 |
Рис. 1.
Малоконтрастный рентгеновский снимок до обработки на мониторе компьютера.
Е. В. Мирошниченко, Киевский медицинский университет им. А. А. Богомольца
Установка дентального имплантата после операции удаления зуба является одной из самых длительных и трудно прогнозируемых операций в стоматологии. Длительность постэкстракционного периода составляет в среднем около 2–6 месяцев, подготовка к имплантации около 2–3 месяцев, а время выяснения индивидуального гарантированного неотторжения вживленного имплантата составляет в среднем около 12–18 месяцев [1]. При этом выполняется минимум две серии по три рентгеновских снимка в каждой при различных дозах облучения пациентов, возрастающих при выполнении панорамных и, особенно, томографических рентгеновских снимков. И только после этого начинается заключительная ортопедическая часть протезирования.
Так как большинство операций удаления и установки дентального имплантата на нормальных в анатомическом плане челюстях проводится для труднодоступных моляров и премоляров, то необходима тщательная предоперационная инструментальная подготовка. Это связано с уточнением индивидуальных вариантов строения зубов: количества и положения корней, особенно у склонных к редукции третьих моляров; предполагаемой формы вновь формируемых полостей в челюстях для выбора размеров имплантата (диаметра, длины и угла конуса); трансгингивальных колец, формирователей десны и абатменов. Номенклатура выпускаемых в настоящее время дентальных имплантатов, например, система дентальных имплантатов «Vitaplant украинской фирмы «Vitadent» (Запорожье) или французской фирмы «Anthogyr», позволяет выполнить практически все требования по плотному охвату шейки имплантата волокнами связок.
Однако при этом по результатам рентгеновских снимков сложно учитывать размеры связочного аппарата соседних зубов (маргинальной и циркулярной связок, пучков зубодесневых и межзубных волокон), излишнее травмирование которого нежелательно. Это тоже может привести к целой серии повторных рентгеновских снимков.
В последние годы, как было отмечено на научно-практической конференции «Проблема остеопороза» (ПО), большинство населения Украины старше 75 лет имели переломы при минимально допустимой нагрузке в процессе повседневной деятельности. Кроме того, ПО увеличивается и в более молодом возрасте у больных, страдающих метаболическими заболеваниями, в частности эндокринными [2]. В Украине, наряду с сенильным и постменопаузальным остепорозом, ПО существует не только у молодых людей репродуктивного возраста, но даже у детей. ПО становится актуальной из-за загрязнения части территории Украины радионуклидами после аварии на ЧАЭС, в частности, стронцием-90, накапливающимся в костях и вызывающим структурно-функциональные изменения. С 50-х годов началось широкое использование глюкокортикоидных гормонов и создание на их основе мощных противовоспалительных глюкокортикоидных препаратов (ГКП) в самых различных областях: трансплантологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и др. ГКП потенциально способны влиять на механизм ревматоидного воспаления. Однако, несмотря на высокую эффективность и связанную с этим широкую и часто необоснованную применяемость, ГКП обладают рядом побочных эффектов [3], среди которых наиболее опасным является ГКП-индуцированный остеопороз (ГКО).
Основными побочными эффектами ГКП на костную ткань являются: снижение кишечной абсорбции кальция и реабсорбции кальция в почках, нарушения метаболизма витамина D; увеличение высвобождения паратиреоидного гормона и чувствительности к нему остеобластов; угнетение синтеза половых гормонов, инсулина и гормонов роста; снижение роста коллагена и неколлагеновых белков костной ткани, торможение прогресса дифференциации предшественников остеобластов и нарушения адгезии остеобластов и их взаимодействия с костным матриксом. Поэтому в клинике остеопороза при очень малой и неявной симптоматике (артериальная гипертензия, непропорциональное ожирение, гирсутизм, стероидный диабет и некоторые другие) одними из первых об остеопорозе у пациентов почти случайно узнают стоматологи-хирурги при удалении зубов.
Распространенность остеопороза среди молодежи призывного возраста, военнослужащих, личного состава гражданского флота и авиации и др. может угрожать как безопасности окружающих, так и приводить к значительным материальным и человеческим потерям. Именно для таких пациентов ранняя диагностика, профилактика и своевременная коррекция остеопороза и развивающихся дегенеративно-дистрофических изменений жевательного аппарата могут позволить успешное протезирование на базе дентальных имплантатов. Но для уточнения диагноза необходимо сделать сразу несколько снимков.
Однако при таком многократном рентгеновском просвечивании человек получает заметную дозу радиации и поэтому считается, что для людей репродуктивного возраста рентгеновское обследование нельзя производить чаще одного раза в год. При этом следует учесть довольно большие дозы облучения при массовой флюорографии большинства населения. Поэтому дополнительные рентгенографические обследования при снижении возрастного порога остеопороза и увеличении доли ГКО, особенно в зонах, прилегающих к Чернобыльской, то есть практически почти на половине территории Украины, могут свести к нулю усилия по подготовке к протезированию на основе дентальных имплантатов.
Одним из путей уменьшения доз облучения пациентов при протезировании с помощью дентальных имплантатов является одномоментная (непосредственная имплантация) операция удаления зуба и установки внутрикостного дентального имплантата. Использование различных малодозных рентгенографических установок (в том числе и цифровых) может позволить еще больше снизить уровень облучения пациентов.
В клиниках России используются такие установки. Компьютеризированная установка, позволяющая делать рентгеновские снимки при минимальном облучении пациента, создана в Институте ядерной физики Сибирского отделения РАН, одобрена Министерством здравоохранения РФ и выпускается Орловским производственным объединением «Научприбор». Институт ядерной физики СО РАН разработал цифровую рентгенографическую установку МЦГУ «Сибирь», в которой для регистрации излучения вместо фотопленки используется так называемая многопроволочная пропорциональная камера, широко применяемая в ядерной физике. Это позволяет снижать дозы облучения пациентов в 30–100 раз и получать изображения в цифровом виде, хранящемся в памяти компьютера. Опытным производством Института ядерной физики и ПО «Научприбор» выпускается относительно недорогая малодозная цифровая рентгенографическая установка.
В связи с отсутствием подобных отечественных установок и наличием парка рентгеновских аппаратов с регистрацией на фотопленке можно использовать еще один, прямой и относительно недорогой, способ снижения дозы рентгеновского облучения — уменьшение времени экспозиции и обработка полученных при этом малоконтрастных рентгеновских снимков с помощью компьютерных методов, например программы «Aristos» (www.aristos.kiev.ua), разработанной Пономаренко В. К. ([email protected]). Использование программы «Aristos» позволяет использовать негативы (рис. 1) даже очень низкого качества (обусловленного как несоблюдением технологии фотообработки, так и разбросом параметров фотопленки), черно-белые негативы с малой контрастностью, при которой визуально уже не различаются оттенки серого цвета, а также томограммы. Пример обработанного на компьютере изображения с негатива размерами 24 на 36 мм при сканировании с разрешением порядка 300 dpi (300 точек на дюйм или около 12–15 линий на мм), что соответствует черно-белому телевизионному изображению среднего качества, приведен на рис. 2. По этому изображению, на фоне ставших заметными только после обработки по программе «Aristos» дефектов эмульсионного слоя фотопленки, можно даже судить о наличии и размерах волокон связочного аппарата, а также о других, не видимых на рис. 1, мелких деталях.
|
|
Рис. 1. |
|
|
Рис. 2. |
Литература
