Н. П. Аржанов, г. Харьков
В России некоторое время назад была начата кампания по дискредитации на постсоветском пространстве известного метода Альбрехта, где для пломбирования корневых каналов используется резорцин-формальдегидная паста [1].
В антиформалиновой кампании в России задействованы крупные и авторитетные силы. Основной аргумент «черного пиара» — недавно обнаруженные в исследованиях (на животных) цитотоксичность, мутагенность и канцерогенность формалина; последний, по мнению его противников, «может действовать как гаптен, представляет серьезную угрозу иммунитету и наносит серьезный удар по организму в целом». А раз так, то «отношение к резорцин-формалиновому методу должно быть решительно пересмотрено».
Очевидец московской выставки рассказывает: «Светило отечественной стоматологии и собранная им группа студентов радостно вещали посетителям лозунг: «Резорцин-формалину — НЕТ! Депофорезу — ДА!» А знают ли эти студенты, какую «свинью» им подкладывают наши светочи и, видимо, сами того не ведая…? Справедливости ради нужно заметить, что каким бы плохим не считался метод резорцин-формалина, но никого он в могилу еще не загнал» (http://www.dfa.ru/win/ass/w_ter11.htm).
Под давлением «светил» на заседании совета Стоматологической ассоциации России «рекомендовано ограничить резорцин-формалиновый метод в практике, а вузам не включать его в программу обучения студентов. Но этот метод продолжает использоваться стоматологами периферического звена, и не только от незнания его пагубного действия, а больше из-за отсутствия средств на более дорогие материалы, инструментарий и оборудование для эндодонтии».
Подобная тактика вообще типична для фармацевтических производителей, желающих изгнать из оборота дешевые лекарства, которые в силу доказанной десятилетиями эффективности до сих пор привычны и востребованы массами — с тем, чтобы занять освободившуюся рыночную нишу своими дорогостоящими новинками. На деньги фармкомпаний организуются исследования «пагубности», печатаются статьи и произносятся доклады, доказывающие, например, смертельную вредность анальгина, бесполезность нитроглицерина и т. д. За рубежом врачи более податливы к пропагандистскому прессингу производителей, и там, по словам противников метода Альбрехта, последний уже около 20 лет как вышел из употребления.
Однако вернемся к формалину и посмотрим, когда и почему этот «пагубный» водный раствор формальдегида попал в стоматологическую практику и, в частности, в эндодонтию? Автор [2] так излагает события далеких лет: «В 1874 г. в специальной литературе появилось сообщение Витцеля об успешном применении трикрезол-формалинового средства для воздействия на пульпу зуба. В 1904 г. Бакли предложил использовать смесь трикрезола и формалина для лечения нежизнеспособных постоянных зубов. В 1912 г. для обеззараживания и пломбирования инфицированных зубов Альбрехт предложил резорцин-формалиновый метод, считая, что эта смесь, помимо антисептического действия, обладает способностью к полимеризации. Следовательно, таким образом можно было сразу «убить двух зайцев» — победить инфекцию и добиться обтурации корневого канала» [2].
Ниже мы увидим, что фенол (карбол, крезол, резорцин — это его синонимы и производные) действительно применялся Витцелем еще в 70-е гг. Но вот в отношении нашего подзащитного — формалина — здесь допущена существенная неточность.
Попробуем это доказать. Начнем с Витцеля, которому приписан «первородный грех» введения формалина в стоматологическую терапию. Биография немецкого профессора убеждает, что для современников он был авторитетом в части консервативного лечения заболеваний пульпы, но относительно применявшихся им конкретных методов антисептики не говорит ничего:
«Профессор Адольф Витцель (некролог)
12 iюля с. г. в Боннъ скончался на 59-м году жизни проф. д-р Адольф Витцель. Смерть этого ученаго является крупной потерей для всего зубоврачебнаго мiра.
Витцель родился 14 iюля 1847 г. в Лянгензальца, гдъ воспитывался в средней школъ до 14-лътняго возраста, когда, ввиду серьезнаго поврежденiя праваго глаза, грозящаго полной слъпотой, он должен был на нъсколько лът оставить всякiя занятiя.
Когда состоянiе зрънiя улучшилось, он дома подготовился к поступленiю в университет, и в 1866 г. мы его видим в числъ студентов Берлинскаго университета, куда он поступил с цълью изучить зубоврачеванiе. Спустя 3 года Адольф блестяще выдержал государственный экзамен, послъ чего поселился в Эссенъ в качествъ практикующаго зубного врача.
Обширная профессiональная дъятельность вскоръ дала Витцелю богатый матерiал для научной работы. В первое время эта работа выразилась в рядъ докладов, прочитанных им на годовых собранiях Центральнаго союза германских зубных врачей. В 1877 г. появился первый его объемистый труд «Die antiseptische Behandlung der Pulpkrankheiten des Zahnes» — книга, раскупавшаяся нарасхват и поставившая его сразу в число крупных научных сил по зубоврачеванiю.
Не обольщенный этим успъхом, Витцель испытывал непреодолимое желанiе расширить научное образованiе. С этой цълью он, передав практику брату, зубному врачу Карлу Витцелю, поступил осенью 1882 г. на медицинскiй факультет Гейдельбергскаго университета. В 1884 г. он выдержал экзамен на званiе врача «cum eximia laude» и возвратился в Эссен, продолжая, наряду с практикой, научную дъятельность, результатом которой явилась вторая большая работа «Kompendium der Pathologie und Therapie der Pulpkrankheiten des Zahnes», вышедшая в свът в 1886 г. и удостоенная золотой медали Центральнаго союза германских зубных врачей.
В 1891 г. Витцель был приглашен доцентом по кафедръ зубоврачеванiя в Iену, а в 1896 г. — назначен экстраординарным профессором по той же кафедръ. В 1898 г. напечатан его третiй и самый большой научный труд «Das Fullen der Zahne mit Amalgam».
Педагогическая дъятельность Витцеля была очень плодотворна. В 1897 г. маленькiй университет в Iенъ благодаря Витцелю уже занимал по количеству студентов-дентiатров третье мъсто среди высших учебных заведенiй Германiи. К сожаленiю, зимою этого года Витцель заболъл тяжелою сердечною болъзнью, которая хотя и не сразила его, но заставила отказаться от педагогической дъятельности. Взяв двухгодичный отпуск, он возвратился в Бонн, гдъ и остался до конца своих дней. Поправив нъсколько здоровье, он и здъсь развил обширную дъятельность, устроив курсы для усовершенствованiя — сначала в тъсном кругу товарищей, а затъм при Зубоврачебном институтъ.
Значенiе Витцеля как ученаго и педагога одинаково велико. Его изслъдованiя, особенно в области терапiи заболъванiй пульпы, всегда будут занимать почетное мъсто в исторiи развитiя научнаго зубоврачеванiя. Он был преподавателем по призванiю; стремленiе дълиться своим опытом, убъждать других в правильности своих выводов и цълесообразности методов, не покидали его до послъдних дней» (Зубоврачебный Въстник, 1906, № 8).
70-80-е гг. XIX в. — время господства в терапии мышьяковистой кислоты (и других кислот — вплоть до «царской водки»!). Витцель также ставил это средство девитализации («каутеризации») пульпы очень высоко:
«В своем «Компендiумъ» он говорит, что «примъненiе мышьяка при воспаленiи пульпы представляет для зубного врача такое же значенiе, как примъненiе хлороформа при хирургических операцiях. Мышьячная паста есть драгоцънное средство зубоврачебной фармакологiи; она и донынъ необходима для консервативнаго зубоврачеванiя» (Зубоврачебный Въстник, 1898, № 8).
Но что делать с пульпой после мышьяка? Здесь мнения авторитетов радикально расходились. Кто-то считал, что ее следует оставлять как есть, закрыв золотой фольгой:
«Уже в 1756 г. Пфафф покрывал открытую пульпу золотым колпачком, имъющим вогнутую форму, и немедленно пломбировал зуб» (Там же, № 4).
Другие считали обязательным полное удаление (экстирпацию) остатков пульпы перед пломбированием, решительно отвергая метод их медикаментозной консервации (мумификации, стерилизации или, по тогдашней терминологии, «ампутации»). Однако далеко не во все узкие и искривленные корневые каналы можно было проникнуть инструментом (который при этом часто ломался); кроме того, процедура «зачистки» была весьма болезненной:
«При леченiи воспаленных пульп я считаю желанным идеалом удаленiе каутеризированной ткани без остатка, стерилизованiе корневых каналов и затъм пломбированiе их до самой верхушки. К сожалънiю, этот идеал в большом числъ случаев недостижим. Мы часто оказываемся не в состоянiи довести до конца радикальную экстирпацiю пульпы, особенно у нервозных пацiенток высших классов общества, несмотря на мышьяк, кокаин или хлорэтил.
Наш пацiент, почти совершенно освобожденный от болей дъйствiем мышьяковистой кислоты, обыкновенно приступает ко второму акту операцiи вполнъ довърчиво и, успокоенный словами врача, что нерв умерщвлен, ожидает, что пломбированiе больного зуба будет безболъзненно. А дабы не сомнъваться в словах врача, ему достаточно взглянуть в любой из современных учебников зубоврачеванiя; там единогласно утверждается, что мышьяковистая кислота совершенно прекращает жизненность пульпы в 24-48 часов. Между тъм то, что говорится в учебниках, не всегда соотвътствует дъйствительности, и в этом наш пацiент убъждается тотчас же, как только мы проникаем своим нервэкстрактором в его корневые каналы. Экстирпацiя корневой пульпы почти всегда оказывается для него очень болъзненною операцiею. Послъ этого больной скоръе согласится на экстракцiю зуба, нежели на экстирпацiю пульпы из многокоренного зуба» [3].
«Вопрос об ампутацiи пульпы и о методах ея выполненiя не перестает занимать зубоврачебный мiр. Несмотря на различнаго рода медикаменты и пасты, предложенные нам для консервированiя остатков пульпы и дающiе большею частью удачные результаты, мы, однако же, не ръшаемся признать ампутацiю пульпы методом идеальным.
Нъкоторые авторитеты относятся к нему даже враждебно. Так, Coleman окончательно отвергает ампутацiю пульпы послъ ея девитализацiи мышьяком. «Что касается всевозможных мумификацiонных паст, то я упоминаю о них только затъм, чтобы проклясть их»,- говорит он и настаивает непременно на экстирпацiи остатков пульпы.
Ю. Шефф говорит: «несмотря на цълый ряд предлагаемых за послъднее время медикаментов для стерилизацiи остатков пульпы в корневых каналах, дающих неръдко дъйствительно прекрасные результаты, единственно правильным и почти никогда не измъняющим методом остается только один, а именно метод полнаго освобожденiя корневых каналов от их содержимаго. Только при этом условiи можно вполнъ поручиться за върный результат леченiя — безразлично, идет ли ръчь об удаленiи живой, предварительно каутеризированной, или распавшейся, гангренозной пульпы».
В силу этой враждебности до послъдняго времени многiе работающiе на поприщъ зубоврачеванiя предпочитают тыкать нервэкстракторами и иглами в узкiе, непроходимые и изогнутые каналы корней моляров, для оперативной обработки недоступные. В школах об ампутацiи пульпы вообще мало говорят, и ученики на практических занятiях непремънно должны с педантичной точностью находить и проходить послъ девитализацiи пульпы всъ каналы, даже чуть ли не каналы зубов мудрости. И что же? Много времени и кропотливаго труда мы на это тратим, много непрiятностей и мученiй доставляем пацiенту и, несмотря на наши старанiя, попытка экстирпацiи в многокорневых зубах большей частью оканчивается неудачно и, благодаря нервэкстракторам и иглам, ведет подчас к осложненiям в области надкостницы» [4].
Негативное мнение берлинских авторитетов об антисептических пастах подтверждал и харьковчанин Е. Гофунг:
«Я как-то спросил проф. Миллера:
— Какой пастой лучше всего пользоваться при пломбированiи корней?
— Это все равно,— отвътил почтенный профессор,— хорошiй результат зависит не от пасты. Механическое леченiе корней, т. е. хорошо открытая пульповая камера, цъликом экстрагированная пульпа из каналов, полная асептика при всем процессъ леченiя — только эти условiя гарантируют успъх.
Мнъ рассказывал д-р Мамлок, что проф. Закс еще остроумнъе высказывает свой взгляд на леченiе корней: «Не так важно,— говорит он,— что вводится в корень, а то, что выводится из него».
Между тъм большинство практикующих зубных врачей у нас в Россiи, а также здъсь в Германiи, придает особое значенiе пастам, в состав которых входят сильно дезинфицирующiя вещества. Не так давно перестали употреблять сулемовую пасту, которая, помню еще по школъ, подкладывалась в каждый пульпитный и гангренозный зуб под пломбу. И то лишь потому, что от нея чернъет зуб» (Зубоврачебный Въстник, 1906, № 11).
Вопрос об оптимальном методе лечения корней считался одним из наиболее каверзных; это видно из доклада того же Гофунга, «читаннаго в засъданiях Харьковскаго зубоврачебнаго Общества 5 и 26 апръля 1910 г.» [5]:
«Леченiе гангренозных зубов издавна считается одним из самых больных и трудных вопросов. Не было ни одной эпохи в развитiи практическаго зубоврачеванiя, чтобы вопрос этот не занимал лучших представителей нашей науки.
В доасептическiй перiод о леченiи зуба с гангренозной пульпой не могло быть и ръчи. Даже послъ введенiя принципов асептики и антисептики в зубоврачеванiе леченiе гангренозных зубов стояло на такой низкой ступени развитiя, что они почти всегда подвергалось экстракцiи, или же оставлялись не леченными до появленiя осложненiй со стороны надкостницы корня и луночки, альвеолярнаго края челюсти и т. д.
Трудность вопроса о терапiи гангренозных зубов станет ясна, если принять во вниманiе всю сложность процесса омертвънiя пульпы вообще, а в частности тъ благопрiятныя условiя, с которыми сопряжено возникновенiе и развитiе гангрены в пульпъ».
Зарубежные авторы также подчеркивали актуальность вопроса, чрезмерность числа и несовершенство предложенных способов его решения и видели причины недоверия к лекарствам в перфекционизме стоматологов, желающих вовсе исключить неудачи:
«В области зубоврачеванiя нът другого вопроса, болъе интереснаго и болъе важнаго, нежели вопрос о лъченiи пульповой камеры и корневых каналов. Высоко важен он потому, что пацiент послъ неудачной работы подвергается еще большим страданiям и обвиняет в этом зубного врача» (Зубоврачебный Въстник, 1898, № 2).
«Недавно Брумельс насчитал 280 способов леченiя корней, рекомендованных различными авторами» (Зубоврачебный Мiр, 1911, № 9).
«Недовърiе к идеъ ампутацiи явилось вслъдствiе того, что, употребляя ту или иную ампутацiонную пасту, долженствующую консервировать корневую пульпу, получают хотя меньшiй, чем при экстирпацiях, но довольно значительный процент неудачных результатов. Причины таких неудач заключаются в антисептических медикаментах, кои не в состоянiи обезвредить тъ ядовитыя вещества, которыя вызывают распад ткани в корневых каналах и дълают консервированiе остатков пульпы невозможным» [4].
«При ознакомленiи с отдълом о корневых пломбах, у иного, пожалуй, голова закружится от необозримаго количества методов пломбированiя и особенно медикаментозных препаратов, которыми пользуется тот или иной врач, констатируя самое большее 10-15% неудачных случаев. Но я могу утверждать, что без употребленiя какого-либо медикаментознаго вещества точно так же констатировалось бы не болъе 10-15% неудач. Однако зубного врача настоящаго времени это не удовлетворяет: он стремится к усовершенствованiям и дъйствительно достигает их, так что 2% неудач есть наивысшiй предъл, который может допустить при пломбированiи корней современный искусный оператор.
Было предложено много антисептических веществ, и нъкоторыя из них оказались особенно хорошими. Преимущество принадлежит тъм методам, которыя опираются на истинныя статистическiя факты» [6].
Но, как говорит один наш современник, «давайте проведем четкую грань между чисто медицинскими вопросами (в которых все стремятся к перфекционизму, и это похвально) и практикой» (http://www.100mat.ru/phorum/read.php). Обратите внимание — в следующем фрагменте первой в списке предлагавшихся для лечения пульпы веществ стоит карболовая кислота (т. е. фенол), а лишь за ней — сулема и другие сильные яды. Имя Витцеля здесь связано с фенолом, а не с трикрезолом и тем более не с формалином, к появлению которого в стоматологии он совсем не причастен:
«Идея ампутацiоннаго метода находила все больше и больше сторонников; оставалось найти то средство, которое бы отвъчало требованiям асептики и антисептики. Начиная с карболовой кислоты, предлагался цълый ряд средств, из которых большинство теперь заброшено, и лишь немногiя нашли примъненiе в зубоврачебной практикъ. Греве составил цълый список подобных веществ, который я считаю излишним перечислять. В. Миллер пришел к заключенiю, что из громаднаго выбора предложенных медикаментов надежными средствами являются только сулема, цiанистая ртуть и мъдный купорос. Особенно рекомендованная Миллером сулема никого, однако, не удовлетворила хотя бы по той простой причинъ, что она замътно окрашивает зуб.
Миллер предъявлял к импрегнацiонному средству слъдующiя требованiя: оно должно быть сильно антисептическое, но не раздражающее тканей; должно быть легко растворимо, глубоко диффундировать и не легко исчезать; должно обладать свертывающими свойствами; препарат не должен измъняться в соприкосновенiи с пульповыми остатками и не вызывать в них измъненiй, способных повести к образованiю раздражающих субстанцiй.
Адольф Витцель в своем трудъ «Современное леченiе пульпитных зубов» говорит, что, признавая идеалом леченiя совершенное освобожденiе каналов от остатков пульпы, их тщательную очистку и пломбированiе до апекса, он тъм не менъе должен предложить ампутацiонный метод. На основанiи тщательных изслъдованiй зубов как во рту пацiентов, так и внъ рта, Витцель приходит к заключенiю, что освободить корневой канал от остатков пульпы и заполнить его пломбой до апекса является задачей, легко выполнимой только на бумагъ. Удаленiе пульпы из корней фактически дает успъшные результаты только в 30% случаев.
Как извъстно, Витцель предложил для дезинфекцiи пульповых остатков свой фенол-цемент, предполагая, что под карболовой кислотой ампутированная корневая пульпа способна заживать. Это было в 1874 г.; скоро, однако, как самим Витцелем, так и другими дентiатрами было установлено, что корневые каналы послъ леченiя карболовой кислотой далеко не антисептичны и даже не асептичны. Что же касается гангренозных зубов, то их совсъм не лечили, и еще в 1881 г. Голлендер совътовал удалять таковые» [7].
Витцелю же приписывает введение карболки и наш земляк:
«Послъ ученiя Листера начали примънять антисептическiя вещества для леченiя гангренозных зубов, и первым таким веществом является карболовая кислота, введенная для этой цъли Витцелем 36 лът тому назад. С 1874 г. и по сей день было предложено для леченiя гангрены очень много методов и еще больше лекарственных веществ, что одно уже указывает, что вопрос этот далеко еще не исчерпан.
Методы омыленiя корневых каналов при помощи калiйнаго мыла хотя и не ръшили этого вопроса, но все-таки подвинули его далеко вперед и дали возможность хоть нъкоторым образом уяснить роль щелочей при леченiи гангренозных зубов.
Послъдующiй за этим метод Кирка с перекисью натрiя быстро сошел со сцены, уступая мъсто кислотному леченiю гангренозных корней. Сърная и соляная кислоты, царская водка и бромистая мъдь сдълались в то время главными спутниками механическаго леченiя инфицированных корней» [5].
А австрийский стоматолог прямо противопоставляет методы Витцеля лечению трикрезол-формалином, из чего становится окончательно ясно — это не одно и то же:
«О. Эшер, придворный зубной врач в Рудольфштадтъ, предлагает при пломбированiи корней комбинировать методы, предложенные Адольфом Витцелем в его многочисленных трудах, с леченiем посредством формал-трикрезола. Я боюсь, как бы само по себъ очень простое леченiе посредством формал-трикрезола не осложнилось в случаъ комбинированiя его с одним из методов Витцеля. Я знаком с многочисленными трудами Витцеля, и уже много лът являюсь приверженцем его генiальных методов. И тъм не менъе я душевно рад тому, что смог удалить из своего кабинета сърную кислоту и царскую водку. Трикрезол-формалин явился безвредной и равноцънной замъной, тъм болъе, что им достигаются прямо-таки блестящiе результаты» (Зубоврачебный Въстник, 1906, № 12).
В другой работе он столь же прямо утверждает, что «в зубоврачебное дъло формалин был введен Loew'ом (Мюнхен) в 1888 г.» [8].
И это похоже на правду: формальдегид стал использоваться в медицине как антисептическое средство с 1867 г., но его 40% водный раствор — формалин (эта торговая марка была присвоена ему известной немецкой фармацевтической фирмой «Шеринг») — был выведен на рынок только в 1885 г. А настоящий взрыв интереса стоматологов к формалину произошел в 1894-1895 гг. Имя Витцеля в этой связи ни разу не встречается, что и не удивительно — он в это время занимался амальгамами. Значит — непричастен:
«Первыя указанiя на дезинфицирующiя свойства водных растворов формальдегида принадлежат Law в 1886 г. (это, несомненно, тот же человек и тот же год, что и в [8], но при переводе вкрались ошибки — Н. А.). Экспериментами, произведенными в 1893 г. Блюмом, были установлены характерныя свойства формалина: проницательный запах, сильное дезинфицирующее дъйствiе, способность вызывать затвердънiе тканей, не сморщивая их, нъ мъняя их формы и даже цвъта. Даже красящее вещество крови не подвергается измъненiю под влiянiем формалина; жидкости также не темнъют, фрукты сохраняют в формалинъ форму и цвът. Тъми же опытами доказано, что для дезинфекцiи предметов достаточным является раствор формалина 12-15:1000.
Первыя свъдънiя о примъненiи формалина в зубоврачебной практикъ мы находим в англiйском «Зубоврачебном Журналъ» за апръль 1894 г. (Греве). Слъдующiя, болъе точныя данныя о формалинъ в зубоврачебной практикъ относятся к 1895 г. и принадлежат Марiону (Париж). Он примънял формалин уже в 1894 г. при III и IV степени карiеза. Марiон вводил в канал вату, смоченную раствором формалина, послъ неоднократнаго промыванiя полости перекисью водорода, предполагая, что перекись связывает аммонiачные продукты, образуемые при карiозном процессъ и парализующiе дъйствiе формалина. В 42 случаях Марiон получил удовлетворительные результаты.
Независимо от Марiона, Лепковскiй из Кракова выступил с двумя сообщенiями о формалинъ в том же 1895 г. Он примънял формалин для леченiя пульпитных зубов всъх видов: послъ каутеризацiи и экстирпацiи пульпы, при распадъ ея, в первой стадiи перiодонтита, для дезинфекцiи карiозных полостей перед пломбированiем и т. д. Примъненiе формалина даже при хронических перiоститах с альвеолярной фистулой давало Лепковскому хорошiе результаты. Он примънял формалин и в тъх случаях, когда, по его словам, пульпа находилась в состоянiи гнiенiя и зловонiя; тогда он очищал каналы механически, промывал их формалином, вкладывал формалиновую вату и закрывал пломбой.
Лепковскiй примънял большею частью 40% раствор формалина на ватъ и утверждал, что для леченiя зубов формалин оказывает лучшiя услуги, «чъм всъ до сих пор извъстныя средства», но жалуется на сильныя боли, являющiеся послъ примъненiя формалина и могущiя иногда продержаться до трех дней» [7].
Итак, формалин применялся первопроходцами в чистом виде, без каких-либо связок — просто на вате. О трикрезоле или резорцине речь пока не шла; болезненные эффекты крепкого раствора пытались корректировать путем снижения концентрации формалина и добавления к нему анестезирующих средств. Но об этом — в другой заметке.
Литература