В. Ю. Потапов, С. И. Потапова, И. И. Соколова, Л. В. Болюх,
стоматологическая поликлиника № 6, г. Харьков
В последние годы повысилось внимание к вопросу психотерапии в стоматологии, хотя литературы, посвященной этому вопросу, немного [1, 2, 3].
Известно, что из-за страха перед стоматологическими манипуляциями от 5 до 14% населения отказываются посещать стоматолога [4, 5]. Многие больные обращаются к врачу с опозданием, при появлении сильной боли, свидетельствующей о наличии необратимых явлений в пульпе или периодонте.
Мотивы уклонения от посещения стоматолога условно можно разделить на социально-бытовые и психологические. К социально-бытовым следует отнести следующие: недостаток времени (действительный или надуманный), занятость, связанная с работой по совместительству, домашними делами, уходом за детьми, инвалидами, наличие очереди к врачу или неудобное время приема; многоступенчатый ортопедический прием, необходимость достаточно частых посещений врача; отрицательное отношение руководителя к посещению подчиненным врача в рабочее время (это обстоятельство усугубляется еще и тем, что стоматолог не выдает справок, удостоверяющих пребывание работника на приеме), несерьезное отношение к стоматологическому лечению как к второстепенной и необязательной процедуре; недостаточно высокий уровень общей и санитарной культуры пациентов, нерегулярный уход за полостью рта, а иногда и полное его отсутствие.
Психологические мотивы несвоевременного обращения пациентов к стоматологу, в частности ортопеду, более разнообразны и сложны: тревога, страх перед болью, мнение окружающих больного людей, противоречивые заключения врачей, перспектива приема студентами, ухудшение самочувствия перед посещением стоматолога, неудачи лечения.
Очевидна необходимость психологической подготовки пациентов перед стоматологическими вмешательствами.
К области психотерапии относятся все слова и действия врача, оказывающие положительное психологическое влияние на больных. В противоположном случае возникает ятрогенный эффект — результат неблагоприятного воздействия врача на психику больного.
Уровень культуры врачебного приема прежде всего определяется тем, насколько широко в нем представлена психотерапия. Применение врачом психотерапии находится в полном соответствии с классическим принципом «лечить не болезнь, а больного».
Настроенность пациента на ортопедические процедуры, желание сотрудничать с врачом в период лечения, атмосфера доверия и партнерства, положительные эмоции — залог успеха ортопедических процедур.
К сожалению, часто лечение проводится наспех, контакт врача с больным формален, психотерапевтическая работа сведена к минимуму. Это происходит из-за отсутствия у ряда врачей-ортопедов необходимой деонтологической подготовки, нежелания развивать у себя психотерапевтическую активность, а также сказываются ограниченность времени амбулаторного приема и отсутствие элементарных условий для психотерапевтического воздействия на больных. К специфическим предпосылкам необходимости психотерапии относятся прежде всего болезненные или малоприятные ортопедические манипуляции (препарирование зубов, инъекции, снятие оттисков и др.), вызывающие у больных страх и тревогу ожидания боли. Негативное влияние на психику пациента также оказывают эстетические дефекты, нарушение речи, невозможность полноценно питаться, сложности психофизиологической перестройки во время привыкания к протезам.
Целями психотерапевтической работы стоматолога являются купирование тревожности, напряженности пациента, коррекция неадекватного отношения к стоматологическому лечению, предотвращение невротических реакций, ятрогенных состояний.
Уже при первой встрече с больным, в беседе с ним, врач определяет и выделяет наиболее значимые раздражители, вызвавшие эмоциональное напряжение больного, его отношение к заболеванию. У пациента, ожидающего приема или сидящего в кресле, можно выявить и проанализировать внешние вегетативные и поведенческие проявления эмоций (наблюдается сжатие и закусывание губ, опускание углов рта, подергивание век, частое моргание; морщится лоб, напрягаются жевательные мышцы; окраска кожных покровов варьирует от бледной до разлитой гиперемии; отмечаются гипер- или гипосаливация, потливость; характерны движения рук — тремор, напряжение, скованность; появляется неадекватная активность, суетливость или, наоборот, подавленность).
Для построения своей психотерапевтической тактики врачу-ортопеду необходимо полагаться на внешние проявления эмоционального состояния пациента.
Формы психотерапевтического воздействия разнообразны. Самая распространенная из них — охранительный, щадящий режим. Это и уютная обстановка в регистратуре и кабинетах, и дипломатичная первая беседа (необходимо дать возможность пациенту высказаться, при необходимости переключить его внимание на другой предмет, иногда уместен директивный подход). Необходимо постараться развеять сомнения пациента, внимательно отнестись ко всем его высказываниям.
На начальном этапе лечения очень полезна демонстрация моделей челюстей пациентов со сходной патологией, муляжей, фотографий, рисунков протезов, аналогичных планируемым конструкциям. Обязательно должен обсуждаться вопрос о материалах, из которых изготавливается протез, следует дать их подробную характеристику.
Заметное психотерапевтическое воздействие имеет непосредственное протезирование, исключающее даже кратковременную нетрудоспособность и ущербность больных, утративших один ли несколько передних зубов. Таких пациентов предупреждают о возможном дискомфорте после лечения с акцентом на кратковременность подобных явлений.
Стоит также упомянуть наиболее распространенные ошибки ортопедов, приводящие к созданию негативного эмоционального фона на приеме. Это нарушение принципа законченности лечения, игнорирование анестезиологической защиты (премедикация, обезболивание).
Анализ современных данных об успокаивающем действии психофармакологических препаратов свидетельствует о том, что для купирования психоэмоционального напряжения у больных на стоматологическом приеме целесообразно широко использовать транквилизаторы [6]. Опасность их приема в стоматологической практике явно преувеличена. Однократный прием препаратов, что наиболее адекватно для амбулаторной стоматологической практики, не дает серьезного побочного эффекта и не вызывает привыкания к психофармакологическим средствам.
Учитывая специфику амбулаторного стоматологического приема, определяющую необходимость быстрого снижения психоэмоционального напряжения, предпочтение следует отдавать наиболее мощным препаратам из группы бензодиазетиновых транквилизаторов, в частности феназепаму (0,0005–0,001 г) и диазепаму (0,005–0,01 г), оказывающим выраженное противотревожное действие. В случае необходимости усиления противотревожного действия препаратов целесообразно сочетать прием транквилизаторов с небольшими дозами галоперидола (0,00075–0,0015 г) или амитриптилина (0,006–0,0125 г). В качестве корректоров побочного действия транквилизаторов (эффекты миорелаксации, сонливости) может быть рекомендовано их совместное применение с психостимуляторами (сиднокарб 0,00125 г) или ноотропными средствами (пирацетам 0,1–0,2 г).
Психофармакологические препараты рекомендуется применять на амбулаторном стоматологическом приеме в сочетании с активной психотерапевтической работой стоматолога, использованием аппликационной и местной инъекционной анестезии.
Таким образом, психотерапия должна стать неотъемлемой частью специальной подготовки пациента к протезированию, сопровождать основные ортопедические процедуры и проводиться в периоды адаптации, для чего используются отвлекающие, успокаивающие и активирующие психологические воздействия. При сильно выраженном страхе, тревожности психотерапия комбинируется с медикаментозным лечением, чему предшествуют обязательные консультации с невропатологом или психиатром.
Литература