 |
Рис. 1.
Н. П. Аржанов, г. Харьков
Рыночная слава, как и мирская, проходит быстро, и в середине 1900-х гг. формаген был сдвинут с пика популярности другим средством для лечения пульпы и корней на основе формальдегида (ФА) — трикрезол-формалином (ТКФ). Мнения об «отце» этого бестселлера ходили разные, но чаще всего современники связывали введение ТКФ в широкую практику с именем доктора Дж. П. Бакли (J. P. Buckley) из Чикаго, который первым дал препарату научное обоснование. Теория Бакли подверглась критике ряда авторитетов Старого Света, но стоматологи средней руки в массе голосовали за ТКФ фунтом, франком, маркой и рублем, веря, что применение нового препарата существенно снижает и затраты времени на лечение, и риск потерять зуб; это повышало шансы привлечь богатых пациентов, готовых платить за скорость и безопасность:
«Проф. Миллер пишет: «Правильное леченiе гангренозных моляров связано с такими издержками, что оно оказывается доступным только состоятельным лицам» (Зубоврачебный Въстник, 1903, № 10).
А если стоматолог, которому приходилось платить за ТКФ первым, предпочитал на нем сэкономить, недовольный клиент отправлялся к конкуренту, унося свои денежки:
«Часто многiе из нас, считаясь с сомнительным исходом и с громадной потерей времени, отказываются от леченiя гангренозных зубов и корней под разными предлогами: мол, «этот зуб — потерянный», тот — «совсъм мертвый», корни пломбировать нельзя, а придется вставить искусственные зубы, причем «корни отшлифуем, и все будет гладко и хорошо». Э. Гибшман приводит разговор, происходившiй в его присутствiи: «А если невылеченные корни разболятся?» — спрашивает пацiент.— «Тогда,— отвъчает, ничуть не теряясь, одонтолог,— щека распухнет, и снаружи видно будет».
Volens-nolens приходится констатировать тот факт, что многiе из коллег избъгают леченiя гангренозных зубов и особенно корней. Когда ко мнъ являлись пацiенты, лечившiеся раньше у «корифеев и свътил», я по изслъдованiи полости рта никак не мог себъ объяснить, почему в то время, как всъ кариесы были тщательно запломбированы, гангренозные зубы, хотя бы с прочными и кръпкими коронками, совершенно не были подвергнуты леченiю. На мой вопрос пацiенты обыкновенно отвъчали, что, по словам пользовавшаго их одонтолога, зубы эти неизлечимы, но и удалять их тоже нът особенной надобности.
Такое отношенiе к пацiенту коллеги обыкновенно оправдывают тъм, что, принимаясь за леченiе гангренозных зубов, мы можем нанести непоправимый ущерб личным матерiальным интересам. Не обладая надежными средствами, которыя гарантировали бы невозможность возникновенiя боли в гангренозном зубъ послъ его пломбировки, мы рискуем навлечь на себя нареканiя пацiентов в недостаточной добросовъстности или знанiи своего дъла, и лишиться практики. Кромъ того, далеко не всякiй пацiент сумъет оцънить и отплатить приличным гонораром тот труд и время, которые приходится затрачивать при леченiи гангрены пульпы.
Но въдь большой еще вопрос, что может больше повредить нашей репутацiи — неудачно запломбированный нами зуб или же наше «систематическое уклоненiе» от леченiя гангрены пульпы?
Конечно, непрiятно видъть своего пацiента возвращающимся по поводу болей в недавно запломбированном зубъ. Но въдь у мало-мальски опытнаго одонтолога случаи эти бывают так ръдко! Если же вы под тем или иным предлогом станете отдълываться от «непрiятных» зубов, то пацiент обратится к другому коллегъ, а тот без всяких разговоров возьмет да запломбирует, к вящему вашему посрамленiю, «неизлечимый» или «совсъм мертвый» зуб. И он послъ этого даже не будет болъть. Что же, такой пацiент будет способствовать прославленiю вашего имени, упроченiю вашей репутацiи? Очень сомнительно.
Если ваш пацiент не так уж бъден и достаточно довъряет вашему опыту, он навряд ли остановится перед затратой еще нъскольких рублей. В противном случаъ мы могли бы направить его к менъе занятому коллегъ по примъру одного профессора Кiевскаго университета. Когда пацiенты говорили, что он требует слишком высокiй гонорар, он отвъчал им: «В Кiевъ и без меня достаточно опытных и дъльных врачей, но вы хотите непремънно лечиться у меня. Это уже роскошь, а за предмет роскоши всегда платят большiя деньги» [1].
Итак, клиенты платили и платят именно за «раскрученное» имя. ТКФ стал настоящим брендом после доклада Бакли в Сен-Луи, но этого так и не случилось с другими версиями комбинации ФА с фенолом (т. е. с трикрезолом), выведенными на рынок задолго до 1904 г. — по сути, одновременно с формагеном.
|
|
Рис. 1. |
На рис. 1 — реклама одного из таких препаратов с «говорящим» именем [2]:
«Примърно 2,5 года назад я впервые стал употреблять ФА и клал его при помощи ваты прямо на пульпу, а также в корневой канал; при этом я наблюдал явленiя раздраженiя, которыя извъстны многим товарищам. Тогда я отказался от прямого примъненiя формалина и попробовал смъшивать его с гипсом, но и здъсь возникали явленiя сильнаго раздраженiя.
Путем дальнъйших опытов я пришел к смъси антисептических и болеутоляющих веществ, к которым ФА прибавляется в незначительном количествъ. Этот препарат употребляется уже 1,5 года и извъстен под именем пульпанальгена. Содержит он фенол, гвоздичное масло, эвгенол, ментол, эвкалиптол и ФА. Примъняется при пульпитъ как пломба пульповой камеры, для консервированiя остатков пульпы и как корневая пломба. Пульпанальген отвердъвает постепенно и прiобрътает твердость флетчерова дентина.
Я примънял пульпанальген с благопрiятными результатами в 400 случаях пульпита, а число таковых же результатов у моих товарищей превышает мое, пожалуй, впятеро».
Запомним: трикрезол — это рафинированный фенол; его неблагородное происхождение выдает запах дегтя, продуктов перегонки дерева или угля. Попросту карболки [3]:
«Продажныя сорта карболовой кислоты представляют собою смъсь дегтярных масел, между которыми преобладают три изомерных крезола (орто-, мета- и паракрезол); имъются также небольшiя количества нафталина и пиридина. Это темно- или свътлобурая жидкость характернаго пригорълаго запаха.
Трикрезол — смъсь трех чистых изомерных крезолов — безцвътная или слегка желтоватая жидкость с запахом дегтя. Примъняется снаружи в 0,5–1% растворъ для обеззараживанiя ран, рук, инструментов; для компрессов при ожогах; для промыванiй в гинекологiи, отологiи и дерматологiи. В 2% растворъ — для полосканiй при воспалительных пораженiях слизистой оболочки рта, при стоматитъ, aphthae».
То есть название «трикрезол» — банальный химический термин, что для бренда, конечно же, изъян. Которого, заметим, лишен включенный Шмидтом в состав пульпанальгена эвгенол — основная часть эфирного масла цветочных бутонов гвоздичного дерева («гвоздичного масла»); возможно, именно поэтому эвгенол и сегодня широко применяется в стоматологии, а не из-за «бактерицидного действия и благоприятного влияния на процессы регенерации». Название и эвгенолу, и дереву — Eugenia aromatica L. — было дано в честь знаменитого генералиссимуса принца Евгения Савойского (1663–1736), символа германской военной доблести:
«Капрал с залихватски закрученными усами облокотился о плечи солдат, которые, сидя в дверях, болтали ногами, и высунулся из вагона. Он дирижировал и неистово кричал:
Храбрый рыцарь, принц Евгений,
Обещал монарху в Вене,
Что вернет ему Белград:
Перекинет мост понтонный,
И тотчас пойдут колонны
На войну, как на парад!Вдруг он потерял равновесие, вылетел из вагона, на лету ударился животом о рычаг стрелки и повис на нем, как наколотый.
— Уже отмучился,— вздохнул Швейк.— В этом есть свое преимущество. Хоть он и получил кусок железа в живот, зато все знают, где похоронен. Его могилу не придется разыскивать по полям сражений. Очень аккуратно накололся,— со знанием дела прибавил Швейк, обойдя капрала со всех сторон,— кишки остались в штанах...»
Еще бы: эвгенол и гвоздичное масло — мощные ингибиторы деятельности тромбоцитов; в европейской медицине их применяют также как стимулирующие и ветрогонные средства. Пользуясь сегодня эвгенолом, помните: при Гитлере имя «Принц Евгений» носили тяжелый крейсер и дивизия СС.
Теми же гвоздичным маслом и «карболом» (фенолом) был «догружен» ФА и в «формальдегидовой пасте д-ра Шейера» — еще одной предшественнице ТКФ на рынке средств для лечения корней. Фирменный стиль ее рекламы — отзывы авторитетов со всего мира (рис. 2а, б).
|
|
Рис. 2а. |
|
|
Рис. 2б. |
Главной «фишкой» была герметичная и эластичная туба с готовой пастой, до чего конкуренты еще не додумались [4]:
«Ранъе я пробовал класть на пульпу медленно твердъющiй искусственный дентин «провизорiй». Когда появились сообщенiя об экспериментах Лепковскаго с формалином, я попробовал порошок моего «провизорiя» смочить 10% ФА; эта прибавка вела к быстрому отвердъванiю препарата. Поcлъ растиранiя с гвоздичным маслом и концентрированным карболом в равных частях препарат отвердъвал и получал консистенцiю пасты только послъ прибавленiя чистаго глицерина.
Ради удобства обращенiя и для предупрежденiя улетучиванiя ФА пущенная мною в продажу формальдегидовая паста сохраняется в трубочках. При легком давленiи на трубочку легко можно вынуть любое количество пасты, ввести ее на дно сформированной и вычищенной полости, придавить ватою и поверх запломбировать — тотчас же или на слъдующiй день. Паста совсъм не имъет ъдких свойств, а потому не требует особенной осторожности и может быть помъщаема на дно полости безбоязненно даже в видъ толстаго слоя. Пацiент, испытывавшiй боли еще в предшествующую ночь, чувствует себя облегченным послъ очищенiя полости, промыванiя ея теплою водою и примъненiя формальдегидовой пасты: боли исчезают».
Мнение современников о пасте Шейера было неоднозначным [5]:
«Ампутацiонный метод, составляя повседневную операцiю в кабинетъ практикующаго одонтолога, продолжает волновать и заботить нашу корпорацiю ненадежностью фактических результатов. Мы идем ощупью и, демонстрируя перед пацiентами для их вящаго успокоенiя самоувъренность, сами очень далеки от нея.
Кромъ необыкновеннаго разнообразiя в средствах, мы видим и разнообразiе в получавшихся у разных авторов результатах при примъненiи одного и того же средства. Напрмър, о формальдегидовой пастъ Боннекен писал (1899): «Препаратом д-ра Шейера, не содержащим тимола и кокаина, но включающим гвоздичное масло и карбол, я пользовался довольно долго и с удовлетворительным успъхом». Прейсверк (1901), на основанiи литературных данных составившiй таблицу неудач при различных методах леченiя зубов с больной мякотью (1863–1899, 36 работ), констатировал: «Шейер только в 2 случаях из 500, пользованных формальдегидовой пастой, наблюдал явленiя раздраженiя».
Но в 1904 г. Р. Мозес дал о той же пастъ слъдующiй отзыв: «Это — скоръе взрывчатое вещество, годное для военных, но не зубоврачебных цълей. Нъсколько экспериментов дали мнъ такiе плачевные результаты, что я поспъшил отказаться от этого препарата».
Положительные отзывы Боннекена удивляют, потому что пражский профессор являлся автором конкурирующей пасты, названной формоловой, где ФА как раз и был «догружен» тимолом и кокаином:
«Боли от прижиганiя формалином я старался устранить прибавкою кокаина. Цъль прибавленiя к моей пастъ тимола — обезпечить продолжительную стерилизацiю ткани, т. к. не исключается возможность того, что когда ФА улетучится, оставшiеся в зубъ жизнеспособные зародыши обнаружат свою дъятельность. Окись цинка добавляется, дабы придать смъси консистенцiю пасты.
Болей от прижиганiя формалином не бывает при примъненiи формоловой пасты. Предлагаемый способ дълает ненужным прониканiе инструментами в корневые каналы, наполненные полудевитализированной пульповою тканью, слъдовательно, предохраняет пацiента и от этих болей. Поэтому я примъняю формоловую пасту исключительно у нервозных женщин, которые склонны впадать в прострацiю, длящуюся иногда по нъсколько дней послъ болъзненной зубной операцiи» [6].
«Благодаря этому методу леченiя гангрена пульпы перестала вызывать ужас в зубоврачебных клиниках» [7].
Но тимол, поначалу добывавшийся из эфирного тимьянового масла — тоже одноатомный фенол; вскоре его стали получать реакцией мета-крезола с пропиленом. Разница между исходным веществом и алкилированным производным по сути невелика — тимол тоже применяли в медицине как антисептическое и дезинфицирующее средство. И сегодня, как утверждает справочник, «его используют для дезинфекции слизистых оболочек полости рта, зева и глотки. Тимол значительно менее токсичен, чем фенол; слабее выражено его раздражающее действие на кожу и слизистые оболочки. Он употребляется в качестве обезболивающего средства в стоматологической практике. Довольно редко тимол применяется внутрь при поносах и метеоризме для уменьшения процессов брожения в кишечнике».
В постсоветской эндодонтии тимол и его ровесники не сдают позиции под натиском зарубежных производителей и ангажированных ими отечественных авторитетов. Свидетельство тому — раздражение, сквозящее в книге Е. В. Боровского «Клиническая эндодонтия» (М., 1999.— 175 с.):
«Пожалуй, только в нашей стране выпускники вооружены резорцин-формалиновым методом, активной заверхушечной терапией с использованием фосфат-цемента или эвгенол-тимоловой пасты. В результате этого качественное пломбирование корневых каналов имеет место только в 18% случаев».
Изобретение Боннекена, вопреки плохо дифференцированной от конкурентов торговой марке, имело в России своих приверженцев; в следующем фрагменте мы видим пример комбинирования формоловой пасты с высокотехнологичным зарубежным стоматологическим материалом — угольной ватой [8]:
«Когда мы приступаем к пломбировкъ каналов, то сначала удаляем из больного зуба тампоны. Формоловую пасту, состоящую из cocaini 0,4; thymol 0,3; formalinum gutt. 10; zincum ox. 0,8 — смъшиваем с угольной ватой и вводим в каналы посредством накачиванiя. Избыток жидкости от пасты удаляем комочками ваты, послъ чего закрываем пасту совсъм жидким, быстро твердъющим цементом, стараясь не давить на свъжую пульпу и не протолкнуть пасту за апекс. Цементом пользуемся C.A.S Аша (на рис. 3 — реклама неувядаемого фосфат-цемента), т. к. он быстро твердъет и не пристает к инструментам. Спустя день кладем постоянную пломбу».
Рис. 3.
Любопытно видеть, как находки прадедов «реплантируются» в нынешнюю практику под видом новинок. Постоянный читатель «Стоматолога» помнит статью [9], где речь шла о новейшей разработке — углеродном сорбенте АУВМ «Днепр». В действительности же углерод как сорбент применялся стоматологами еще в конце XIX в. [10]:
«В качествъ вегикула для раствора ФА и в качествъ матерiала для корневой пломбы углевая вата занимает выдающееся мъсто в моем способъ немедленнаго пломбированiя корней. Этот препарат употребляется все больше и больше, и со всъх сторон высказываются в пользу его. Зубные врачи и пацiенты одинаково должны быть благодарны изобрътателю сего превосходнаго средства, д-ру Э. Форбергу.
По словам послъдняго, уголь обладает свойством поглощать (абсорбировать) газы и жидкости и уплотнять их в своих порах. Для наших цълей наиболъе пригоден препарат, приготовляемый из обыкновенной ваты — мягкiй, гибкiй, до извъстной степени эластичный. Все это свойства, которыми не обладают прочiя модификацiи угля. Углевая вата сама по себъ есть дезинфицирующее средство, но, кромъ того, к ней при фабрикацiи прибавляется безводная борная кислота. Вслъдствiе своей чрезвычайно тонкой волокнистости углевая вата обладает абсорбцiонною способностью в болъе высокой степени, чем обыкновенный уголь. При пломбированiи корней это свойство ваты имъет важное значенiе, т. к. благодаря ему всасываются и обезвреживаются тъ газы, которые могут образоваться в альвеолъ.
Углевая вата асептична; она может быть прокаливаема перед употребленiем. Она не раздражает ни самого зуба, ни окружающих его частей. В доказательство этого я могу сослаться на то, что у лиц, долго употреблявших порошок угля для чистки зубов, десны по цълым годам могут удерживать внъдрившiяся в них частички угля без явленiй раздраженiя.
Углевая вата совсъм не растворима, и это свойство ея чрезвычайно цънно для нас. Неръдко случается, что зубы, корневые каналы которых были запломбированы антисептическими цементами и пастами, снова требуют помощи, и тогда часто оказывается, что эти матерiалы исчезли из каналов без слъда.
Важнъйшим возраженiем против примъненiя углевой ваты является ея черный цвът. Но этот недостаток не имъет большого значенiя, если при очень просвъчивающих зубах, наполняют каналы ватою не далъе уровня десневаго края».
Итак, мы видим: сочетания ФА с разными версиями фенола производились и применялись и до, и после появления ТКФ. Вероятно, их авторы интуитивно или осознанно опирались на тот факт, что ФА и фенол образуют не просто механическую смесь, а синтетический полимер: за четверть века до рождения пульпанальгена и его аналогов немецкий химик Байер, смешав ФА и карболовую кислоту, получил смолообразную вязкую массу, которая при нагревании превращалась в твердое, нерастворимое вещество. Реакция получения полимера — фенолформальдегидной смолы — входит сегодня в школьную программу по химии.
Было бы естественно и очень по-американски, если бы имя Дж. П. Бакли, с которым связывали явление миру ТКФ, было присвоено новому бренду. Чикагский доктор имел моральное право так сделать, но не сделал. Торговая марка «бакелит» была присвоена первой искусственной пластмассе на основе ФА и фенола другим человеком с очень похожей фамилией, однако совсем не стоматологом: этот продукт, и сегодня производимый в промышленных масштабах, изобрел химик Лео Хендрик Бакеланд (Baekeland, 1863–1944). Бакелит — твердое вещество, которое может быть похоже на целлулоид, янтарь, слоновую кость, эбонит (и зубы!) — получают конденсацией фенола с ФА в присутствии щелочных конденсирующих веществ.
Биография Бакеланда типична для европейцев, которым родной континент был тесен, и они искали приложения своих недюжинных сил за океаном:
«Л. Х. Бакеланд родился 14.11.1863 г. в Генте (Бельгия). После окончания Гентского университета работал лаборантом, преподавателем химии. В 1889 г. он переехал в США, работал на фирме по производству фотоматериалов. В 1893 г. основал собственную компанию по производству изобретенной им фотобумаги «велокс», которую можно было проявлять при красном свете. В 1899 г. Бакеланд продал компанию и права на производство своей фотобумаги фирме «Истмен Кодак».
Затем он занялся поисками заменителя шеллака. Проведя реакцию конденсации ФА и фенола, Бакеланд получил полимер, для которого не мог найти растворителя. Это навело его на мысль, что такой практически нерастворимый и, не проводящий электричества полимер может оказаться очень ценным. В 1909 г. Бакеланд сообщил о полученном им материале, который он назвал бакелитом. Эта фенолформальдегидная смола была первым синтетическим реактопластом — пластиком, не размягчавшимся при высокой температуре. По целому ряду свойств бакелит и сегодня остается непревзойденным материалом.
Работа Бакеланда стимулировала исследования в области органического синтеза и создание новых пластмасс. За свои изобретения он был награжден медалями Дж. Скотта (1910), У. Гиббса (1913), С. Чендлера (1914), У. Перкина (1916). Был президентом Химического и Электрохимического обществ, Института инженеров-химиков и Клуба химиков.
Умер Бакеланд в Биконе (шт. Нью-Йорк) 23.02.1944 г.» (http://www.krugosvet.ru/).
А название «ТКФ» так и осталось просто сочетанием химических терминов, не эволюционировав в настоящую торговую марку. Имя Бакли сегодня практически забыто — просто потому, что в отличие от Бакеланда о нем ничто не напоминает.
Но, вопреки всем маркетинговым просчетам, перед мировой войной престиж ТКФ достиг апогея, и препарат служил своеобразным критерием, «точкой отсчета» для вновь выпускаемых средств терапии заболеваний пульпы и корней. Как, например, на рекламе рис. 4, продвигающей радицин Лепковского — одного из пионеров применения ФА в стоматологии (Стоматолог, 2003, № 3).
|
|
Рис. 4. |
В поисках причин взлета ТКФ пора присмотреться к препарату и тайне его происхождения повнимательнее. Но об этом — в следующей части «формалиновой» ретросерии.
Литература
