Трикрезол-формалин: Cito et jucunde

Н. П. Аржанов

Трикрезол-формалин (ТКФ) легко и стремительно — в течение 1906–1910 гг. — завоевал мировой рынок средств для лечения заболеваний пульпы. Бестселлер не был запатентован и не обрел торговой марки, состоял из давно известных и применявшихся в стоматологии (по отдельности и в разных сочетаниях) компонентов, доступных в каждом крупном городе. Любой стоматолог мог заказать его в ближайшей аптеке, написав рецепт. Аптекари, в свою очередь, поставили на поток изготовление ТКФ в формах жидкости и пасты для розничной и оптовой продажи, а в рекламе добавляли к химическому названию продукта собственное имя — как, например, уже известный нам д-р Шейер (рис. 1):

Рис. 1.

«Трикрезол-формалиновая паста д-ра Шейера способствовала всемiрному распространенiю метода Buckley и признана всъми за наилучшiй препарат. Он составляет необходимую принадлежность почти каждаго операцiоннаго стола нъмецких, французских и англiйских зубных врачей».

Взлет ТКФ началось с доклада чикагского доктора Бакли на IV Международном зубоврачебном конгрессе в Сен-Луи (США) в 1904 г., озаглавленного «Химiя разложившейся пульпы: рацiональный способ леченiя гангрены пульпы и ея послъдствiй».

И хотя доклад был опубликован лишь через полтора года, новый метод немедленно стал распространяться по миру путем естественной миграции:

«Крокстон Л. Райан, зубной врач при расположенном на Филиппинах американском гарнизонъ, в 1907 г. обратился в редакцiю журнала «Dental Cosmos» со слъдующим письмом:

«В статьъ д-ра Дж. П. Бакли из Чикаго в майской книгъ «Dental Cosmos» за 1906 г. рекомендуется леченiе гангренозных зубов ТКФ. Я употребляю эту смъсь уже 2 года, и притом с поразительным успъхом. Когда я практиковал в Сан-Дiего (Калифорнiя), я еще тогда примънял ТКФ и, подобно д-ру Бакли, нашел, что если употреблять это средство только в тъх случаях, в которых оно показуется, то почти всегда можно достичь желательных результатов, но отнюдь не во всъх, потому что и самыя лучшiя средства иногда отказывают в своем дъйствiи. С тъх пор, как я служу на Филиппинах, я имъл достаточно случаев убъдиться в превосходных качествах этого средства, т. к. солдаты здъсь очень быстро истощаются и обращаются к зубному врачу за помощью».

Европа стала испытывать ТКФ в 1906 г. Вскоре в русскоязычной профессиональной печати теорию Бакли изложил петербуржец Г. А. Ефрон, очень точно, как нам представляется, расставивший акценты. Вот почему его статья, хотя она была и не первой, заслуживает подробного цитирования [1]:

«За послъднее, сравнительно короткое время леченiе гангренозных зубов ТКФ сдълало обширнъйшiя завоеванiя в зубоврачебном мiръ. Отовсюду, начиная с Америки, чрез Англiю и Германiю печать приносит восторженные отзывы о новом средствъ, донельзя упрощающем старый путь леченiя, требовавшiй чрезвычайно кропотливаго и длительнаго труда, и дающем при этом, по общим отзывам, почти исключительно хорошiе результаты.

Впечатленiе получается такое, будто в этой простой комбинацiи двух далеко не новых средств найден specificum для леченiя гангренозных зубов. Ф. Шрейер утверждает: «Слъдует думать — и мы, по-видимому, имъем на это полное право — что примъненiе ТКФ к гангренозным зубам открывает новую эру в зубоврачеванiи. Каждому зубному врачу хорошо извъстно, что люди бъдные, т. е. большинство населенiя, могут позволить себъ обратиться к нам лишь с одной просьбой: удалить больной зуб, хотя бы только пораженный пульпитом. Въдь до настоящаго времени нельзя было серьезно требовать, чтобы зубной врач, при всей своей гуманности, даром выполнял тонкую, дорого стоющую и берущую массу времени работу. Но сейчас уже не только поверхностно-пульпитный, но и гангренозный зуб может быть легко, быстро и с успъхом излечен ТКФ, и зубному врачу болъе не придется даже в таких сложных случаях прибъгать к щипцам».

Объ статьи, опубликованныя в журналъ ранъе ([2, 3]), знакомят нас с общим ходом леченiя ТКФ, но, иллюстрируя его рядом красноръчивых казусов, не касаются научной основы новаго метода, натолкнувшаго д-ра Бакли на комбинацiю именно этих двух средств — формальдегида (ФА) и трикрезола (ТК) — как на наиболъе рацiональную и осмысленную, ведущую к полному обезвреживанiю путридной пульпы. Получается впечатленiе, будто мы имъем здъсь дъло со случайной находкой. А такого рода эмпирических увлеченiй нами пережито так много, столько громко возвъщенных «върных средств» уже отброшено нами, что просто увъровать в новую панацею было бы не только ненаучно, но и легкомысленно.

К счастью, дъло здъсь обстоит нъсколько иначе. Д-р Бакли устанавливает прежде всего слъдующее положенiе: пока мы точно не изучили сущности химических процессов, совершающихся в ткани гангренозной пульпы, и не выяснили состава и свойств конечных продуктов разложенiя, всякiй метод леченiя останется эмпирическим, как оно всегда и было до сих пор. Это, однако, противоръчит основной тенденцiи нашего времени как в общей медицинъ, так и в дентiатрiи.

Тщательное изученiе именно химических процессов положено в основу предложеннаго Бакли и так блестяще оправдавшагося способа. Ранъе вниманiе и усилiя изслъдователей были направлены почти исключительно на бактерiологическую природу процесса разложенiя пульпы, ея корневых вътвей, содержимаго дентинных канальцев и тканей, окружающих корень — на болезнетворные микроорганизмы и на борьбу с ними. Ядовитые же птомаины, являющiяся продуктами их жизнедъятельности и играющiя очень серьезную роль в развитiи патологических процессов, совершенно игнорировались в почти всъх системах леченiя гангрены пульпы. Сильныя антисептическiя вещества, способныя убить находящiеся в каналах микроорганизмы, не оказывают никакого влiянiя на уже имъющiеся там ядовитые продукты распада пульпы.

Для уничтоженiя ядовитости гангренозной пульпы Бакли видит один путь: найти вещество, которое способно было бы легко проникать в глубь отдаленнъйших участков корневых каналов, и которое, приходя в соприкосновенiе с продуктами распада пульпы, вступало бы с ними в прочныя, неядовитыя, растворимыя соединенiя. Таким средством является ФА, 40% водный раствор котораго извъстен под именем формалина».

Подробно изложив действие ФА (оно уже было описано — см. № 5, 2003, и повторять его не будем), Ефрон продолжает:

«Но на жиры ФА никакого влiянiя не оказывает. В поисках средства, способнаго оказать желательное дъйствiе и на эти устойчивые элементы гангренозной пульпы, Бакли удачно остановился на ТК. Я говорю «удачно» потому, что строго логическое разсужденiе Бакли именно здъсь страдает нъкоторой, так сказать, внезапностью. Он не основывается при выборъ ТК на провъренных данных, отдълываясь общаго характера замъчанiем о том, что «ТК оказывает на жиры своеобразное влiянiе».

А между тъм на повърку вопрос этот разръшается легко: жиры прекрасно растворяются в ТК, в чем можно убъдиться на простом опытъ со свиным жиром и ТК в пробиркъ. Смысл прибавленiя ТК к формалину становится ясным: послъдняя оставшаяся нерастворенной составная часть гангренозной пульпы — жиры — переходит в раствор и может быть вымыта алкоголем».

Отметив, что, судя по данным литературы, чуть не каждый автор модифицирует способ Бакли по-своему, Ефрон завершает статью осторожно, словно предвидя будущие обвинения формалина в канцерогенности:

«На результатах способа Бакли я останавливаться не буду. Авторы многочисленных статей — и между ними авторитетные — называют их «чудесными». Личный мой опыт совпадает с тъм, что приносят отзывы литературы. Баклеевскiй метод отличается удивительной простотой и несложностью. Тъм не менъе дълать увъренныя заключенiя мнъ кажется преждевременным: нужно убъдиться в том, что способ Бакли не дает рецидивов или не создает непредвидънных осложненiй, а об этом можно будет говорить только спустя извъстное время, когда будет собрано достаточное количество провъреннаго матерiала».

Пока же сенсационный коммерческий успех ТКФ побудил некоторых стоматологов оспаривать приоритет Бакли — поводов заявить о чьей-либо (или своей) причастности к рождению бестселлера было, по указанным в начале заметки причинам, достаточно. Вот, к примеру, как эволюционировали взгляды Йозефа Лартшнейдера из Линца, опубликовавшего целый ряд хвалебных статей о препарате. Самая первая его публикация (Oester.— Ungar. Vierteiljahrschr. fur Zahnheilkunde, 1906, вып. 2) нам недоступна, но во второй идеология американца под сомнение не ставится [3]:

«Моя статья о леченiи ТКФ гангрены пульпы, как видно из полученных мною писем, возбудила интерес. Тъм временем и О. Эшер (придворный зубной врач в Рудольфштадтъ) также достиг прекрасных результатов с помощью ТКФ:

«Указанiя д-ра Бакли я провърял на практикъ в теченiе 12 мъсяцев и достиг блестящих результатов. Я считаю своим долгом настоятельно рекомендовать употребленiе ТКФ при леченiи гангрены пульпы и содъйствовать тому, чтобы нъмецкая зубоврачебная литература не оставила без вниманiя это средство. Лично для меня ТКФ представляет выдающееся терапевтическое средство, без котораго я уже не могу обойтись».

Эти слова точно соотвътствуют и моим мыслям. Ободренный успъхом, я распространил свои опыты с ТКФ также и на фистулезные зубы. Таких случаев у меня было с начала апръля 16, и я могу с чувством полнаго удовлетворенiя сообщить, что ръшительно во всъх уже послъ третьяго сеанса наступало исцъленiе. Пораженный зуб трепанируется, канал высушивается нагрътым воздухом и послъ введенiя в него турунды с ТКФ временно пломбируется. По истеченiи нъкотораго времени турунда удаляется, вводится ТКФ-паста и кладется постоянная пломба.

Нъсколько слов об употребленiи ТКФ при удаленiи пульпы. Послъ экстирпацiи пульпы с помощью иглы Дональдсона я ввожу в еще залитый кровью канал турунду с ТКФ и оставляю ее там на 5 минут, а если требуется, то даже на нъсколько дней (конечно, уже под флетчеровским дентином). Послъ удаленiя этой турунды, которая пропитывается коричневыми разсыпчатыми частичками свернувшейся крови, я ввожу ТКФ-пасту и пломбирую затъм зуб. Бутылочка с настойкой iода теперь стоит у меня в шкафу без употребленiя.

Мою ТКФ-пасту приготовляет по слъдующему рецепту — трикрезола 20,0; формола 10,0; глицерина 5,0 — д-р Черни, содержатель аптеки «Zum Schwarzen Adler» в г. Линцъ, Ландштрассе, д. 14; она продается в оловянных трубочках и легко обрабатывается. Пасту я с большим успъхом примънял в теченiе 8 мъсяцев болъе чъм в 300 случаях. Я употребляю ТКФ также из гигiенических и профилактических соображенiй при укръпленiи коронок и мостовидных протезов, примъшивая капли к цементу.

ФА лучше всякаго другого средства превращает продукты гнiенiя пульпы в неядовитыя и лишенныя запаха вещества, но он вызывает тяжелые воспалительные процессы. Вот почему Бакли увидъл себя вынужденным искать какого-либо разжижающаго средства; его выбор пал на ТК (очищенная смъсь всъх трех крезолов — мета, орто и пара) по таким соображенiям.

1) ТК смъшивается хорошо с формалином в каком угодно отношенiи; 2) это средство върно умерщвляет зародыши и почти втрое дъйствительнъе карболовой кислоты; 3) ТК дъйствует на жиросодержащiя вещества гангренознаго детрита и на продукты их расщепленiя, жирныя кислоты и глицерин — свойство, не присущее ФА.

Леченiе ТКФ до того просто и открывает до того блестящiя перспективы, что оно в короткое время навърное прiобрътет очень многих приверженцев».

Но уже в следующем году австриец, «творчески развивая» метод Бакли, начинает сомневаться в теоретических выкладках последнего (цит. по реферату в «Зубоврачебном Вестнике», 1907, № 6):

«Д-р Лартшнейдер вновь помъстил в апръльской книжкъ Oester.— Ungar. Vierteiljahrschr. fur Zahnheilkunde большую статью, излагающую его обширный опыт в леченiи ТКФ гангренозных зубов.

Лартшнейдер, с особенной энергiей занявшийся этим методом леченiя с момента его опубликованiя (т. е. в 1906 г. — Н. А.), выступает дъятельным пiонером Баклеевскаго метода, расширяя его далеко за предълы рамок, поставленных самим Бакли. Он пользуется с ръшительным успъхом ТКФ не только при гангренъ пульпы, но и при других видах заболъванiй ея.

«Уже цълый ряд мъсяцев,— говорит он,— я не прибъгаю вовсе к экстракцiи корневой пульпы, кромъ тъх случаев, когда это неизбъжно, а ограничиваюсь исключительно ампутацiей коронковой пульпы. Я знаю, что этот метод ръшительно отрицается многими, и легко могу себъ представить, с какой пренебрежительной гримасой они встрътят это мое замъчанiе и обвинят меня в невъжествъ. На все это я отвъчу вопросом: как же поступать, если пульпу, несмотря на всъ усилiя, не удается вовсе или удается только частью удалить из каналов? В таких случаях любой из моих критиков принужден въдь удовлетвориться удаленiем коронковой пульпы, а безрезультатное ковырянiе дональдсоновой иглой в каналах едва ли обеспечит гладкое протеканiе леченiя. Я рад, что навсегда отказался от тягостной как для пацiента, так и для оператора процедуры экстракцiи нерва. Вопреки всъм нашим увъренiям в безболъзненности этой процедуры, она обыкновенна все-таки очень болъзненна.

Ампутацiонный метод в связи с леченiем ТКФ обезпечивает превосходные результаты. Положенный на кровоточащую пульповую культю ТКФ никогда не вызывает болей — наоборот, успокаивает боли. Если на слъдующiй день открыть опять пульпу, то мы найдем, что ея культя коричневаго цвъта, суха и при поверхностном зондированiи безболъзненна. При болъе глубоком зондированiи можно наткнуться на еще живую пульпу. Однако через нъкоторое время вся пульпа, к силу пропитывающих свойств ТКФ, превратится в коричневый, ссохшiйся, стерильный стержень — мумифицируется».

С теоретическим обоснованiем Бакли своего метода Лартшнейдер теперь совершенно не согласен. Соображенiя, почему Бакли прибавляет к формалину ТК, теперь кажутся ему недостаточно обоснованными. Полученные самим Лартшнейдером факты обозначают, по его мнънiю, полное крушенiе химических выкладок Бакли.»

Наконец, еще через два года Лартшнейдер уже вовсе не упоминает о Бакли, утверждая приоритет Старого Света [4]:

«Смъсь из ТК с формалином была введена в зубоврачебную практику в 1901 г. профессором д-ром А. Гизи (Цюрих) и рекомендована как прекраснъйшее средство для леченiя гнилостных корней и для мумификацiи пульпы. Средство это быстро привилось, и в послъднiе три года заслужило одобренiе всъх практикующих врачей. Мы и наши пацiенты многим обязаны ТКФ, т. к. он во множествъ случаев дает успъшные результаты, причем они получаются быстро и легко — cito et jucunde — как говорили в старину».

Ни Гизи, ни Бакли в дискуссию не вступили — по-видимому, побрезговали.

Рис. 2.

Быстрота и легкость действительно обеспечили ТКФ множество поклонников, о чем свидетельствует реклама на рис. 2. Были они и в Российской Империи, читателям которой первым — в 1906 г. — сообщил о ТКФ наш земляк Е. М. Гофунг. Ефим Михайлович был в то время ассистентом 1-й Харьковской зубоврачебной школы. Свой приоритет он потом неоднократно подчеркивал [5]:

«Методу Бакли спецiальная литература удъляла за послъднiе годы столько вниманiя, сколько не выпало на долю почти ни одного из примънявшихся раньше методов. Легкость примъненiя и быстрота дъйствiя ТКФ для прекращенiя запаха гангренозной пульпы и дезинфекцiи каналов — вот тъ главныя достоинства, которыя завоевали Бакли столько восторженных послъдователей.

Еще в 1896 г. (опечатка или нечто большее? — Н. А.) я познакомился с ТКФ и первый писал о нем в своей статьъ «Леченiе корней» [2]. В Берлинъ тогда только начали примънять этот метод и относились к нему с большой осторожностью; напримър, в каналах боялись оставлять ТКФ, чтобы не вызвать перiодонтит».

Письмо из Берлина, где Гофунг был летом 1906 г., свидетельствует, однако, о том, что он тогда весьма неточно понимал суть метода Бакли и придерживался столь же «большой осторожности» в оценках, что и недоверчивые немцы [2]:

«При леченiи гангренозных корней, для полной очистки и дезинфекцiи каналов, здъсь много употребляется ТК с формалином. Средство это, ТК, уже давно извъстное в медицинъ, в зубоврачеванiи употребляется очень недавно: в Америкъ всего с год, в Берлинъ же 5–6 мъсяцев.

Когда канал очищен от распада, его промывают спиртом, а затъм уже вводят нъсколько турунд с ТКФ. Затъм пустером высушивают канал, отчего формалин выдыхается, а в каналъ остается ТК. Если ввести к нему на турундъ алкоголь, то он распадается, высвобождая чистый лизол. Д-р Мамлок утверждает, что достигает блестящих результатов с помощью ТКФ при леченiи гангрены, и что в 3–4 сеанса он пломбирует гангренозные зубы. Лично я полагаю, что о результатъ пока судить рано».

Примъчанiе редакцiи. Еще в 1903 г. в № 4 Zahntechn. Reform была помъщена статья Пеетца о ксероформъ и трикрезолъ в зубоврачеванiи. Получить ТК можно во всякой аптекъ. Там, гдъ его нът в готовом видъ, каждый аптекарь может приготовить его из смъси равных частей пара-, мета- и ортокрезола».

Но уже в 1909 г. Гофунг утверждает, будто он не просто видел, как немцы используют ТКФ, но и сам применял его — даже раньше публикаций Лартшнейдера! При этом Ефим Михайлович намекает на приоритет (среди русских стоматологов) человека, который уже не мог подтвердить его слова [6]:

«Я примънял ТКФ еще раньше появленiя статьи Лартшнейдера по совъту покойнаго (умер 28.06.1908 г. — Н. А.) А. В. Фишера, лично говорившаго мнъ в бытность его в Харьковъ о своих наблюденiях над этой смъсью. А. В. находил ТКФ подходящим средством для мумификацiи пульпы, совътовал примънять его с осторожностью, но не пугаясь появляющихся послъ пломбировки болей и легкаго перiодонтита, т. к. это есть реакцiя живой пульпы на импрегнацiю».

Приходится констатировать, однако, что на проходившем 2–6 июля 1907 г. в Москве V Всероссийском одонтологическом съезде стенограмма заседания, посвященного ТКФ, не зафиксировала ни имен Гофунга и Фишера среди выступавших, ни даже ссылок на их результаты. Дискуссия была острой, несмотря на плотный контроль «силовых структур» [7]:

«По оживленности и дъловитому настроенiю, которое сообщилось всъм съъхавшимся на съъзд и держалось до самаго конца, он должен быть отнесен к удачным. Общее число съъхавшихся товарищей было нъсколько меньше 250. Обилiе полицiи на засъданiях съъзда, гдъ чуть не к каждому был прикомандирован околодочный, было обстоятельством, прямо раздражавшим своей назойливостью. Раздраженiе не прорывалось наружу только потому, что недоумънiе и досада быстро смънялись смъхом при взглядъ на комически-серьезныя физiономiи полицейских, по долгу службы внимательно слушавших объясненiя докладчиков.

Ръдкiй доклад не сопровождался оживленными, а подчас и страстными дебатами. Особенное оживленiе, временами прямо лихорадочное, царило во вторую половину дня. Общее вниманiе привлек доклад товарища В. И. Добко-Калько-Добковича «О примъненiи формол-трикрезола при леченiи гангрены пульпы».

Мы не будем передавать содержанiя теоретической части доклада, представляющей собою изложенiе статей о леченiи ТКФ, появившихся за послъднiй год. Личный же опыт докладчика, охватывающiй перiод с ноября прошлаго года и около 80 случаев проведеннаго им леченiя гангренозных зубов, представляет извъстный интерес.

Из казусов, рассказанных им, наиболъе интересны тъ, гдъ в корнях пораженных гангреной пульпы зубов оказывались застрявшiе обломки боров и нерв-экстракторов, не поддавшiеся удаленiю. Докладчик по излеченiи ТКФ воспалительных явленiй вокруг верхушек этих корней, заполняя корневые каналы ТКФ-пастой, пломбировал их и даже вставлял в такiе корни логановскiе коронки.

Неудачи при леченiи ТКФ докладчик констатирует лишь при наличности у верхушек пораженных корней фунгозных разращенiй (гранулем) и при некрозах верхушек корней. Примъненiе ТКФ может даже служить, по мнънiю докладчика, върным средством для выясненiя, есть ли налицо одно из названных пораженiй: если воспалительныя явленiя уступают дъйствiю ТКФ, значит, нът ни гранулемы, ни некроза верхушки корня. Если же боли не только не утихли, но даже обострились, можно с увъренностью поставить неутъшительный дiагноз и еще болъе неутъшительный прогноз: в таких случаях докладчик считает экстракцiю неизбъжной.

В пренiях по этому докладу приняло участiе гораздо меньшее число лиц, чъм этого можно было ожидать ввиду чрезвычайной важности вопроса. По-видимому, большинство участников съъзда не только еще не испытали сами, но и ничего еще не слышали о леченiи ТКФ и его результатах. Лишь двое из оппонентов, г. Николаев и г. Добрый, усумнились в правильности теоретических построенiй Бакли, цъликом усвоенных докладчиком. Товарищ Николаев особенно настойчиво и энергично высказался вообще против въры в какiя бы то ни было «средства» при леченiи гангрены пульпы и заявил себя ръшительным сторонником одного лишь метода механической очистки корневых каналов. К нему примкнул тов. Айзенштадт, напомнившiй присутствующим слова проф. Закса: «при леченiи гангренозных зубов важно не то, что мы вводим в каналы, а то, что мы выводим из них».

Тъ же оппоненты, которые имъли уже случай лично испытать ТКФ (Габерфельд, Клингельгефер, Натансон и др.) в своей практикъ, всъ, за исключенiем одного г. Ковалева, высказались как убъжденные сторонники новаго средства. Товарищ Клингельгефер употребляет ТК при леченiи гангренозных зубов уже 3 года, но в оригинальной комбинацiи — в смъси не с формалином, а с ксероформом.

В своем заключительном словъ докладчик Добко-Калько-Добкович заявил, что замъчанiе товарищей Николаева и Добраго он считает несерьезным. Он не враг механической чистки каналов, но находит, что послъ обработки содержимаго корневых каналов ТКФ можно приступить к механической очисткъ уже без всякаго риска вызвать неосторожным зондированiем перiостит. В этом он и видит смысл и суть баклеевскаго метода.

Резюмируя пренiя, предсъдатель Г. А. Ефрон указал, что как ни шатки построенныя Бакли и повторенныя докладчиком теоретическiя основы метода ТКФ, высокая практическая его цънность несомнънна. Выясняется с большой въроятностью — и это ярко сказывается в опытъ тов. Клингельгефера,— что специфически дъйствующим началом в смъси ТКФ является не ФА, как это предполагал Бакли, а с его слов и докладчик, а ТК».

Напомним, что сам председатель изложил свои взгляды и причастность к практическому применению ТКФ в цитированной выше статье [1], вышедшей в том же месяце. Споры сторонников и оппонентов не помешали товарищескому ужину с дамами, хором песенников и тостами «за общую кормилицу — дентиатрию» на природе Воробьевых Гор, куда участники съезда отправились на пароходах.

Миролюбиво настроенные зарубежные стоматологи, не желая раздувать приоритетный конфликт в ущерб славе бестселлера, предложили такую компромиссную формулировку [8]:

«Предложенный Гизи (Цюрих) и разработанный Бакли метод леченiя ТКФ быстро завоевал всеобщiя симпатiи благодаря сравнительной легкости примъненiя».

Нетрудно заметить, что быстрота и легкость как решающие аргументы в пользу ТКФ красной нитью проходили сквозь позитивные публикации о препарате. Недоброжелатели, однако, расценивали их как потворство лености не желающих трудиться по-настоящему стоматологов. Об этом читайте в продолжении формалиновой ретросерии.