20-х гг.; в Украине их центром стал Киев. Об этом — в следующий раз.
(Продолжение следует)
Литература