Рис. 1
Н. П. Аржанов, г. Харьков
Как известно, трикрезол-формалин (ТКФ) дожил до наших дней, а в начавшемся году — и до формального столетнего юбилея. Но его долгая жизнь в терапевтической стоматологии была не такой безоблачной, как могло показаться прочитавшим предыдущую статью о нем (см. № 11, 2003). Критика ТКФ началась фактически одновременно с волной энтузиазма по поводу нового средства лечения пульпы, которое, как частенько бывает, реклама сразу объявила универсальным и «верным на 100%». Критиковали препарат с самых разных позиций — теоретических, практических, этических; единственно, до чего тогда еще не успели додуматься — это до канцерогенности формалина. Можно даже сказать, что по отношению к ТКФ за столетие была реализована вся знаменитая триада И. Канта, состоявшая, если кто забыл, из «Критики чистого разума» (1781), в которой рассматривается способность человека к теоретическому познанию, «Критики практического разума» (1788), решающей проблемы этического действия, и «Критики способности суждения» (1790), рассматривающей проблемы целесообразности. Хватало и грязи, и провокаций, но стойкости защитников нового препарата они не поколебали.
В свете этих «пролегоменов» попытаемся классифицировать критиков ТКФ. Первая группа авторитетов стоматологии отвергала ампутационный метод в принципе — независимо от применяемого мумифицирующего средства. Приверженцы метода экстирпации корневой пульпы были убеждены: любое такое средство (а, значит, и ТКФ) с инфекцией не справится, и поэтому под пломбой возникнет «золотой мавзолей для бактерий». А попутно они обвиняли своих оппонентов в лености и нежелании заниматься кропотливой очисткой корневых каналов:
«Сам я никогда не считал себя вправъ пользоваться ампутацiонным методом. Он в принципъ мнъ представляется ненаучным и легко приводящим к безпечности. Лишь тот, кто гоняется за легкими способами, быстро его усвоит» [1].
Сторонники ампутации пульпы возражали — этот метод экономит время, повышает пропускную способность кабинета, а с ней и доходы дантиста:
«Год тому назад я вызвал маленькую бурю из критических статей по вопросу мумификацiи пульпы. Метод мумификацiи назвали тогда способом лентяев. Не буду спорить — каюсь в этой слабости.
Но в защиту этого метода леченiя я могу привести свою точку зрънiя сторонника легкой работы. Я всегда держался того мнънiя, что самый легкiй путь для достиженiя какой бы то ни было цъли есть в то же время и самый лучшiй. Я практикую этот метод болъе 6 лът и настолько доволен результатами, что считаю возможным придерживаться его и впредь» [2].
Однако стоматологи-идеалисты, никогда не довольные на 100%, не верили в возможность создания человеческим разумом совершенного средства для мумификации пульпы, а потому с порога отвергали любые реальные медикаменты этого назначения:
«Мы, предпочитающiе журавлю в небъ синицу в руках, испробовав в своей практикъ цълый ряд средств и наткнувшись на такой же ряд неудач, в концъ концов бросили всъ эти горячо рекомендованные средства и, махнув рукой, неръдко вооружаемся щипцами и дъйствуем так, как в подобных случаях поступали наши дъды встарь.
Ненадежны и далеко не удовлетворяют своему назначению всевозможные фармацевтическiе препараты, предложенные и примъняемые теперь для мумификацiи гангренозной пульпы. Хотя каждому из нас извъстно множество этих средств, развъ, говоря откровенно, кто-нибудь из нас удовлетворен ими вполнъ?
Это слъдует, к сожаленiю, сказать даже о превозносимом и расхваливаемом на тысячу ладов ТКФ, на который отнюдь не легковърными людьми так много возлагалось и сейчас еще возлагается надежд, которым — увы! — едва ли суждено оправдаться» [3].
Нас сегодня тоже не удивишь «расхваливанием на тысячу ладов» какого-нибудь нового препарата в профессиональных журналах — как в виде прямой рекламы, так и в форме заказных научных статей, оплаченных его промоутерами. Но попробуйте опубликовать в этих журналах свое негативное мнение о новинке — ничего не получится: редакция, не желая портить взаимовыгодные отношения с рекламодателем, под любым предлогом отклонит вашу заметку. Даже если вам как-то удастся обмануть бдительность хранителей репутации рекламируемого лекарства, то вас неизбежно постигнет возмездие со стороны наемников его производителя, варьирующее от телефонно-почтовых угроз до судебных исков «за клевету» и криминальных «наездов».
А в начале прошлого века свобода дискуссии на страницах стоматологической прессы была еще жива, и никого не смущало соседство в журналах рекламы ТКФ (рис. 1) с критическими статьями по адресу популярного препарата. Не исключено, впрочем, что здесь играло свою роль отсутствие монопольного производителя — держателя бренда.
| |
|
Рис. 1 |
Погрустив над некрополем убитой свободы критики, каковым стали наши стоматологические СМИ, вернемся к классификации критиков ТКФ. Вторую их группу составляли стоматологи, допускавшие полезность препарата, но требовавшие «строго научного обоснования» его действия, а до того не желавшие иметь с ним дело. Характерно, что такие схоластические требования исходили чаще всего из глухого захолустья вроде Тифлиса:
«Способ Бакли может быть прiемлем только послъ цълаго ряда экспериментальных бактерiально-гистолого-микроскопических изслъдованiй, и то лишь через продолжительный срок. Пока подобных изслъдованiй нът, нам остается только строго логически анализировать этот метод с высоты тъх знанiй, которыя у нас имъются о формалинъ. С этой точки зрънiя способ Бакли не совсъм научно обоснован, а комбинацiя формалина с трикрезолом самим Бакли недостаточно понята.
Приходится констатировать вмъсте с абсолютными поклонниками формалина случаи с поразительными результатами примъненiя его. Но вопрос тут в основательности и в продолжительности; ведь ТКФ, излечивающiй всякую фистулу, есть уже сам по себъ научный абсурд. Особенно непростительно было бы примъненiе ТКФ в духъ слъпых поклонников его в зубоврачебных клиниках; выпускаемые зубные врачи должны уходить с запасом положительных, строго научно обоснованных способов леченiя.
Научно-доказательно для нас будет, когда распад, добытый из леченных ТКФ гангренозных зубов послъ продолжительнаго срока, будет изслъдован химико-гистолого-бактерiально и будет доказано, что ТКФ при точной дозировкъ, не раздражая перiапикальной ткани, химически нейтрализует и приводит в асептическое состоянiе всъ продукты распада в каналах и их развътвленiях» [4].
Но и за границей находились осторожные стоматологи, предлагавшие повременить, подождать «научных доказательств»:
«С нъкотораго времени точка зрънiя на ампутацiю нъсколько измънилась под влiянiем побъднаго шествiя ТКФ. Но безпристрастный наблюдатель поступит умно, выждав, пока разсъется немного дым энтузiазма, и посмотрит, что тогда останется.
В настоящее время взгляды теоретиков на дъйствительность новаго средства представляют ръзкую противоположность. На основанiи чрезвычайно благопрiятных сообщенiй о дъйствiи ТКФ, примънявшагося вначалъ исключительно для обезвреживанiя распада гангренозной пульпы, было естественным стремленiе примънить его и как мумифицирующее средство послъ ампутацiи пульпы. Я сам испробовал это средство, но лишь для того, чтобы составить о нем собственное мнънiе, а не потому, чтобы мы нуждались в таком средствъ и мечтали найти в нем спасенiе — об этом нът и ръчи.
Я еще не скоро соберусь сдълать сообщенiе о моих опытах примъненiя ТКФ к ампутацiи, т. к. срок для наблюденiя еще слишком короток. Конечно, я допускаю возможность того, что трикрезол-формалиновая паста годится для консервированiя остатков пульпы, но об этом мы еще не можем судить. Не разумнъе ли для большинства зубных врачей спокойно выждать, как ръшать об этом через год-два, когда затихнет привътственный шум?» [5].
Ригористический талмудизм «медлителей» вызывал понятное раздражение у тех, кого интересовали практические, пусть и не абсолютно идеальные результаты здесь и сейчас, и кто доказательства pro и contra предпочитал добывать сам:
«Мнъ казалось, что о ТКФ может говорить только тот, кто научно объяснит его изумительное дъйствiе. Однако З. Ф. Хаймович, не будучи в состоянiи справиться с задачей, приходит к заключенiю, что гораздо радикальнъе производить механическое очищенiе каналов, чъм полагаться на таинственное дъйствiе ТКФ.
Не указывая на конкретные случаи неудач при леченiи, он пророчески предостерегает нас: не увлекайтесь ТКФ, он обманет вас. И в основу своего пессимизма Хаймович кладет положенiе, что формалин быстро исчезает из каналов.
Желая выяснить роль каждаго из трех основных веществ смъси Лартшнейдера (трикрезол, формалин, глицерин), я сначала примънял при гангренъ пульпы только формалин с глицерином. Оказалось, что глицерин значительно ослаблял боль, обыкновенно вызываемую формалином. Потом я стал примънять формалин с трикрезолом без глицерина; чувствительности не было, но по прошествiи 2–3 мъсяцев извлеченныя из каналов турунды имъли лишь слабый запах трикрезола. С прибавленiем же глицерина лежащiй под временной пломбой ватный шарик или турунда, смоченная ТКФ-глицерином, даже за полгода не теряла пропитывавшей ее смъси Лартшнейдера.
Теперь позволю себъ указать, какiе результаты я получил от примъненiя ТКФ. За 19 мъсяцев я вполнъ излечил 74 (из 76) фистулезных зуба и корня. Из удачно излеченных 74 зубов болъе 30 пломбированы постоянными пломбами уже болъе года; 25 — болъе 6 мъсяцев. Слъдовательно, у меня есть нъкоторое основанiе с изумленiем развести руками перед заявленiем З. Ф. Хаймовича, будто леченiе фистулезных зубов ТКФ — научный абсурд!
Результаты, как видно из приведенных цифр, не настраивают пессимистически по отношенiю к ТКФ. И эти результаты были достигнуты послъ 2–3 сеансов. А сколько мнъ пришлось бы возиться с тъми же зубами, если бы я фанатично держался витцелевскаго метода леченiя! И чему был бы равен % неудач, которыя поспъшили бы заявить о себъ даже в этот небольшой, на взгляд товарища Хаймовича, срок!
Моя въра в антигнилостныя свойства ТКФ так велика, что я стал его примънять также и при леченiи эмпiемы Гайморовой полости; из 2 случаев 1 раз полное выздоровленiе наступило послъ мъсячнаго леченiя. Другой случай еще не доведен до конца, но я уже успъл замътить, что ТКФ повлiял на процесс выздоровленiя гораздо быстръе, чъм набиванiе полости марлей. С недавних пор я стал промывать десневыя карманы при альвеолярной пiореъ и при проръзыванiи зубов мудрости 50% раствором ТКФ.
В общем, я могу сказать одно: ТКФ дает возможность излечивать такiе зубы, какiе раньше подвергались удаленiю. Если разсуждать как товарищ Хаймович, то согласно «нашим высоким знанiям» формалин освобождает плъненные им продукты распада очень скоро и наше «увлеченiе» ТКФ должно было бы разсъяться через 2–3 мъсяца. Но почему же я и громадное число товарищей, как русских, так и заграничных, уже скоро 2 года находимся на высотъ увлеченiя?» [6].
Ряды защитников ТКФ в России пополнялись главным образом практиками, сознававшими недостатки препарата (как и вероятность собственных промахов), но полагавшими, что его достоинства с лихвой компенсируют их:
«С появленiем такого выдающагося терапевтическаго средства, как ТКФ, я беру смълость высказаться, что примъненiе его при ампутацiи пульпы вполнъ разръшает задачу леченiя ея. Я не буду касаться научной основы этого метода и доказывать дъйствiе этого средства на остатки пульпы; я говорю только на основанiи моих наблюденiй на практикъ и сужу на основанiи большого количества клиническаго матерiала.
В теченiи 2 лът я примъняю у себя на практикъ ТКФ послъ ампутацiи пульпы не только в зубах многокорневых и трудно доступных, но и в однокорневых зубах (ръзцы, клыки и т. д.), и всъ случаи, за исключенiем ничтожнаго процента, протекают до такой степени благопрiятно, что употребленiе различных нервэкстракторов можно считать абсолютно не нужным и лишним.
Из 200 зарегистрированных случаев только незначительный процент больных через непродолжительное время послъ пломбированiя жаловался на слабыя перiодонтитныя боли при жеванiи пищи. Распломбировав, я не прибъгал к нервэкстрактору, а только, удалив пасту и промыв полость зуба, снова заложил туда тампон, пропитанный тъм же ТКФ. Через день или два боли прекращаются, и я опять закладываю ампутацiонную пасту и вторично пломбирую зуб.
Такiе неудачные результаты, надо полагать, могут обусловливаться также нъкоторыми упущенiями со стороны оператора и недостатками технической стороны выполненiя ампутацiи» [7].
А вот что отвечал отечественным критикам киевлянин Билейкин:
«В № 8 «Зубоврачебнаго Мiра» появилась статья д-ра Бланка «Новый метод леченiя гангрены Майрхофера», в которой автор возстает против баклеевскаго способа леченiя гангрены как ненаучнаго и рекомендует новый метод леченiя перувiанским бальзамом Майрхофера, сулящiй лучшiя, чъм до сих пор, перспективы. Хотя д-р Бланк тут же приводит цълый ряд авторов, отзывы которых о баклеевском методъ весьма благопрiятны, а нъкоторых даже восторженны, но это ему, однако, не мъшает развънчивать Бакли, громить его теорiю как ненаучную, не новую и т. д. Он даже видит опасность в увлеченiи Бакли и пророчествует, что вслъд за очарованiем его методом послъдует столь же быстрое разочарованiе.
Но так ли это? В самом ли дълъ доказана ненаучность баклеевской теорiи, и не рано ли ей пъть отходную? Теоретическiе выводы Бакли о химическом составъ разложившейся пульпы и дъйствiи на нее формалина хотя и оспариваются Виллигером и др., но окончательно до сих пор никъм не опровергнуты. Что же касается способности трикрезола растворять жиры, то напрасно д-р Бланк ссылается на каких-то химиков, которые отрицают возможность такого дъйствiя трикрезола. В растворяющем дъйствiи трикрезола на жиры каждый может убъдиться по опыту. Стоит только чистый свиной жир смъшать в пробиркъ с равным по объему количеством трикрезола и нагръть до нормальной температуры тъла. Тогда окажется, что жир без остатка растворяется в трикрезолъ и полученный таким образом раствор во всъх пропорцiях смъшивается с алкоголем.
Итак, теорiя Бакли вовсе не так уж шатка, как думает д-р Бланк. Идея Бакли оригинальна, т. к. до него никто бы не осмълился герметически закрыть гангренозный зуб, особенно при существованiи раздраженiя со стороны надкостницы. Это первый сдълал Бакли, и его заслуги в этом смыслъ никто отрицать не может. И даже тъми, кто придерживается механической очистки, не может быть назван ненаучным такой метод леченiя, по которому сперва стерилизуется гнилостное содержанiе канала, а потом уже в видъ безвредных масс удаляется.
И если многiе а priori скептически относятся к методу леченiя ТКФ, то такой скептицизм основан на предразсудках, не позволяющих порвать с шаблонным, симптоматическим леченiем.
Практическiе результаты, полученные мною при моих опытах с ТКФ, убъдили меня в дъйствительности этого средства. Я примъняю его при леченiи гангрены пульпы, фистулезных зубов и при ампутацiях коронковой пульпы — и почти всегда с успъхом» [8].
Словечко «почти» — свидетельство научной честности, утраченной сегодняшними рекламистами лекарств: век назад даже самые ярые энтузиасты ТКФ, не смели обманывать читателей. Все понимали, что этот препарат — не панацея, исцеляющая в любом случае. И третья, самая справедливая группа критиков ТКФ, была, конечно же, права, настаивая на необходимости уточнить показания к его применению и не выходить за их пределы:
«Бакли примънял ТКФ исключительно для леченiя гангрены пульпы. Но в настоящее время ТКФ примъняют для леченiя всъх степеней воспаленiя пульпы, и это дало весьма печальные результаты. В нашем институтъ никогда еще не высверливалось столько пломб и никогда не приходилось так часто встръчать непрочищенные гангренозные корни, как с момента всебщаго примъненiя ТКФ. Неръдко при вскрытiи зуба с симптомом хроническаго пульпита под пломбой находили наложенный на культю пульпы тампон ваты с характерным запахом ТКФ. А въдь методу Бакли приписывают чрезвычайно антисептическое и консервирующее пульпу дъйствiе — тампон с ТКФ якобы излечивает всъ заболъванiя пульпы!» [9].
«Три года назад Бакли сообщил о своем способъ леченiя ТКФ. Описанiем блестящих успъхов этого леченiя наполнены всъ зубоврачебные журналы, но наши теоретики еще не пришли к соглашенiю относительно того, в чъм состоит дъйствiе этого способа и представляет ли он собою вообще прогрессивное явленiе. Относительно леченiя ТКФ я в своей практикъ пришел к такому выводу: как ultima ratio при гангренозной пульпъ это средство оказывается превосходным, если каналы предварительно, насколько это возможно, очищены и, главное, хорошо осушены. Для всъх других случаев имъются лучшiе средства» [10].
Уже упоминавшийся нами Е. М. Гофунг в годы перед Первой мировой войной тоже не раз писал о риске неудач при применении ТКФ, но был еще не в состоянии четко сформулировать их причины:
«Нъкоторые наблюденiя имъются у меня также над ТКФ, который так расхваливается Лартшнейдером, для цълей ампутацiи пульпы. Ничего дурного не могу сказать об употребленiи этой смъси, и даже одно время увлекался ею, но не могу умолчать и о нъкоторых отрицательных сторонах ТКФ, а именно: не всегда смъсь эта примънима, т. к. бывают случаи (не знаю, чъм их объяснить), гдъ примъненiе ТКФ вызывает сильный перiодонтит, который уступает потом только довольно длительному леченiю с предварительным удаленiем пломбы. Это я наблюдал в нъскольких случаях при живых чувствительных остатках корневой пульпы. Наоборот, при частично омертвъвшей пульпъ я никогда не имъл еще осложненiй от примъненiя ТКФ» [11].
«Теперь как будто прочно установился и превалирует метод Бакли с ТКФ. Первое время увлеченiя легким методом прошло: срок в 4–5 лът является вполнъ достаточным, чтобы его провърить и чтобы с должной оцънкой разобраться как в положительных, так и в отрицательных его сторонах.
Способна ли эта смъсь вызывать раздраженiе надкостницы? Я утверждаю, что такiе случаи имъют мъсто и что они, к сожалънiю, не ръдки, что с ними приходится считаться и что наблюдавшiй такiя осложненiя все с большей опаской начинает относиться к этому дъйствительно замъчательному методу, и часто боится примънять его даже там, гдъ осложненiя не имъли бы мъста. По-видимому, существует цълый ряд противопоказанiй для немедленнаго, с перваго же сеанса, примъненiя трикрезол-формалиноваго леченiя» [12].
Заметим попутно, что и сам Лартшнейдер думал точно так же:
«Само собою разумъется, что смъсь трикрезола с формалином не представляет собою панацеи. В зубоврачебном дълъ, как и во всей медицинъ, стремленiе найти безупречное лечебное средство всегда останется мечтою, и мы должны довольствоваться только сравнительно наилучшими методами леченiя. Но понятiе о «неудачности» очень растяжимо, и за этим флагом часто скрываются невъжество и неумълость. Чъм лучше будут наши дiагнозы, чъм строже мы будем устанавливать показанiя, чъм разумнъе и искуснъе будем поступать, тъм болъе будем мы довольны и нашими методами, и получающимися результатами» [13].
Определиться с противопоказаниями к использованию ТКФ Гофунг сумел только в 20-е гг. И тогда, покинув ряды критиков препарата, Ефим Михайлович стал, пожалуй, самым стойким его защитником на территории СССР. Ни резорцин-формалиновый метод Альбрехта, ни метод серебрения по Гове, столь модные в мире между мировыми войнами, не поколебали убежденности нашего земляка в том, что «ТКФ — чемпион».
Отповеди, даваемые Гофунгом критикам, безусловно, способствовали долголетию ТКФ в СССР; лишь после смерти Ефима Михайловича возобновились попытки развенчания его любимца. Кампания по дискредитации формалина, опять-таки не избежавшая сомнительных приемов, достигла апогея лишь к рубежу XX–XXI веков.
Рассказ о судьбе препарата в советское время впереди, а в заключение этой заметки снова подчеркнем: карьера ТКФ в стоматологии оказалась долгой и успешной, несмотря на критику в профессиональной печати, особенно мощную и разностороннюю в первое десятилетие его жизни. Свобода критики, тогда бывшая нормой, а ныне применяемая очень выборочно как элемент «черного пиара», вовсе не помешала рыночному успеху препарата. Этот бесспорный факт лишний раз подтвердил: огонь дискуссии только закаляет броню истинных ценностей, и грязь наветов к ней не прилипает. А в искусственной защите от критики нуждаются лишь ценности мнимые, «надутые» рекламой и тщательно оберегаемые их промоутерами.
Литература