В. В. Чуев, врач-ординатор ЦНИИС, г. Москва
Г. И. Рачитский, научный консультант «ОЭЗ ВладМиВа», г. Белгород
С. В. Аль-Алавни, врач-стоматолог Республиканской ст. поликлиники, г. Симферополь
С. М. Сметаняк, зав. отделением Центральной ст. поликлиники МО Украины, г. Киев
Совершенно разнородные факты при внимательном рассмотрении могут быть проявлением одного и того же феномена, учет или исключение которого дает возможность решения сразу нескольких проблем.
Так, стоматологи давно определили адгезию пломбы к дентину как самое слабое звено любой реставрации.
А для пациентов еще раньше, с момента появления бормашины, препарирование дентина стало причиной страданий и источником развития дентофобии.
Каждая из этих стоматологических проблем решалась самостоятельно путем совершенствования, в одном случае, пломбировочных материалов, адгезивных систем, в другом — анестетиков, боров, стоматустановок, созданием лазерных, воздушно-абразивных, химических средств препарирования.
Разработка и выпуск стоматологической компанией «ВладМиВа» материала «Кариклинз» для химического препарирования дентина позволили выявить взаимосвязь приведенных фактов и устранить ускользавшую доселе от внимания исследователей их общую первопричину — дентинную рану, создаваемую при препарировании зуба бормашиной.
Применение «Кариклинза» позволяет решить обе проблемы: обеспечить безболезненную некротомию дентина и создать необходимые условия для получения предельно прочных и долговечных реставраций, используя сегодняшний уровень развития адгезивной техники.
«Кариклинз» дает возможность построить простую и понятную технологию оптимальной подготовки дентина к пломбированию современными материалами.
Щадящая технология базируется на минимальном использовании бормашины, применении химических средств препарирования дентина, обладающих избирательным действием на кариозные ткани, и на максимальном сохранении естественных защитных барьеров, создаваемых пульпой при развитии кариеса.
Данная технология является конкретным методом, реализующим на практике привлекательные гипотетические концепции минимального вмешательства, предлагавшиеся к обсуждению рядом авторов [1, 2], но не имевшие базы для реального воплощения и оставшиеся инвазивными.
Химические средства, о которых пойдет далее речь, предназначены для выполнения только некротомии, то есть для удаления пораженного дентина из кариозной полости, и не следует ожидать от них большего, а именно: удаления склерозированного дентина и, тем более, эмали.
Иссечение патологически измененных тканей зуба в наших клиниках пока производится исключительно хирургическим путем с помощью бормашины.
Эта операция всегда сопровождается болью, возникающей из-за вибрации бора, его давления на зуб, температурного раздражения, но, главное, из-за распечатывания дентинных канальцев, при котором дентинный ликвор, находящийся в них под постоянным пульпарным давлением в 20–30 мм рт. ст., выпрыскивает и резко затягивает в канальцы отростки одонтобластов, которые внезапно травмируют нервные окончания и болевым шоком поражают пациента. Данное положение следует из гидродинамической теории зубной боли Браннстрема [3].
Хирургический метод вырабатывает еще в детстве и закрепляет в дальнейшем нежелательный условный рефлекс: стоматологический прием — боль.
Для подавления боли наиболее эффективна в стоматологии местная анестезия. Однако из-за того, что не соблюдается рекомендуемая скорость введения анестетика, она остается для пациента неприятной и болезненной процедурой. Как правило, целая карпула опорожняется за считанные секунды, создавая сверхвысокое внутритканевое давление, вместо положенных 30–60 секунд на 1 мл раствора. Кроме того, действие анестетика на ЦНС вызывает у пациента чувство тревоги и беспокойства. Но самое главное то, что анестезия является главным фактором риска при стоматологических вмешательствах.
Часто местное обезболивание дает осложнения в виде постинъекционных болей, отека, гематомы, ишемии, некроза тканей, тризма, парестезии, пареза лицевого нерва, аллергических, токсических, стрессовых реакций, прикусывания мягких тканей, приступов хронических сопутствующих заболеваний, обморока, шока, вплоть до летального исхода [4].
Иногда в целях ложной экономии практикуется введение анестетика нескольким пациентам из одной карпулы, приводящая к их перекрестному инфицированию.
Вообще вид иглы, шприца, резкий звук бормашины, наложенные на напряженное ожидание боли, действуют угнетающе на психику пациентов и вызывают у них зачастую ужас перед предстоящим лечением, а у детей глухое сопротивление и эмоциональный отказ от лечения.
Профессиональная деятельность стоматолога сопряжена со специфическим психоэмоциональным напряжением как реакцией на причинение пациенту боли или на подавление боли. Одним из важнейших источников стресса считается выполнение местной анестезии, особенно мандибулярной. Особенность стресса стоматолога состоит в том, что он провоцируется пациентом, уже находящимся в состоянии стресса, зависит от поведения больного и легко возобновляем [5].
Опыт работы с турбинными наконечниками выявил ряд факторов, отрицательно действующих и на соматическое здоровье врача. Прежде всего, это последствия постоянной аспирации врачом инфицированных частиц из аэрозольного облака, создаваемого турбиной, вдыхания паров смазочных масел турбины и компрессора, засевания микрофлоры на открытых частях тела, одежде и мебели. Нередки поражения глаз механическими частицами, раздражения роговицы, коньюнктивиты, кератиты.
Возможна скрытая продолжительная акустическая травма с постепенной потерей слуха, обусловленная особенностями спектра шума турбины и компрессора.
В отличие от препарирования бормашиной химическое удаление кариозного дентина проходит безболезненно. Здесь сказывается как нетравматичность самой процедуры, так и наличие анестетика в составе гелей. Дополнительное обезболивание проводить не требуется. Пациенты чувствуют себя в кабинете комфортно, дети сидят в кресле спокойно. На приеме устанавливается благоприятный психологический микроклимат. Условия труда стоматолога значительно улучшаются. Исчезает психоэмоциональное напряжение, индуцированное пациентами, находившимися в состоянии постоянного стресса, уменьшается микробное загрязнение.
Страх уходит из стоматологического кабинета.
В настоящее время на нашем стоматологическом рынке имеются два средства для химического удаления кариозного дентина:
— «Карисольв» фирмы «Меди Тим», Швеция, который выпускается с 1998 г.;
— «Кариклинз» производства компании «ВладМиВа», Россия, выпускающийся с 2000 г. Труднопроизносимые названия этих материалов легче усваиваются, если помнить, что начальная часть слова происходит от термина «кариес», а заключительная часть символизирует растворение, очищение от него.
Эти материалы настолько разительно отличаются по цене, что при их описании мы приведем ориентировочные стоимостные характеристики.
Упаковка «Карисольва» содержит 10–15 порций и должна быть использована после вскрытия в течение 1 месяца при условии хранения в холодильнике.
При применении следует учитывать температурный режим, поскольку одним из действующих компонентов «Карисольва» является низкоконцентрированный 0,5% гипохлорит натрия, который инертен при низкой температуре, малоактивен при комнатной и набирает активность только при нагревании до температуры тела. Так как в инструкции нет рекомендации подогревать взятый из холодильника гель, то после внесения его в кариозную полость необходимо выждать некоторое время для выравнивания температуры геля с температурой зуба.
Взятая для работы порция должна быть использована в течение 20 минут. По истечении этого срока требуется брать новую порцию.
Гель наносится на кариозное поражение на 30 с, после чего полость вычищается ручным инструментом, а помутневший гель удаляется. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет удален весь кариозный дентин. Признаком очищения полости служит прозрачность отреагировавшей порции геля.
Себестоимость геля «Карисольв» на одно препарирование находится на уровне стоимости пломбы из композита. Поэтому из-за своей значительной величины химическая некротомия в прейскуранте цен должна проходить, видимо, отдельной услугой. Однако в небольшой клинике за один месяц может и не набраться 10–15 состоятельных пациентов, согласных за такой финансовый довесок к пломбе получить комфортные условия лечения, и тогда цена недоиспользованного из-за истечения месячного срока годности геля ведет к вынужденному увеличению начальной расценки, замыкая порочный круг: выше цена — меньше желающих.
Для очистки дна и стенок препарируемой полости предлагается очень удобный ручной специальный инструмент нового класса. В набор входит пять двусторонних инструментов с 10 головками размером 1; 1,5; 2 мм в форме долота, трех-, четырехконечной звезды и булавы.
В отличие от экскаваторов, которые имеют острый режущий профиль и являются вырезающими инструментами, новинка «Мedi Тimе» относится к вычищающим инструментам, благодаря атравматической прямоугольной заточке режущих кромок, уменьшающих риск удаления здорового дентина.
Стоимость набора этих инструментов близка к стоимости отечественной фотополимерной лампы.
Отдавая должное традиционно высокому шведскому качеству геля и инструмента, мы наблюдаем стабильный интерес врачей и пациентов к «Карисольву», но, вследствие невысокой покупательной способности нашего населения, достаточно редкое его применение и только в элитных клиниках.
В комплект российского препарата «Кариклинз» входят два шприца с разными гелями последовательного применения. С их помощью можно произвести до 100 препарирований.
Срок годности «Кариклинза» ограничивается подсыханием гелей и возможным снижением активности геля № 2 при хранении в тепле и на свету и определен в 1 год.
Стоимость упаковки «Кариклинза» равна стоимости 3 импортных алмазных боров. Уже здесь видна экономическая выгода применения этого материала. Кроме того, не расходуется электроэнергия, вода, но главное — не изнашиваются многотысячная стоматологическая установка, компрессор, турбина.
И пациенту стоматологическая услуга обходится дешевле, поскольку ему в большинстве случаев не требуется обезболивание и нет необходимости платить за анестезию, которая, повторим, является главным фактором риска при стоматологических вмешательствах.
Некротомию следует начинать (после снятия надвигающихся краев бором) с удаления мягкого кариозного распада ручным вычищающим инструментом «MediTime», или инструментом производства Белоруссии из хромо-никель-титановой стали марки 12Х18Н10Т, или простым экскавированием.
После удаления видимого размягченного дентина на оставшийся частично деминерализованный инфицированный дентин, состоящий в основном из оксиапатита, наносится гель № 1. Он предназначен для растворения деградировавших минеральных компонентов дентина. Предполагается, что за 30–60 с гель № 1 растворяет нестойкие кальцийфосфаты, оксиапатит и доходит до склерозированного дентина, в отношении которого химическая активность материала резко падает. Гель № 1 полезно в полости помешивать.
После смывания разрыхленной минеральной массы обнажаются кариозные коллагеновые волокна, уже частично ферментированные бактериальными протеазами. Для окончательного разложения кариозного коллагена наносится гель № 2 также на 30–60 с. Полное растворение волокон достигается только при непрерывном перемешивании геля № 2. В противном случае может наблюдаться остаточный коллаген. Дело в том, что гель очень быстро инактивируется белками и требует непрерывного введения в реакцию свежих слоев материала.
Завершается процедура тщательным вычищением кариозной полости инструментами. При отсутствии специальных инструментов производится аккуратное экскавирование без приложения больших усилий, чтобы не повредить здоровую ткань. При неосторожной работе экскаватором могут быть разорваны здоровые ткани дентина вследствие острого угла заточки, возможности только одностороннего рабочего движения и сложности контроля при отделении некротических слоев от здоровых.
Необходимость повторного нанесения гелей определяется после исследования полученной поверхности дентина по обычным клиническим критериям: тактильным и визуальным. Более точную оценку дает детектор кариеса «Колор-тест № 2», но не всегда его применение на пигментированном дентине кажется врачу достаточно информативным.
«Кариклинз» прекрасно дезинфицирует препарированную полость. Специальная обработка полости обеззараживающими средствами, например хлоргексидином, не требуется, так как гель № 1 содержит антисептик цетримид-четвертичное аммониевое соединение. Гель № 2 оказывает на микробы двойное действие, выделяя атомарные хлор и кислород. Хлор, взаимодействуя с белками микробов, растворяет их, расщепляя полипептидные цепи, и образует антисептик хлорамин. Атомарный кислород — сильный окислитель. К сожалению, кратковременность аппликации не позволяет кислороду проявить в полной мере еще и свои отбеливающие свойства на пигментированном дентине.
При случайном вскрытии пульпы, если есть четкие показания к лечению, гель № 2, как щелочной препарат с рН, близким к 8–9, эффективно остановит кровотечение, растворит сгустки крови, обрывки тканей и обеспечит стерильную среду для последующего лечения с целью сохранения витальности пульпы.
В состав «Кариклинза» входит анестетик невысокой концентрации без адреналина. Он обладает легким сосудорасширяющим действием, поэтому безвреден, не нарушает кровоток в пульпе. Очищение полости проходит безболезненно.
Удаление «Кариклинзом» кариозного дентина при остро протекающем кариесе или удаление дентина светлой пигментации, а также дентина молочных зубов обычно происходит в соответствии с инструкцией и не вызывает вопросов.
Более часто встречающийся в практике случай препарирования хронического кариеса, а особенно стационарного (остановившегося) кариеса требует дополнительных пояснений.
Обычно после смывания гелей обнаруживается пигментированный дентин, к которому при работе бормашиной непременно потянулась бы рука, и создается мнимое впечатление, что применяемое средство слабое и неэффективное.
Здесь необходимо вспомнить, какие изменения происходят в дентине при медленном развитии кариеса. Уже даже при поверхностной деминерализации эмали в прилежащем участке плащевого дентина появляется слой прозрачного дентина, который образуется в результате избыточной минерализации как биологическая реакция пульпы на раздражение, при котором дентинные канальцы облитерируются, защищая пульпу от возможного проникновения инфекции.
Слой повышенной минерализации служит барьером, отделяющим здоровую ткань от пораженного участка.
Твердость прозрачного склерозированного дентина возрастает, а сам он приближается по механическим характеристикам к бесструктурной эмали.
При медленном, хроническом течении кариозного процесса по мере его углубления защитный слой склерозированного дентина как бы откатывается к пульпе за счет непрерывной облитерации трубочек под зоной кариозной декальцинации.
Наряду с упрочнением минеральной части склерозированного дентина происходит укрепление его коллагеновых волокон. В результате так называемой реакции Майлларда, за счет модификации аминокислот, коллагеновый белок становится стойким к ферментативному расщеплению, но при этом он, к сожалению, темнеет и окрашивает дентин [6]. И чем темнее пигментация склерозированного дентина, тем он плотнее по сравнению со здоровым дентином, менее податлив при зондировании, а прогрессирование кариеса идет медленнее.
Повторим еще раз. «Кариклинз» за 30–60 с удаляет только размягченный, деминерализованный, неполноценный дентин и сохраняет плотную склерозированную неинфицированную ткань. Вот почему детектор кариеса пигментированный дентин, как правило, не окрашивает, вызывая несправедливое недоверие к своему качеству. На самом деле пигментированная полость после обработки «Кариклинзом» по медицинским показаниям готова к пломбированию. Другое дело, что она может не отвечать эстетическим требованиям реставрации. Тогда гели наносятся поочередно несколько раз до достижения приемлемого оттенка дентина, который затем может быть замаскирован опакерными материалами. Или же пигментация убирается бором после согласования этой операции с пациентом.
Современная стоматология становится все более гуманной. Каждая новинка стремится повысить надежность результатов лечения и удобства пациента.
Новые химические средства для удаления кариозного дентина устраняют очевидные недостатки, создаваемые бормашиной. Прежде всего, новая технология позволяет провести лечение пациентов, панически боящихся стоматологического вмешательства. Новая техника препарирования очень эффективна в детской стоматологии: безболезненна, бесшумна, не пугает маленьких пациентов. Данный метод позволяет без насилия провести лечение неконтактных детей, детей с психической травмой от предыдущего лечения.
«Кариклинз» решает и другую серьезную проблему терапевтического приема. С его помощью можно без обезболивания подготовить кариозные полости пациентам, имеющим медицинские противопоказания к введению анестетиков, такие как:
Очень хорошо вписывается в рассматриваемую концепцию подготовки дентина и поэтому должен приобрести новое дыхание метод под названием «атравматичное восстановительное лечение» — Atraumatic restorative treatment (ART), не предусматривающий применение бормашины по финансовым соображениям.
Классическое ART включает в себя очищение кариозной полости экскаватором, обработку ее полиакриловым кондиционером и пломбирование стеклоиономерным цементом.
Методика АRТ предполагает приложение достаточно больших усилий и значительного надавливания на дно и стенки полости при механической работе ручным инструментом, в результате чего пациенту причиняется боль и может произойти отлом коронки зуба.
Учитывая неравномерность продвижения кариозного процесса и заглубления его в отдельные дентинные канальцы, видно, что чисто инструментальная АRТ-техника не гарантирует полного очищения полости без снятия слоя заведомо здоровых тканей и нанесения таким образом травмы дентину.
Метод АRТ разрабатывался для быстрого и недорогого стоматологического обслуживания населения в домах-интернатах для престарелых и инвалидов.
Введение в этот метод дешевого материала «Кариклинз» устраняет недостатки ART-лечения и расширяет область его применения, особенно на детском приеме, как в клиниках, так и в детских садах, школах, а также на лечение неосложненного кариеса у военнослужащих в походно-полевых условиях, в небольших воинских частях, на погранзаставах и кораблях. Видится перспектива применения метода в производственных коллективах, в которых кадры рассредоточены, пространственно разнесены, таких как железные дороги, речной транспорт, сельхозпредприятия и т. д., где экономически нецелесообразно строить стоматкабинет, например на каждой станции, но где можно использовать имеющиеся медпункты.
(Продолжение следует)
Литература