 |
Рис. 1
Н. П. Аржанов, г. Харьков
Очень быстро, всего через 1-2 года после повсеместного распространения формалина Шеринга в стоматологической практике конца XIX в. его стали применять и в виде пропитки паст и цементов; таким образом пытались подольше задержать летучий формальдегид (ФА) в корневом канале [1]:
«Я сдълал 18 опытов немедленнаго пломбированiя корней по такому принципу: послъ очистки и расширенiя канала формалин впрыскивается в канал с цълью проникновенiя за верхушку, сейчас же остаток удаляется турундой, канал наполняется формалин-цементом и зуб пломбируется. Пока нът повода раскаиваться в сдъланных попытках».
Каждый стоматолог стремился найти собственный, оптимальный состав пасты; путь проб и ошибок привел через десяток лет к рождению таких мировых брендов, как трикрезол-формалиновая, а затем резорцин-формалиновая пасты. Однако пока речь у нас пойдет о плодах периода поисков, предшествовавшего находкам Бакли и Альбрехта. Современники характеризовали его словом «анархия», хорошо отражающим сущность мелкобуржуазного, индивидуалистического менталитета [2]:
«Предложенiе разными лицами цълаго ряда обеззараживающих средств (трихлорфенол, лизол, iодоформ, аристол, салол, iод, коричное масло, эйкалиптовое масло, гвоздичное масло, креолин, формалин, тiоформ, хинозол, дiафтерин, созоiодол, сулема, перекись водорода, пирозон и др.) доказывает, что в этой области господствует сильная анархiя, что каждому хочется что-нибудь открыть и работать по собственному методу, как и то, что ни одно из этих средств нельзя считать идеальным, ибо ни одно из них не исключает возможность возврата при леченiи гангренозных зубов».
Снобы высокомерно издевались над местечковым стилем изобретателей; в следующем фрагменте слово «карболовая кислота» можно смело заменить на «формалин» — с последним работали точно так же [3]:
«Каких только ни составляют рецептов! Карболовая кислота — хорошее анестезирующее средство, говорят одни, но к сожалънiю, в первый момент вызывает в зубъ боль — значит, подсыпем морфiя. Карболовая кислота недостаточно быстро всасывается — подольем глицерину или эфирнаго масла, а еще лучше спирту. Карболовая кислота недостаточно сильно анестезирует — подсыпем кокаину. А если подсыпать сразу и кокаину, и морфiю, убъжденно говорят нъкоторые, будет еще лучше.
Поразительно, что, составляя подобные рецепты, не замъчают, как дълают отступленiя от самых извъстных положенiй, отмъченных в любой фармакологiи, и не принимают в разсчет даже элементарных физических явленiй!»
Зато в избытке был энтузиазм: число паст, в состав которых входили 5, 6 и даже 8 компонентов, «нанизанных» по только что описанному принципу, множилось, и каждый изобретатель без ложной скромности объявлял свой состав лучшим [4]:
«В послъднее время медицина все больше наводняется новыми и новыми лекарствами. Одни из них, едва успъв появиться, исчезают безслъдно, другiя прiобрътают широкую популярность, ибо у нас злоупотребляют часто рекламой, вводя с большим апломбом ничего не стоющiя средства».
«Предлагаемыя для леченiя корней средства так многочисленны, что мы не только не радуемся, но скоръе даже с ужасом слышим о появленiи на рынкъ новаго средства, ибо на большинство этих так называемых новых средств можно смотръть лишь как на новый предмет торговли для изобрътателей и фабрикантов. Изслъдовать дъйствiе всъх этих средств зубной врач не в состоянiи — не хватит ни времени, ни клиническаго матерiала. Поэтому ряд коллег стоит за то, чтобы не пробовать ни одного из этих средств — въдь в большинствъ случаев мы можем обойтись уже знакомыми нам средствами.
Но этот взгляд тоже неправилен — если бы, паче чаянiя, всъ так думали, то в наукъ не было бы прогресса. Мы имъли бы право на такое равнодушiе по отношенiю ко всъм нововведенiям, если бы в самом дълъ мы могли обойтись употребляемыми пока средствами во всъх случаях, и если бы не только увъренность в успъшном дъйствiи, но и простота леченiя не оставляли желать многаго. Этого мы пока, при наших лекарствах для леченiя корней, совсъм не наблюдаем».
Сегодня у тех из нас, в ком еще не умерли жажда идеала и исследовательский инстинкт, задавленные запретами тотальной регламентации (шаг вправо, шаг влево от инструкции Минздрава приравнивается к побегу), эта свобода творчества прадедов, многообразие ее плодов, вызывают запоздалую белую зависть... Богатыри, не мы.
Наибольшую популярность у стоматологической общественности приобретали те препараты, которые, во-первых, продавались в готовом виде, во-вторых — активно рекламировались. Первым бестселлером, первой кульминацией в ряду формалиновых паст стал формаген; слово его автору [7]:
«Что касается случаев пульпита и обнаженiя пульпы, то указывают на непримънимость формалина к леченiю по гуманным соображенiям. Дъйствительно, ФА, приложенный к слизистой оболочкъ или пульпъ, причиняет невыносимое жженiе, длящееся по нъскольку часов. Но из этого слъдует лишь, что надобно придать ФА такой вид, при котором он развивал бы только свое благодътельное дъйствiе и не мог бы причинять болей. Достигнуть этого и удалось автору настоящей замътки.
Для полученiя новаго препарата автор поначалу производил систематически, но всегда с отрицательным результатом опыты смъшиванiя формалина со всевозможными анестезирующими и болеутоляющими средствами. Затъм ему пришла мысль приготовить такой препарат, который, будучи приложен к пульпъ, очень постепенно отдавал бы свой ФА, дъйствующiй на пульпу in statu nascendi. Наилучшею для этого формою представлялся рыхлый цемент вродъ пульпола или искусственнаго дентина Флетчера, и потому автор воспользовался замазкой, которая состоит из порошка извести (добытой путем обжиганiя мрамора) и жидкости (главным образом евгенола). В эту жидкость автор пропускал свъжеобразующiйся газ ФА до насыщенiя, а порошок пропитывал сърным эфиром, который также был насыщен ФА. И в жидкости, и в порошкъ ФА находится в таком состоянiи, что запах его едва можно замътить. Но если порошок и жидкость смъшать в замазку, то можно ясно замътить запах ФА, а это доказывает, что под влiянiем повышенiя температуры, обусловленнаго химическою реакцiею, из замазки выдъляется формальдегидовый газ.
Слъдовательно, формаген (рис. 1) есть препарат, который замъшивается подобно цементу и, будучи приложен к пульпъ, дъйствует формальдегидовым газом, причем дъйствiе это совершенно безболъзненное, но вполнъ основательное. Формаген в каждом случаъ пульпита — от ничтожнаго раздраженiя пульпы и до ръзко выраженнаго нагноенiя ея, от нытья в зубъ при колебанiи температуры и до жестокой зубной боли в теченiе ночей — дъйствует идеальнъйшим образом. Достаточно положить на больную пульпу немножко формагена, и можно тотчас же окончательно пломбировать зуб, совершенно освобождая его от болей и дълая годным для жеванiя. В 150 случаях автор не имъл ни одной неудачи».
|
|
Рис. 1 |
Вывод нового средства на рынок фирмой «К.Аш и сыновья» сопровождался массированной рекламой в профессиональных изданиях. Покупали и испытывали формаген очень многие стоматологи; кульминацией обмена мнениями о новинке на страницах профессиональных изданий стал 1898 г. Часть авторов в общем одобряла формаген, высказывала предположения о механизме его действия, но, исходя из опыта, ограничивала область показаний и указывала на ошибки, обусловленные гипероптимизмом рекламы:
«Формаген, или формалин-цемент, по изслъдованiям Баухвитца, состоит из карбол-евгенола и индифферентнаго порошка, насыщеннаго парами ФА. Автор примънял его во всъх стадiях воспаленiя пульпы и в ряду болъе 300 случаев (в том числъ были и молочные моляры с пульпитами) потребовалось только двъ экстракцiи. Сначала, примъняя слишком сильно насыщенный ФА препарат, он замъчал значительную тянущую боль, а также перiостальное раздраженiе.
На основанiи своих практических наблюденiй и теоретических изслъдованiй автор пришел к слъдующим результатам: карболом и евгенолом достигается анестезiя, а ФА — стерилизацiя. В пунктъ приложенiя образуется застой: притекающая со стороны верхушечнаго отверстiя кровь встръчает повышенное давленiе, обусловленное суженiем сосудов под влiянiем застоев. Вслъдствiе этого кровяная жидкость проникает сквозь стънки сосудов и всасывается порошком. Таким образом сосуды опорожняются, нервы освобождаются от давленiя и пульпа снова функцiонирует интактно.
Если препарат слишком сильно импрегнирован ФА, то давленiе внезапно расширенных сосудов становится чрезмърным, нервы сдавливаются и возникает сильная боль. Приготовленный же в надлежащей пропорцiи, формаген является цънным средством для покрыванiя обнаженной гиперемированной, а равно и воспаленной пульпы. При перiоститъ не слъдует примънять формаген» (Зубоврачебный Въстник, 1898, № 4).
«Появившiйся в началъ настоящаго года новый препарат «Формаген», с сопровождавшей его рекламой, произвел должную сенсацiю и казалось, что с ним началась новая эра в консервативном зубоврачеванiи. Но на дълъ многiе из товарищей, примънявших формаген, разочаровывались. И не удивительно, т. к. не было указанiй, в каких случаях заболъванiй пульпы он примъним.
До появленiя формагена всякое заболъванiе пульпы было показанiем к девитализацiи ея, и очень немногiе рисковали лечить нъкоторыя формы заболъванiя покрытiем антисептическими пастами. С появленiем формагена всъ непрiятныя явленiя, связанныя с девитализацiей и покрытiем корневой пульпы, исчезают.
Как же дъйствует формаген, который, будучи наложен на воспаленную пульпу, моментально или очень скоро прекращает боль? По нашему пониманiю, картина представляется слъдующим образом. Входящiя в состав формагена вещества прежде всего дъйствуют парализующе на нервныя окончанiя пульпы. Только этим путем можно объяснить моментальное прекращенiе боли, когда воспалительная гиперемiя еще существует. Затъм выдъляющiйся из формагена газ ФА дъйствует на бактерiй, убивая или ослабляя их жизнеспособность, и тъм самым облегчает работу естественным силам ткани — бълым кровяным шарикам, которые главным образом и ведут борьбу при всяком воспалительном процессъ, и, увеличивая прилив крови, усиливает эти силы.
Выходя из изложеннаго, по нашему мнънiю, примъненiе формагена умъстно лишь в острых формах заболъванiя пульпы, когда жизненныя, т. е. защитительныя силы ея еще не настолько ослаблены и способны вести борьбу.
В болъе чъм 100 случаях примъненiя формагена мы насчитываем 3 неудачных случая, гдъ он был примънен в хронических формах заболъванiя.
Итак, формаген — могущественное средство в леченiи острых заболъванiй пульпы, и весь успъх леченiя зависит от правильнаго дiагносцированiя. Устраняя быстро сильную боль и сокращая манипуляцiи в больном зубъ до 1 сеанса, вызываешь чувство благодарности, довърiе и неръдко удивленiе со стороны пацiента. А ничто так не поддерживает в нас энергiю в нашем нелегком искусствъ, как нравственное удовлетворенiе. Будем же надъяться, что такiя средства, как формаген, вовремя примъняемыя, вызовут довърiе публики, и консервативное зубоврачеванiе получит болъе широкое распространенiе» [8].
Были, однако, и стоматологи, которые «с апломбом» отвергали формаген с порога. Например, некто М. Краковский, напечатавший в № 12 «Зубоврачебного Вестника» за 1897 г. «Замечания по поводу статей гг. Кона и Абрамского»:
«Ко всякому вообще новому средству слъдует всегда относиться скептически — средства эти так скоро исчезают, как скоро и являются. Только путем долгих изслъдованiй можно ръшить о качествах новаго средства; 47 или 57 случаев не позволяют окончательно ръшить вопрос о доброкачественности формагена.
Будучи вполнъ знаком со свойствами ФА, с его дъйствiем на разныя ткани вообще, а на пульпу в отдъльности, я считаю примъненiе формагена, в состав котораго входит ФА, нецълесообразным. Возможно ли, чтобы формаген, приложенный к пульпъ, не только уничтожал боль, но сохранял пульпу в живых? Чаще пацiент просит лучше экстрагировать зуб, нежели переносить такiя мучительныя боли в теченiе нъскольких часов, а они вызваны влiянiем ФА, которое не в силах побороть анестезирующее дъйствiе евгенола и карболовой кислоты. Если же иногда боли не наступают, то это, по всей въроятности, оттого, что препарат уже стар — при частом открыванiи ФА из него улетучился.
Все это является вполнъ достаточным для того, чтобы предостеречь товарищей от непрiятных осложненiй, какiя раньше или позже могут возникнуть от примъненiя формагена; его слъдует забросить раз навсегда, будучи увъренным, что от примъненiя формагена консервативное зубоврачеванiе ничуть не подвинется вперед.
Будем помнить, что и на нашей литературной нивъ могут всходить плевелы, каковые и нужно отличать».
Те, кого Краковский обозвал «плевелами» — Х. Абрамский и Ф. Кон — достойно ответили ему в № 4, 1898. Последний, видно по всему, крепко обиделся:
«Что же касается тъх мъст, гдъ г. Краковскiй лично меня задъвает, то подобный способ третированiя свысока своих оппонентов уже сам по себъ достаточно характеризует автора замъчанiй.
Составная часть формагена — евгенол, дъйствуя анестезирующим образом, уменьшает жгучее дъйствiе ФА. Абрагам утверждает, что устраненiе боли обусловливается дъйствiем карболки и евгенола, ФА же, проникая сквозь ткань пульпы, убивает всъ бактерiи; образующiеся газы и секрет поглощает пористый цемент формагена.
Считаю еще долгом сообщить, что почти ежедневно формаген находит все больше и больше приверженцев, и очень часто в нашей спецiальной литературъ встръчаются статьи, в которых авторы выхваляют несравнимыя свойства этого препарата. Что же касается мнънiя моего оппонента, то таковое недостаточно для окончательнаго выясненiя вопроса. Послъднее я передаю в руки товарищей и ни на какiя замъчанiя г. Краковскаго отвъчать не буду».
Комментарий читателей:
«У представителей всякой науки в их спецiальных органах печати появляется полемика; послъдняя необходима, т. к. таким образом разрабатываются спорные вопросы науки. У нас на страницах «Зубоврачебнаго Въстника» тоже ведется оживленная полемика. Правда, мнънiя зачастую высказываются в грубой формъ, но эти индивидуальныя свойства их авторов — неотъемлемая собственность их; редакцiя же прекрасно дълает, помъщая их цъликом».
«Г. Краковскiй с г. Коном спорят о формагенъ, уличая друга друга в невъжествъ и стараясь возможно покръпче уязвить своего противника, но таким образом не только не выясняют дъло, но даже его затъмняют. Хотълось бы предостеречь товарищей, привыкших върить печатному слову, от увлеченiя подобными замъчанiями и от связанных с ними непрiятных осложненiй, какiя раньше или позже могут возникнуть».
Время — лучший судья — все расставляло по своим местам. Кто-то из стоматологов, не требовавший от формагена стопроцентно положительного результата, продолжал применять его и дальше [9]:
«В общем я поступаю совершенно так, как это предложено было Витцелем в 1874 г., но для покрытiя пульповой культи пользуюсь формагеном, очень удобным препаратом формалина. В 1898 г. я описал в «Зубоврачебном сборникъ» опыт консервативнаго леченiя формагеном больной пульпы in toto. Но скоро послъ напечатанiя моей замътки стала обнаруживаться непрочность получаемых по этому методу результатов, и я перешел к консервативному леченiю корневой пульпы, т. е. к ампутацiи по Витцелю. До настоящаго времени за 2,5 года мною сдълано до 200 ампутацiй пульпы, и пока нът ни одной неудачи. Я не считаю неудачными тъ случаи, гдъ при недостаточной, неполной ампутацiи коронковой части пульпы в зубъ под пломбой появлялась повышенная термическая чувствительность, зуб приходилось вскрывать, ампутацiю формагеном дълать полнъе, послъ чего зуб запломбировался с обычным эффектом».
Перфекционисты же, причислявшие такие случаи к неудачам, разочаровались в формагене немедленно, и годы спустя считали свое мимолетное увлечение препаратом постыдным. Теперь они, публично раскаиваясь, находили в нем все новые недостатки:
«Одонтологам, навърно, памятен тот шумный успъх, который выпал на долю формагена, и не менъе ръшительное разочарованiе, постигшее его поклонников» [10].
«Мы вновь захвачены волной увлеченiя легким способом леченiя гангрены пульпы (трикрезол-формалином — Н. А.). Всякiй, пережившiй постыдно-ненаучное увлеченiе «Абрахамовскими пастами», отнесется с должной критикой к этому новому способу. Для ученаго одонтолога новый способ леченiя прiемлем при условiи строго научной экспериментальной доказательности, и лишь для стоящих на вершинъ волны увлеченiя достаточно доказательно большее или меньшее число временно-удачных случаев» [11].
«Мнъ невольно вспоминается жалкая участь формагена. Какую революцiю появленiе этого препарата произвело во всем нашем зубоврачебном искусствъ! Шутка ли сказать — не нужно больше мышьяка, не нужно больше экстракцiй! Приняли рекламу за истину и начали при всевозможных заболъванiях воспалительнаго характера примънять формаген, куда ни попало.
Я лично, к удовольствiю моему, не настолько был ошеломлен, но все-таки отважился примънить это средство раз-другой — въдь выпущен же был для какой-нибудь цъли формаген? Эти два скромные опыта мои стали геройским подвигом для меня и рядом величайших мученiй для двух избранных жертв» [12].
«Ни один из препаратов не произвел столько шума, как формаген Абрахама. Большiя надежды, которыя возлагались на это чудодъйственное средство, не оправдались. В тъх случаях, гдъ искусственый дентин Флетчера вполнъ умъстен, формаген оказывается совершенно не пригодным, потому что содержащiеся в нем формалин и эйгенол разрушают зубную мякоть. Почти всъ случаи примъненiя формагена в моей практикъ протекли плохо: зубная мякоть омертвъвала, так что в концъ концов я вернулся к искусственному дентину» [2].
«Опыты Лепковскаго показали, что при примъненiи формагена послъ ампутацiи можно ожидать развитiе вторичнаго пульпита. А по результатам моих собственных изслъдованiй можно заключить, что формаген не только не пригоден для леченiя частичнаго воспаленiя мякоти, но и противупоказан при ампутацiи.
Допущенiе же, что формаген, измъняя коронковую мякоть, оставляют мякоть корней нормальною, опровергается кратковременностью опытов. Мы имъем здъсь дъло не с ограниченным воспаленiем, а с медленно переходящим с коронковой части на корневую, причем медленность распространенiя зависит не от формагена, а от примъси эфирных масел и карболовой кислоты и др., что доказывается также превосходством iодоформагена над формагеном» [13].
|
|
Рис. 2 |
Последние слова свидетельствуют: несмотря ни на что, очарование бренда было столь велико, что производители не смогли преодолеть искушения попытаться продлить его рыночную жизнь, «догрузив» формаген еще одним компонентом — рис. 2. На препарат с таким именем (два в одном!), как считалось, должны были «клевать» — ведь просто йодоформ к тому времени уже был отвергнут зарубежными стоматологами, а в России еще только начинал терять популярность:
«Что касается употребленiя йодоформа для пломбированiя корневых каналов, то Эшер прав, предостерегая от него. Как раз в тъх случаях, когда я употреблял йодоформ, особенно часто приходилось наблюдать столь непрiятное перiостальное раздраженiе. А когда мнъ приходилось трепанировать зубы с подвергавшимися леченiю корнями вслъдствiе внезапно появившихся сильных болей и опухоли, то это были почти исключительно зубы, корневые каналы которых заполнены были iодоформовой пастой — я встръчал в таких зубах даже ръзко выраженную гангрену. Iодоформ, по-видимому, очень летуч и легко всасывается. Поэтому он не годится для пломбированiя каналов» [14].
«В настоящее время самой излюбленной пастой в Россiи является iодоформ-паста, которая положительно вездъ и всюду употребляется, и всъ ею очень довольны. Ни один мертвый зуб не пломбируется без iодоформ-пасты, экстрагирован ли нерв, или нът — все равно. Если экстрагирован, iодоформ-пастой набивается канал, если нът — iодоформ-паста кладется над каналами, и все обстоит благополучно.
Недовольны только бъдные пацiенты, которые очень часто жалуются, что у них всегда во рту запах iодоформа — особенно когда они принимают теплую пищу. Да иначе оно и быть не может — извъстно, что запах iодоформа особенно упорен и очень долго преслъдует нас от одного только соприкосновенiя с ним.
Этот непрiятный запах заставил нъкоторых товарищей наброситься на ксероформ, как только он был введен в медицину. Я тоже попробовал приготовлять пасту из ксероформа, но скоро убъдился, что в зубоврачеванiи им пользоваться нельзя. Когда я через двъ недъли открыл полость непломбированнаго зуба с ксероформовой пастой, то вмъсто послъдней нашел черную кашицу.
Так мы вернулись к iодоформу, который «безусловно дает хорошiй результат». Но что, собственно говоря, называют хорошим результатом? «Я доволен iодоформом уже тогда,— сказал мнъ один, много лът практикующiй товарищ,— когда год-два не появляется перiодонтита». Так разсуждают многiе товарищи, и даже пацiенты наши привыкли, чтобы каждый зуб болъл раз в 2-3 года» [15].
Вопрос о том, что же считать хорошим результатом, не обойти и сегодня; от ответа на него зависят судьбы не только методов лечения, но и тех, кто лечит. Тревожит ли он современных стоматологов, или они окончательно отгородились от него инструкциями, руководствами, стандартами? Во всяком случае, владельцам частных практик, для которых репутация — источник дохода, он не может быть безразличен.
Это хорошо понимали сто лет назад. Американский стоматолог колоритно описал, как сама жизнь вынудила его сменить метод лечения корней [16]:
«Однажды я потратил битых три часа на попытки запломбировать щечные корни в верхнем первом моляръ, сломал полдюжины иголок и в заключенiе совершил гръх против одной из 10 заповъдей, взяв с пацiента за пломбу 3 доллара, причем чувствовал себя как вор. В результатъ позже получил удовольствiе узнать, что один из моих конкурентов извлек этот зуб, а я потерял цълую семью пацiентов.
Если подобный случай попадается мнъ в настоящее время, я кладу маленькiй кусочек формаген-пасты как можно ближе к пульпъ, стараясь не причинять боли, покрываю цементом и отпускаю пацiента на 2 недъли. Все это берет у меня 10 минут времени. А потом еще за 30 минут ставлю окончательную пломбу».
Миновало еще несколько лет; в моду вошел другой бренд из формалинового ряда, а о формагене вспоминали уже в чисто историческом плане и не судили так строго. Репутация за ним, вопреки яростным «прижизненным» нападкам, осталась хорошая [17]:
«Абрагам примънял для леченiя корней вмъсто жидкости формалина пасту, состоящую из гипса, сулемы, сърной кислоты и формалина. Впослъдствiи Абрагам предложил много нашумъвшiй в свое время формаген-цемент в качествъ безболъзненнаго покрытiя на воспаленную пульпу. Этот цемент состоял главным образом из жидкости, в состав которой входят евгенол, кристаллическая карболовая кислота, лизол, и индифферентнаго порошка, насыщеннаго парами ФА. За послъднiе годы препарат как будто вышел из употребленiя, но в свое время он пользовался хорошей репутацiей».
Вот почему судьбе формагена можно позавидовать. Подумайте — что будут помнить о нас после того, как наша кульминация останется в прошлом?
Литература
