Л. В. Львова, канд. биол. наук
Сравнительно новый способ реставрации зубов — микропротезирование — относится к непрямому виду протезирования. В некоторых случаях, как показывает практика, он может заменить протезирование и даже имплантацию.
В отличие от прямого метода, при котором реставрация проводится прямо во рту пациента, при микропротезировании реставрация изготавливается в зуботехнической лаборатории.
Специалисты выделяют три вида микропротезов: вкладку, накладку и полукоронку. Вкладкой обычно называют микропротез, который восстанавливает фрагмент зуба, не заходящий на бугры. Накладкой — микропротез, который замещает фрагмент, захватывающий бугры, но не доходящий до их вершин. Полукоронкой — микропротез, целиком перекрывающий бугры и, возможно, полностью замещающий верхнюю часть коронки зуба.
Изготавливаются микропротезы из различных материалов.
За рубежом, к примеру, большой популярностью пользуются золотые вкладки. Главным образом из-за того, что золотые вкладки химически инертны и не травмируют эмаль зубов-антагонистов. Даже если граница золотой вкладки с тканями зуба проходит в месте контакта с зубом-антагонистом, соединение все равно не разрушается при жевании.
Керамические коронки на каркасе из сплава драгоценных металлов имеют несомненные достоинства. Такие сплавы не окисляются, не вызывают аллергии, явлений гальванизма и к тому же могут оказывать бактерицидное действие. Кроме того, каркасы из сплавов драгоценных металлов обладают высокой прочностью, а керамическая коронка на таком каркасе по внешнему виду ничем не отличается от естественного зуба. Некоторые специалисты считают эту конструкцию одной из наиболее приемлемых, подходящей и для жевательных, и для фронтальных зубов.
Микропротезы из сплавов недрагоценных металлов обычно не применяют, поскольку подобные сплавы имеют свойство окисляться, нарушать кислотно-щелочной баланс в полости рта и неблагоприятно влиять на эмаль зубов-антагонистов. Вдобавок ко всему эти микропротезы малоэстетичны. Правда, иногда из экономических соображений из недрагоценных металлов изготавливают внутрикорневые вкладки, покрываемые впоследствии керамикой.
Очень широко в микропротезировании используются композитные материалы, являющиеся «микрогибридами» и содержащие минеральный наполнитель в виде очень маленьких частиц — 0,04-1,00 мкм в диаметре, которые для улучшения адгезии к органической матрице обрабатываются силаном.
Содержание минерального наполнителя в них вдвое превышает содержание органического компонента матрицы. Именно за счет увеличения объема неорганического наполнителя и удалось добиться значительного изменения механических свойств материалов. Сокращение объема смолистой матрицы способствовало уменьшению полимеризационной усадки, изнашиваемости и нарушения краевого герметизма композита в ротовой полости под действием окклюзионной нагрузки.
Как известно, надежное соединение смолистой матрицы с неорганическим наполнителем обеспечивает светополимеризация матрицы. Но сама по себе светополимеризация не приводит к полному превращению мономера в полимер: для достижения полной полимеризации необходимо использовать высокую температуру и бескислородную обработку. Эффективные полимеризационные приборы, которые поставляются с большинством используемых на сегодняшний день композитов,— «Сotombus», «Sculpture»/«FibreKor», «Solidex», «Targis»/«Vectris» — тоже не обеспечивают достаточно высокой степени полимеризации. В настоящее время система belleGlass HP, для которой применяется сочетание свето- и высокотемпературной полимеризации при температуре 140°С в атмосфере инертного газа при давлении 80 psi, гарантирует практически полное преобразование мономера, что, в свою очередь, сказывается на эстетических и механических свойствах композита.
Система belleGlass HP включает дентинные и эмалевые композиты.
В дентинных композитах органической матрицей служит смола BіsGMA, а наполнителем — бариевое стекло (78,7% по массе и 65% по объему). Благодаря высокому содержанию бариевого стекла композит имеет высокую механическую прочность и низкий коэффициент усадки.
В эмали органическая матрица представляет собой комбинацию алифатического диметакрилата и диуретана метакрилата, насыщенного углеводородом. Но, несмотря на различный состав матриц эмали и дентина, они тоже смешиваются с наращиваемыми слоями композита во время формирования и светополимеризации.
По сути своей вкладка — та же пломба, только более качественная, поскольку лабораторное изготовление вкладки позволяет использовать цветовые раскладки и точные гипсовые копии верхней и нижней челюстей пациента. Имея копию, техник может смотреть на зубы с любой стороны. Даже изнутри, что исключено при работе во рту. К тому же наличие копии дает возможность имитировать жевательные движения. По этой причине техник может изготовить вкладку, точно восстанавливающую фиссурно-бугорковый контакт между зубами верхних и нижней челюстей, чего при традиционном пломбировании сделать практически невозможно. В итоге вкладка полностью восстанавливает утраченную функцию зуба.
Подготовка зуба под вкладку и под пломбу занимает примерно одинаковое время. Но высокоэстетичная пломба из послойно накладываемых материалов, имитирующих естественные ткани зуба — дентин и эмаль, процедура длительная. Как минимум, она продолжается полчаса. Сложные же реставрации могут длиться часами. Сохранить в таких условиях полость в стерильном и подсушенном состоянии — задача не из легких, а присутствие бактерий и влаги в полости, как известно, являются предпосылкой для развития вторичного кариеса. При постановке вкладок эта проблема автоматически снимается, поскольку снятие слепков занимает 10-15 минут и еще 5 минут уходит на постановку временной пломбы. Через несколько дней пациенту максимум за 20 минут устанавливается вкладка. Конечно, лечение в два посещения — это минус. Если не учесть того, что с одного слепка можно сделать столько различных вкладок, сколько необходимо для лечения пациента. В результате получается выигрыш по времени.
Процедура изготовления вкладки заключается в следующем.
При наличии дефектных реставраций первый шаг состоит в их удалении. Затем врач приступает к препарированию полости, помня о том, что гарантией устойчивости и легкого введения вкладки является отсутствие острых углов и широких перешейков, слегка выступающие стенки и отсутствие краевого желобка. Сразу после препарирования дентин защищается гибридным слоем. После тотального пятнадцатисекундного протравливания 37% гелем фосфорной кислоты полость прополаскивается и слегка подсушивается воздухом. Затем на препарированную поверхность на 30 секунд кисточкой наносится тонкий слой праймера. После десятисекундного высушивания праймер покрывается тонким слоем адгезива и самоотверждается в течение 20 секунд. Перед снятием оттиска дентинные канальцы обязательно изолируют гибридным слоем: это защищает пульпу от инвазии микроорганизмов и одновременно снижает чувствительность зуба.
Лабораторный этап начинается с того, что оттиск заливается гипсом и устанавливается на штампы. Для облегчения процесса послойного нанесения восковым карандашом отмечаются края. Затем на полость накладывается сепаратор для штампов, тщательно распыляется воздухом и в течение 2-3 минут выдерживается при высокой температуре в специальной установке.
При использовании системы belleGlass HP наращивание начинается с нанесения тонкого слоя транслюцентного композитного материала (к примеру, «Tnamel LT», «Kerr»/«Subrin»). Основное назначение этого слоя — ограничение полимеризационной усадки, позволяющее добиться идеальной адгезии композита к гипсу. (В случае толстого начального слоя за счет полимеризационного ретракционного напряжения материал может отслоиться от гипса.) Дальнейшее наращивание выполняется с использованием различных дентинных масс. При этом каждый новый дентинный слой полимеризуется в течение 30 секунд. По завершении наращивания дентина наносится эмаль, полимеризуемая под воздействием высокой температуры в течение 20 минут под давлением 80 psi. После полимеризации вкладка отделяется от модели и обрабатывается обычным способом.
Для подгонки вкладки некоторые специалисты предпочитают использовать карбидные или алмазные боры для высокоскоростных бормашин с водяным охлаждением. Окончательная полировка вкладок проводится с помощью силиконовых чашечек и пемзы. Внутренние поверхности вкладки обрабатываются в пескоструйной установке окисью алюминия с размером частиц 50 микрон под давлением 60 psi.
Процесс фиксации изготовленной реставрации начинается с изоляции зубов и удаления временных пломб. При этом полости очищаются с помощью ручных и ультразвуковых инструментов, а для гарантии полного удаления материала временной пломбы проводится распыление абразива. После чего препарированная поверхность прополаскивается, припасовываются вкладки и доводятся до полного соответствия контактные пункты. Для бондинга используются адгезив и композит. Наибольшей популярностью пользуется ацетоновый адгезив. Хотя некоторые специалисты отдают предпочтение двух или трехкомпонентным адгезивам на водных или спиртовых растворителях, аргументируя свой выбор тем, что адгезивы на ацетоновой основе требуют очень точного контроля влажности: при избытке или недостатке воды адгезия может ухудшиться.
В каких же случаях целесообразно применять вкладки? Им отдается предпочтение при обширных — от 50 до 80% — кариозных поражениях. При поражениях более 80% считается целесообразным ставить особую вкладку со штифтом. Другие считают применение вкладок более надежным методом при небольшом по площади, но очень глубоком кариесе. Но есть ситуации, когда вкладка просто необходима. К примеру, при восстановлении восьмого верхнего зуба. Вследствие анатомических особенностей доступ к нему затруднен, и запломбировать его качественно практически невозможно, поскольку зачастую под пломбой остаются пустоты, а сама пломба имеет нависающие края, из-за которых часто развивается гингивит. Использование вкладки позволяет избежать этих нежелательных последствий.
При отсутствии одного зуба протезирование на вкладках может стать достойной заменой традиционного протезирования. Иногда к микропротезированию прибегают при отсутствии двух зубов.
При традиционном протезировании мостовидные протезы опираются на коронки, под которые нередко обтачиваются вполне здоровые зубы. Причем при самой щадящей профессиональной обработке зуба потери зубной ткани составляют более 50%. Микропротезирование этого недостатка лишено. Если соседние зубы здоровы и не имеют пломб, то на них искусственно создаются небольшие углубления, примерно 2х2х2 мм. Потеря зубной ткани при этом не превышает 10%, и во всех случаях зубы остаются живыми. После чего в эти углубления делаются вкладки, которые и служат опорой подвесного зуба. Если же на соседних зубах имеются пломбы, то зубы вообще не препарируются: из зубов просто удаляют пломбы и устанавливают на их место опорные вкладки.
Единственный недостаток такой конструкции, по мнению врачей,— невозможность делать мосты большой протяженности.
При очень значительных разрушениях зуба, а также при отсутствии коронковой части при условии сохранения корней применяются культевые вкладки.
В этом случае после тщательной обработки корневых каналов врач снимает точный слепок, по которому в лаборатории отливается конструкция. Она представляет собой однокорневую или многокорневую вкладку, дополненную имитацией обработанного под коронку зуба. На выступающую над десной культю вкладки крепится микропротез, замещающий отсутствующий фрагмент зуба.
Накладки (или, как их еще называют, виниры) представляют собой тонкие высокоэстетичные облицовки для зубов. Чаще всего их используют для реставрации фронтальной группы зубов. С их помощью устраняют щели между зубами (диастемы и тремы), изменяют цвет и форму зубов. Помимо этого виниры применяются для восстановления здорового вида зубов при клиновидных дефектах и предупреждения прогрессирования стираемости эмали, эрозиях и стертости эмали.
Обработка зуба под винир проводится по общепринятой технологии в пределах эмалевого слоя на глубину 0,5-0,8 мм. Как правило, обработка выполняется без анестезии. Однако при очень чувствительных зубах применяется обезболивание.
Препарирование зубов, в частности при использовании фарфоровых облицовок, специалисты рекомендуют проводить фиссурными борами с радиальным закруглением торцевых частей (~ 0,4 мм) и водяным охлаждением. Причем лучше всего использовать два бора. Сначала — бор с более крупным алмазным абразивом, потом — бор со средней алмазной крупкой. Очень мелкие финишные боры применять нежелательно во избежание значительного перегрева зуба. Для уточнения границ обработанной поверхности (особенно на мелких зубах и на развернутых зубах в труднодоступных областях на боковой поверхности) некоторые стоматологи применяют бочковидные и шаровидные боры. При этом обработка шаровидным бором проводится крайне осторожно, легкими скользящими движениями: в противном случае есть опасность нарушения участка границы обрабатываемого зуба. Острый край, образовавшийся на режущей кромке зуба, специалисты рекомендуют обязательно зашлифовать карборундовым инструментом: острые углы создают точечные перегрузки для облицовок. Формирование же плавного перехода от обработанной поверхности к основанию зуба с радиальным скосом порядка 110-120 градусов предотвращает возникновение высокой концентрации напряжений.
Боковые границы облицовки должны подходить к центральной линии боковой поверхности зуба. При плотно расположенных зубах вначале рекомендуется расклинить зубы деревянными или пластиковыми клиньями, затем проложить между зубами тонкую целлулоидную полоску, убрать клинья и только после этого приступать к фиксации винира, поскольку соединение с соседними зубами композитами и бондингами считается недопустимым. При устранении различных промежутков между зубами боковая поверхность зуба протачивается полностью, и накладка перекрывает ее.
При невозможности сохранения естественного режущего края зуба применяется облицовка с заходом на режущий край зуба. При восстановлении режущего края зуба облицовка заводится на небную часть, на которой при препарировании тоже обязательно выполняется радиальный уступ. Если же разрушения режущего края велики или есть необходимость значительного восстановления высоты зуба, небную поверхность облицовки рекомендуется заводить гораздо ниже, вплоть до бугорка. Но при этом с целью обеспечения боковых контактов между вестибулярной и небной поверхностями облицовки проксимальные поверхности облицовки нужно сепарировать на ту же величину.
Иногда при установке виниров во время обработки зуба его боковые поверхности разделяются. Между зубами как бы создаются искусственные щели, а накладки изготавливаются с полным восстановлением боковых поверхностей. Этот метод обеспечивает самое надежное фиксирование винира, но лишь в тех случаях, когда препарирование проведено с высочайшей точностью: боковые поверхности должны быть параллельны или, в крайнем случае, иметь небольшой скос — 1-2 градуса — к режущему краю зуба. При этом сепарированный срез боковой поверхности зуба должен подходить к десневому сосочку, не касаясь его.
После препарирования зубов по общепринятой методике выполняется ретракция десны с применением ретракционной нити. Перед снятием слепка ретракционная нить удаляется. Снятие слепка можно проводить как однокомпонентными, так и двухкомпонентными массами. В случае двухкомпонентных масс на подготовленные зубы из шприца наносится корригирующая масса и одновременно вводится ложка с базисной слепочной массой, которая во избежание отслоения массы и деформации слепка предварительно смазывается адгезивом. Некоторые специалисты для предупреждения травмы мягких тканей десны делают слепки при помощи гидроколлоидной массы без применения ретракционной нити.
Стирание клыков, в частности при бруксизме, является не только эстетической проблемой. В большинстве случаев даже небольшое изнашивание клыков может привести к потере клыковой направляющей. Скорость перехода от здоровой клыковой направляющей, защищающей боковые зубы во время балансирующих и рабочих латеральных движений, к утрате клыковой защиты, способной привести к разрушению боковых зубов,— вещь сугубо индивидуальная. У одних пациентов потеря клыковой направляющей может проявиться в молодости, у других — эстетические и функциональные изменения возникают гораздо позже. Но как бы там ни было, при потере клыковой направляющей дистальные зубы — чаще всего вторые нижние моляры — начинают испытывать довольно сильные нагрузки при латеральных движениях, что влечет за собой чрезмерное изнашивание бугорков на окклюзионной поверхности. При потере направляющей с одной стороны второй моляр, расположенный на этой стороне, становится контактом рабочей стороны. При этом дистальный зуб с противоположной стороны зачастую становится балансирующим контактом, и в итоге возникает сглаживание окклюзии с экструзией верхнего второго моляра (или даже моляров).
Появление рабочих и балансирующих контактов, в свою очередь, может усугубить бруксизм, который, наряду с другими парафункциями, и приводит к потере клыковой направляющей. Со временем рабочие и балансирующие контакты могут вызвать изменения в нервно-мышечном механизме и привести к появлению болей в лицевых мышцах.
Помимо этого, выраженные групповые контакты, особенно у пациентов с парафункциональными привычками, могут привести к существенному стиранию жевательных зубов, вплоть до полного стирания эмали и обнажения дентина.
Долгое время лечение патологии заключалось в установке на нижние клыки виниров или коронок. Но, благодаря успехам в создании адгезивов и композитов, в последние годы появились более простые неинвазивные методы коррекции этой патологии за один визит.
Литература