(алгоритмический подход)
С. И. Сивовол, директор частного пародонтологического кабинета, г. Харьков
Лицевая боль, несомненно, является основной «неодонтогенной» причиной визитов пациентов к врачу. Она может быть более выраженной и менее выраженной, укладываться или не укладываться в определенные четко очерченные клинические синдромы. Но следует помнить, что боль — сигнал опасности, посылаемый центральной нервной системой (ЦНС) и требующий от врача установления причинно-следственных связей механизма ее возникновения.
Как избежать ошибок на этом трудном пути? Автор предлагает дифференциально-диагностический (для установления, выражением какой известной нозологической единицы является симптом прозопалгии), алгоритмический подход. Ибо большой объем информации, необходимой для диагностики болезней, проявляющихся лицевыми болями, нелегко запомнить. Алгоритмический подход упрощает эту задачу. Напомним, что слово «алгоритм», производное от латинской формы имени арабского математика IX века аль-Хорезми Алгоритми, означает поэтапное логическое решение проблемы.
Основой всех предлагаемых алгоритмов является тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование.
Интенсивность лицевой боли, характер ее начала, течения, продолжительность, сопутствующие симптомы и локализация могут играть ключевую роль в диагностике.
В костных структурах челюстно-лицевой области (ЧЛО) болевая иннервация представлена незначительно. Поэтому источниками наиболее сильных лицевых болей являются артерии и черепные нервы.
Прозопалгии возникают, как правило, вследствие:
1. Краниальная невралгия является результатом резких и очень сильных импульсов со стороны пораженных черепных нервов. Чаще всего приходится сталкиваться с невралгией тройничного нерва. Она характеризуется односторонними внезапно наступающими приступами острой, дергающей, жгучей, режущей боли в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Боль редко возникает ночью и никогда не ощущается позади уха и в нижней части нижней челюсти [12].
Приступ боли при невралгии тройничного нерва длится от нескольких секунд до нескольких минут. Его могут провоцировать различные факторы: умывание, бритье, жевание, смех, чистка зубов, прием кислой пищи и др. Нередко боль вызывается прикосновением к определенным, так называемым «курковым» зонам. Ими могут быть губа, корень языка, бровь, крылья носа и др.
Невралгия языкоглоточного нерва встречается крайне редко. Она проявляется приступообразной болью, которая обычно начинается с корня языка или миндалины и распространяется на глотку, ухо, угол челюсти, иногда отдает в глазное яблоко, реже — в шею. Болевые приступы возникают внезапно при движениях языка или глотки, во время разговора или приема пищи (глотания), длятся от 1 до 3 минут, всегда односторонние, стреляющие, жгучие. Во время приступа часто отмечаются сухость во рту, сухой кашель, а после него — усиленная саливация. Характерна поза больных с наклоном головы в сторону боли, болезненность при пальпации точки за углом нижней челюсти [3, 6].
2. Клинические признаки болевых сосудистых синдромов лицевой области возникают обычно у людей пожилого возраста и проявляются жгучими, давящими, распирающими, пульсирующими в глубине тканей болями. Болевая волна ограничивается разветвлением пораженного сосуда [13].
В литературе представлена клиническая симптоматика многих изолированных сосудистых симптомокомплексов головы и шеи, но чаще встречаются поражения каротидного синуса (синдром Геймановича), лицевой артерии, верхнечелюстной артерии, симпатического сплетения позвоночной артерии (шейная мигрень, синдром Барре-Льеу), височный артериит, компрессионные боли, мигрень.
Каротидно-темпоральный синдром (синдром Геймановича, болевой феномен каротидного синуса) был описан харьковским невропатологом А. И. Геймановичем в 1936 году. Заболевание проявляется сильными болями в глазном яблоке, в области лица, шеи, уха, зубов («псевдоневралгия V пары нервов по Шерману). Пальпация шеи в области проекции сонного (каротидного) синуса усиливает боль. Во время приступа лицо вначале бледнеет, затем наступает его гиперемия и начинает пульсировать височная артерия. Боль провоцируется тугим воротничком, физическим напряжением, резким поворотом головы [2, 6, 8].
При поражении (артериите) лицевой артерии боль носит жгучий характер, начинается в области нижней (от подбородка до угла нижней челюсти) или верхней (в области верхней губы, крыльев носа или носогубной складки) челюсти. Конечная точка иррадиации боли — медиальный угол глаза. Типичным симптомом является наличие болезненности на месте перегиба лицевой артерии через основание нижней челюсти.
При поражении верхнечелюстной артерии боль, как правило, односторонняя, жгучая, пульсирующая, постоянная, приступообразно усиливающаяся в ночное время. Длительность приступов от 5 минут до нескольких часов. Болевая волна может распространяться на область зубов и десен верхней и нижней челюсти, язык, крылья носа, подглазничную зону. Может сопровождаться ощущением засоренности глаза, парестезиями (онемение, покалывание) в болевых областях. Боль нередко провоцируется движением нижней челюсти (так как верхнечелюстная артерия по своему ходу соприкасается с латеральной и медиальной крыловидными мышцами). При пальпации выявляется болезненность точки Гринштейна — у внутреннего угла глазницы.
Синдром позвоночной артерии (шейная мигрень, синдром Барре-Льеу) проявляется головной и нередко лицевой болью, шумом и неприятными ощущениями в ушах, снижением слуха, офтальмологическими симптомами (боль в глазах, снижение зрения, туман перед глазами), вестибулярными расстройствами (головокружение, нарушение равновесия при стоянии и ходьбе). Одним из наиболее ранних и ведущих симптомов является характерная головная боль, начинающаяся в шейно-затылочной области и распространяющаяся на теменную, лобную и височную зоны. Боль чаще односторонняя и приступообразная, нередко усиливается при повороте головы, ночью и после сна. Характерен жест «снятия каски»: желая показать область распространения болей больные полусогнутой ладонью проводят в направлении от шейно-затылочной поверхности к теменно-лобной зоне [5, 6].
Височный артериит чаще всего встречается у больных старше 60 лет и проявляется болями в височной области (реже в затылке или всей голове), усиливающимися при жевании (дифференциально-диагностический признак), затруднениями при жевании и глотании, тестовидной отечностью в височной области. Височные артерии резко утолщены, чувствительны при пальпации. Характерно повышение СОЭ более 50 мм/час. Височный артериит часто сочетается с ревматической полимиальгией [1, 6, 11].
«Сосудисто-компрессионный» механизм развития лицевых болей и парестезий обусловлен венозным сплетением, которое, как манжетка, окружает ганглии и корешок нерва С2 (до уровня последнего доходят волокна ядра спинномозгового пути). Расширение этой «манжетки» при подъеме венозного давления вызывает раздражение волокон тройничного нерва и шейного нерва С2. Последнее объясняет распространение боли от шеи к лобно-орбитальной области [7, 10].
Мигрень проявляется сильной, пульсирующей, внезапно начинающейся, односторонней болью в области лба и виска, иррадиирующей в глазницу, затылок; тошнотой, рвотой. Подобные приступы периодически повторяются. Имеет место семейная предрасположенность [4].
3. Лицевые боли могут быть обусловлены патологией ВНЧС. Для его болевой дисфункции характерны: частые односторонние тупые боли в передней околоушной области, иррадиирующие в висок, угол нижней челюсти, затылок, шею и усиливающиеся при открывании рта и жевании; суставные шумы (щелканье, крепитация); болезненность при пальпации жевательных мышц; ограниченное открывание рта или S-образное отклонение нижней челюсти при открывании рта (одновременно эти симптомы встречаются редко). Диагноз подтверждается, если боли устраняются коррекцией положения нижней челюсти. Часто бывает достаточно положить на 20–30 минут пластинку воска между зубами.
Рентгенологически костные структуры ВНЧС не изменены, определяется асимметрия суставных щелей и расположения суставных головок.
При артрозе ВНЧС возможны: хруст в суставе, тугоподвижность, скованность его по утрам и способность «автоматически» разрабатываться в течение дня, парестезии в ЧЛО, изменения объема движений нижней челюсти (чаще они увеличены, реже — ограничены), иногда боли при длительных нагрузках, начальных движениях нижней челюсти после покоя (так называемые «стартовые боли»).
На рентгенограммах ВНЧС — деформация головки нижней челюсти, наличие на ней экзофитов, уплощение суставного бугорка.
4. Патологические изменения в мышцах, сопровождающиеся прозопалгиями, наблюдаются в основном при миофасциальных болевых дисфункциях и фибромиальгии. Миофасциальные расстройства в жевательных мышцах обусловливают 10-20% болевых синдромов на лице. Прозопалгии связаны с образованием триггерных точек (Т. Т.) преимущественно в жевательных (височной, собственно жевательной, латеральной крыловидной, медиальной крыловидной, двубрюшной), грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах, а также подкожной мышце шеи [9].
Для активных Т. Т. в височной мышце характерны: односторонние разлитые продолжительные боли и парестезии в области головы (висок, надбровье), верхней губы, глаза и подскуловой зоны, зубная боль, особенно выраженная в одном или нескольких жевательных зубах верхней челюсти, иногда повышенная чувствительность зубов к перкуссии и температурным раздражителям, парестезии в глотке.
Для активных Т. Т. в собственно жевательной мышцы типичны: односторонние тупые продолжительные боли и парестезии в области самой жевательной мышцы, ВНЧС, наружного слухового прохода, десен и моляров нижней и верхней челюсти, усиливающиеся при функциональных нагрузках и пальпации участков гипертонусов; ограниченное, часто не очевидное для больного открывание рта; отечность («мешок») в подглазничной области; односторонний звон в ухе; повышенная чувствительность жевательных зубов (в том числе и депульпированных!) к химическим и термическим раздражителям.
Активные Т. Т. в латеральной крыловидной мышце клинически проявляются постоянными односторонними болевыми ощущениями в ВНЧС, гайморовой пазухе, усиливающимися при интенсивном жевании и пальпации спазмированных участков пораженной мышцы; глоссалгией, парестезиями (онемение, покалывание) в области щеки; ограниченным открыванием рта, щелчками в ВНЧС, стираемостью твердых тканей нижних резцов, смещением нижней челюсти при ее выдвижении в сторону от средней линии, противоположную пораженной мышце.
Для активных Т. Т. в медиальной крыловидной мышце характерны: односторонние боли и парестезии в зоне, расположенной ниже и кзади ВНЧС, за углом нижней челюсти, в языке, глотке, твердом небе, усиливающиеся при открывании рта, жевании, при стискивании зубов; ограниченное открывание рта; ощущение заполненности в ухе.
Для активных Т. Т. в двубрюшной мышце типичны: постоянные разлитые боли и парестезии в подчелюстной области, грудинно-ключично-сосцевидной мышце, затылке, нижних резцах и их деснах, усиливающиеся при глотании и кашле.
Активные Т. Т., локализованные в области медиальной головки грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, вызывают боль в области щеки, верхней челюсти, над бровью, подбородке, в глубине глазницы, задней части языка. Последняя возникает при глотании.
Боль от Т. Т., расположенных в латеральной головке грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, отражается в области лба, уха, заушную зону, иногда — в щеку и моляры. При этом у пациентов может иметь место головокружение, тошнота, нередко — рвота.
Для активных Т. Т. в верхних пучках трапециевидной мышцы характерны: односторонние боли в области сосцевидного отростка, виска, угла нижней челюсти, на заднебоковой поверхности шеи, за глазницей, в ушной раковине (но не внутри уха!).
Активные Т. Т., локализованные в подкожной мышце шеи, вызывают покалывающую кожную боль в области нижней челюсти и под ней [9].
Лицевые боли могут наблюдаться при фибромиальгии. Ее можно определить как неревматическую несуставную диффузную (распространенную) симметричную боль, носящую хронический (более 3 месяцев) характер и сопровождающуюся скованностью (типичен феномен утренней скованности), депрессией, нарушениями сна (так называемое отсутствие удовлетворенности ночным сном) и наличием болезненных точек не менее чем в 11 из 18 стандартных зон (в затылочной области, шее, трапециевидной мышце, вблизи прикрепления к грудине второго ребра, в области угла лопатки, надмыщелков плеча, ягодиц, большого вертела, внутренней поверхности коленного сустава).
5. Среди неврологических синдромов лица 75% приходится, по данным Е. С. Яворской и др. (1988), на заболевания вегетативных узлов головы. Вегетативная боль чаще приступообразная, пароксизмальная: приступы длятся часами, сутками, неделями. При этом болевая волна выходит за пределы анатомической иннервации ветвей тройничного нерва. На стороне пораженного вегетативного узла часто определяется отек мягких тканей лица, слизистой оболочки полости рта, языка. Типичны секреторные нарушения: повышенное слезоотделение наблюдается при поражении крыло-небного узла, гиперсаливация — при патологии ушного вегетативного узла.
Невралгия крыло-небного узла (синдром Сладера) проявляется односторонней острой, жгучей болью в области глаза, корня носа, вокруг орбиты, иррадиирующей в зубы верхней челюсти, ухо, сосцевидный отросток, затылок, небо, глотку. Особенно чувствительными точками к давлению является внутренний угол глаза и сосцевидный отросток. Приступы боли обычно длятся до нескольких часов, начинаются спонтанно, чаще ночью, сопровождаются односторонними вегетативными симптомами (гиперемия конъюнктивы, повышенное слезотечение, ринорея) и отечностью лица [3, 6].
Невралгия носоресничного нерва (синдром Чарлина) проявляется односторонними приступообразными, часто ночными, сильными болями в глазном яблоке, внутреннем углу глаза, корне носа, внутренней части надбровья, иррадиирующими в периорбитальную и лобно-височную области. Приступы длятся от 15-20 минут до 1-2 часов и сопровождаются светобоязнью, слезотечением, конъюнктивитом, ринореей на пораженной стороне. Отмечается кожная гиперестезия в углу глаза, у корня носа и внутреннего края орбиты.
Невралгия ушного узла проявляется жгучими приступообразными болями (длительность приступа до 1 часа) в височной области впереди от наружного слухового прохода, нередко иррадиирующими в нижнюю челюсть, подбородок, иногда зубы. Болевой приступ сопровождается гиперсаливацией и щелкающими звуками в ухе (симптом обусловлен периодическими спазмами слуховой трубы, вызванными сокращением мышцы, напрягающей слуховую трубу, которую иннервируют волокна ушного узла) на стороне патологического процесса. Боль могут провоцировать прием горячей или холодной пищи, переохлаждение лица. Характерна болезненность при надавливании на точку между наружным слуховым проходом и ВНЧС.
Для хортоновской лицевой боли (синдром Хортона, пучковая мигрень, гистаминная цефальгия) типичны: локализация вокруг глаза, иррадиация в лобно-височную область, в верхнюю (чаще) или нижнюю челюсти, «будильниковая» сущность (боль возникает сериями или пучками в одно и тоже время суток, чаще всего ночью), наследственная предрасположенность, вегетативная симптоматика (слезотечение, выделения из носа, покраснения щеки, лба, глаза) на стороне поражения.
Для поражения поднижнечелюстного и подъязычного вегетативных узлов характерна постоянная боль в подъязычной и подчелюстной области, передних 2/3 соответствующей половины языка, нередко усиливающаяся при приеме пищи (особенно кислой). Во время болевых приступов, которые длятся от 5-10 минут до 1 часа, у пациентов возникают ощущения напряжения и полноты нижней губы, языка, сопровождающиеся увеличением слюноотделения. Характерны болезненность в подчелюстном треугольнике, при надавливании в области проекции подчелюстной железы и симптом щипка — резко болезненная пальпация передних 2/3 соответствующей половины языка в подъязычной области.
Поражение верхнего шейного симпатического узла проявляется болями продолжительностью до нескольких часов симпатического характера (пульсирующими, жгучими, сверлящими) на половине лица, головы и шеи, в области языка, средней трети грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, синдромом Горнера. Наблюдается побледнение (реже покраснение) кожи на соответствующей половине лица, некоторое уменьшение слюно- и потоотделения.
Болевой приступ у многих больных сопровождается вегетативными симптомами надсегментарного уровня: тахикардией, тошнотой, рвотой.
6. Заболевания шейного отдела позвоночника (остеохондроз, остеоартроз) проявляются тупой болью в области затылка, иррадиирующей в теменную зону и глазницу той же стороны и усиливающейся при повороте головы, хрустом в шейном отделе позвоночника, скованностью шеи, ощущением тяжести головы, болезненностью при пальпации на уровне позвонков С1-С3. Боли при остеоартрозе больше выражены по утрам.
Полезно, в связи с рассматриваемой проблемой, знать клинику синдрома «шея-язык». Он выделен в классификации Международного общества по головной боли (1988). Симптомокомплекс проявляется болью и онемением в зоне иннервации язычного нерва и корешка С2 (передние 2/3 языка, подъязычная область, затылок, ухо, подбородочная зона), провоцирующимися резким поворотом головы.
7. Лицевая боль при синуситах локализуется в проекции пораженной пазухи. При фронтите и гайморите помимо боли, усиливающейся при наклоне головы, отмечаются болезненность при пальпации пораженного синуса, гнойное отделяемое из носа, неприятный запах изо рта, недомогание. Этмоидит и сфеноидит характеризуется постоянной давящей болью в области переносицы, глаза, заложенностью носа, нарушением обоняния, недомоганием.
8. Прозопалгии нередко наблюдаются при патологии глаз. Боль при глаукоме возникает сначала в глазу, затем периорбитально, может иррадиировать в лобно-височную область. Боль сильная, пульсирующая, постоянная, может сопровождаться тошнотой, реже — рвотой. Острота зрения значительно снижена, зрачок, как правило, расширен.
Для аномалии рефракции (астигматизма) типична стреляющая боль в области лба, лица.
9. Маскированный депрессивный синдром проявляется снижением настроения (тоской), раздражительностью или тревожностью, утомляемостью и слабостью, снижением веса, болями (в том числе головными и лицевыми), часто двухсторонними, резистентными к терапии, несовпадением зон боли с зонами соматической и вегетативной иннервации, «текучестью» жалоб, частым изменением локализации боли, нарушением сна (характерны ранние пробуждения).
10. Лицевые боли также характерны для заболеваний слюнных желез. Для сиаладенита типичны: боль, увеличение пораженной железы, нарушение саливации, ухудшение самочувствия, повышение температуры тела.
Сиалолитиаз (слюнно-каменная болезнь) характеризуется образованием камней в выводных протоках, ткани слюнной железы и ее хроническим воспалением. При закупорке слюнного протока появляется боль в области слюнной железы (так называемая слюнная колика), ее увеличение, усиливающееся при слюноотделении (во время и после еды). Выделение инфицированной слюны приводит к появлению во рту гнилостного привкуса.
11. Лицевые боли наблюдаются при многих заболеваниях, сопровождающихся колебаниями АД (см. также 2 пункт), общей интоксикацией, в частности аутоинтоксикацией (при нарушении функции печени, почек и др.), полиневропатиями (сахарный диабет, гипотиреоз), снижением гемоглобина ниже 100 г/л (острая анемия) и т. д. Заслуживает внимания лицевая боль вследствие гипогликемии, которая развивается при снижении уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л. Гипогликемические прозопалгии, как правило, возникают через 2-3 часа после приема пищи и спонтанно исчезают после еды. Гипогликемические состояния могут быть обусловлены алиментарными (голодание), органическими (аденома поджелудочной железы), лекарственными (передозировка инсулина у больных сахарным диабетом) факторами, тяжелой мышечной работой.
12. Лицевая боль может быть связана с приемом или отменой лекарственных препаратов. Обычно это связано с изменением притока крови к краниальным структурам. К «прозопалгическим» препаратам следует отнести: кортикостероиды, оральные контрацептивы, нитраты (нитроглицерин), гипотензивные (резерпин, метилдопа) и спазмолитические средства (теофиллин, нигексин), индометацин, аспирин, антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин), кофеин, этиловый спирт.
13. Лицевые боли часто сопутствуют патологическим изменениям в костных структурах ЧЛО (опухоли и опухолеподобные образования, остеомиелиты и др.) и редким синдромам (Игла, Олбрайта, Педжета).
Клиническая картина доброкачественных опухолей лицевого скелета (остеома, остеоид-остеома, остеобластокластома, амелобластома и др.) в основном определяется локализацией патологического образования. Но есть и общие симптомы, в разной степени присущие этим опухолям: асимметрия лица, деформация челюстной кости, лицевые боли, иногда конвергенция и расшатанность зубов.
При остеоид-остеоме может наблюдаться зуд различной интенсивности, постепенно переходящий в ноющую боль, которая усиливается во время еды, особенно при локализации опухоли в кортикальном слое альвеолярного отростка.
Амелобластома возникает преимущественно на нижней челюсти и локализуется в дистальных отделах ее тела, угла и ветви.
Остеогенная саркома составляет 22% злокачественных неэпителиальных опухолей челюстей. Может проявляться деформацией пораженной кости, лицевой болью, умеренной болезненностью при пальпации. Иногда до появления болей возникает онемение, нарушение чувствительности в области выхода подглазничного или подбородочного нервов.
Для синдрома Игла характерны боли при глотании и повороте головы, боли в области корня языка, усиливающиеся при его движении и иррадиирующие в область уха, головокружение, пальпаторно и рентгенологически (более чем 25 мм) определяемое удлинение шиловидного отростка.
Синдром Олбрайта проявляется в детском возрасте и характеризуется преимущественно односторонней фибродисплазией костей, пигментацией кожи в виде коричневых пятен различных размеров и очертаний, преждевременным половым созреванием девочек (начало менструаций в 5-8 лет); у мальчиков половое развитие протекает нормально. Нередко одновременно определяется гипертиреоз и экзофтальм. Фиброзная дисплазия костей черепа может вызывать функциональные нарушения (затруднения носового дыхания, снижение остроты зрения, слуха), неврологические симптомы, лицевые боли.
Болезнь Педжета обычно наблюдается у лиц старше 40 лет. В начале без видимых причин появляются боли в костях, суставах, голове, спине, ЧЛО. По мере прогрессирования процесса возникают асимметричные деформации одной или нескольких трубчатых костей. Голова увеличивается за счет черепа, а не мягких тканей. Черепные кости становятся рыхлыми, неровными. Нередко процесс осложняется неврологическими расстройствами, обусловленными сдавлением спинномозговых или черепных нервов, включая глухоту, нарушения зрения, корешковые и лицевые боли. Характерно повышение температуры над пораженной костью.
Литература