Н. Н. Удовиченко, Харьковский государственный медицинских университет
Инфекционные заболевания полости рта требуют пристального внимания со стороны врача-стоматолога. В структуре инфекционных заболеваний значительное место занимает туберкулез. Заболеваемость всеми видами туберкулеза в Украине с 1990 по 2003 год возросла с 32 до 63 человек на 100000 населения. Известно, что настоящая заболеваемость туберкулезом на 30% выше официально регистрируемой, а в условиях вынужденного сокращения обязательных профилактических исследований населения этот процент значительно повышается.
В соответствии с основными показателями здоровья, ресурсного обеспечения и деятельности учреждений здравоохранения г. Харькова за 7 месяцев 2003 года заболеваемость всеми формами туберкулеза возросла.
Ежегодный анализ социального состава взрослых, больных туберкулезом, подтверждает социальный характер этой болезни. Из всех заболевших более 30% приходится на рабочих и служащих, примерно 20% — это инвалиды и пенсионеры, и около 50% — неработающие лица трудоспособного возраста.
Туберкулез поражает преимущественно людей молодого возраста. На эту категорию населения приходится около 80%. Болеют в основном малообеспеченные люди. Из числа больных туберкулезом только 50% выявляются при профосмотрах, 50% — при обращении к врачам разных профилей.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Раннее выявление туберкулеза — шанс для полного выздоровления больного и безопасности окружающих его людей. При нынешней осложнившейся ситуации (экономической, экологической, эпидемиологической) приостановить рост заболеваемости туберкулезом очень сложно.
Важным моментом в решении проблемы является ознакомление широкого круга врачей с современными подходами к организации выявления больных туберкулезом, а врачей-стоматологов — с основными клиническими проявлениями туберкулеза в полости рта.
Нами проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, в которой поднят вопрос проявления туберкулеза в полости рта.
У всех больных туберкулезом, независимо от формы заболевания, описан низкий уровень гигиенического состояния полости рта. Кариес зубов выявлен у 94,2% обследованных, КПУ при этом составляет 8,2. Большинство авторов указывают на значительный прирост кариеса во время активного течения основного заболевания. Характерной особенностью является то, что кариес протекает интенсивно, преобладают его острые формы. У 6,6% больных на фоне хронического кариозного поражения или рядом с ним определяют очаги с острым течением. Этот факт расценивают как обострение хронического кариеса, что для типичной клиники кариеса не характерно. Типичны множественные кариозные дефекты, частью выявляемые на пришеечных поверхностях и в других местах излюбленной локализации кариеса. Очень часто встречается поражение иммунных зон. Кариозные зубы у больных туберкулезом слабо реагируют на химические и температурные раздражители. Болевые ощущения не возникают даже при препарировании. Электровозбудимость пульпы снижена. Это, по-видимому, связано с дегенеративными изменениями в пульпе и частичной деструкцией одонтобластов. В структуре осложненного кариеса наиболее часто встречаются хронические формы пульпита и хронические формы периодонтита.
В структуре пульпита 82% составляет хронический гангренозный пульпит. В литературе мы нашли данные только о распространенности пульпита. Вопросы же особенностей клиники и течения не освещены. В структуре периодонтита 67% составляет хронический гранулирующий периодонтит. Огромный интерес представляют исследования околозубных очагов при хронических формах периодонтита. Доказано, что околозубные очаги при хронических формах периодонтита являются резервуаром туберкулезной инфекции. Основной формой вегетирования микобактерий в околозубных очагах являются L-формы. Современными исследованиями доказано, что околозубные очаги при периодонтите у 20% лиц, считающихся практически здоровыми, и у 64% больных туберкулезом являются очагами внелегочного туберкулеза. Прогрессирование очагов происходит на фоне угнетения Т-звена иммунной системы. Показатели туберкулиновых реакций до и после удаления околозубных очагов сходны с таковыми при проведении пробы Коха и подтверждают туберкулезный генез околозубных очагов инфекции.
По данным клинико-статистических исследований, среди больных туберкулезом значительно распространены тяжело протекающие заболевания пародонта. Патология тканей пародонта встречается как в виде гингивита, так и в виде пародонтита. Наиболее распространенным является хронический генерализованный катаральный гингивит. На фоне обострения течения туберкулеза наблюдается обострение хронического гингивита.
Описаны случаи возникновения сопутствующего кандидоза и его упорного течения. Кандидоз часто сочетается со стафилококковой инфекцией, особенно у больных, использующих различные конструкции зубных протезов. Съемные зубные протезы чаще и быстрее приходят в негодность вследствие существенных изменений рельефа протезного ложа, особенно в периоде обострения основного заболевания. Резкая атрофия тканей пародонта является характерной чертой заболеваний пародонта у больных туберкулезом. Очень часто развиваются протезные стоматиты. Мостовидные протезы приходят в негодность в связи с развитием пришеечного кариеса опорных зубов. Фактор травматизации слизистой краем протеза резко возрастает, в местах травм возникают эрозии, язвы.
В литературе имеются отдельные сообщения о наличии у больных туберкулезом гиперестезии твердых тканей, некариозных поражений зубов, о парестезиях слизистой оболочки полости рта, глоссалгиях, извращениях вкуса.
Туберкулезное поражение слизистой оболочки рта и красной каймы губ обычно является вторичным и возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфатических узлах или костях. Микобактерии туберкулеза попадают на слизистую оболочку рта чаще всего гематогенным или лимфогенным путем из первичного туберкулезного очага. Слизистая оболочка рта благодаря выраженной резистентности является неблагоприятной средой для размножения микобактерий туберкулеза. Как правило, они быстро гибнут на ее поверхности. Первичный туберкулез в полости рта взрослых людей практически не встречается, крайне редко бывает у маленьких детей.
Вторичная туберкулезная инфекция на слизистой оболочке рта и красной кайме губ проявляется чаще в виде туберкулезной волчанки и милиарно-язвенного туберкулеза. Крайне редко может наблюдаться скрофулодерма (колликвативный туберкулез).
Обыкновенная волчанка (lupus vulgaris, туберкулезная волчанка) — это наиболее часто встречающееся заболевание среди туберкулезных поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ, поражение слизистой оболочки рта, как правило, сочетается с поражением кожи. Излюбленной локализацией очагов поражения является кожа лица, которая поражается примерно у 75% больных. Очень часто вовлекается красная кайма верхней губы в результате распространения процесса с кожи носа, а также слизистая оболочка рта. Иногда встречается изолированное поражение только красной каймы верхней губы. Избирательное поражение только слизистой оболочки рта наблюдается редко. Наиболее типичная локализация волчаночных очагов на слизистой оболочке верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти в области фронтальных зубов, твердом и мягком небе. Первичным морфологическим элементом этой формы туберкулеза является бугорок, или люпома, представляющая собой ограниченное, вначале плоское безболезненное образование диаметром 1-3 мм, мягкой консистенции, красного или желтовато-красного цвета.
В клиническом течении люпоидного туберкулеза слизистой оболочки выделяют 4 стадии: 1 — инфильтративная, 2 — бугорковая, 3 — язвенная, 4 — рубцовая. Вначале слизистая оболочка на месте поражения имеет ярко-красный цвет, отечная. Затем появляются небольшие бугорки, которые постепенно сливаются и напоминают бородавчатые разрастания.
Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с соседними элементами, что приводит к образованию бляшек различных размеров и очертаний. Центр бляшки легко разрушается, превращаясь в язву с мягкими, изъеденными краями. Язва поверхностная, малоболезненная, дно покрыто желтоватым или желтовато-красным налетом, при наличии грануляций напоминает малину. Характерными для туберкулезной волчанки являются симптом яблочного желе и проба с пуговчатым зондом. При надавливании на люпому предметным стеклом исчезает красная окраска, обусловленная перифокальным расширением сосудов, и становятся видимыми первичные элементы люпомы — желтовато-бурого или восковидного цвета узелки, напоминающие по цвету яблочное желе (симптом яблочного желе). Если на люпому надавить пуговчатым зондом, то он легко проваливается (симптом Поспелова), что объясняется главным образом разрушением эластических и коллагеновых волокон в бугорке.
При локализации очагов на слизистой оболочке альвеолярного отростка костная ткань межзубных перегородок разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают. На красной кайме губ язвы покрываются кровянисто-гнойными корками. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размерах, на ней возникают болезненные трещины. После разрешения процесса остается рубец. Если заболевание протекало без изъязвления, образуется гладкий атрофический рубец. В местах изъязвления возникают плотные грубые спаянные с подлежащими тканями рубцы. Локализация очага волчанки на губе впоследствии приводит к ее деформации, в результате чего затрудняется прием пищи, искажается речь. При поражении обеих губ может развиться микростома.
Течение туберкулезной волчанки хроническое. Без лечения процесс может продолжаться неопределенно долго, на рубцах возникают свежие бугорки. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются. Туберкулезная волчанка может осложняться рожистым воспалением, кандидозом. Озлокачествление волчаночных язв на слизистой оболочке рта возникает в 1–10% случаев (люпус-карцинома).
В типичных случаях диагностика туберкулезной волчанки не представляет трудностей и основывается на возможном выявлении микобактерий туберкулеза при микроскопическом исследовании материала соскоба со дна язвы и окрашивании его по Цилю-Нильсену. Диагностическое значение имеет определение под микроскопом гигантских клеток Лангханса. Реакция Манту в большинстве случаев положительная. Важны также данные эпидемиологического анамнеза по туберкулезу.
Гистологически в сетчатом слое соединительной ткани определяется бугорок, состоящий из гигантских клеток Пирогова-Лангханса, плазматических, эпителиоидных клеток, окруженных валом из лимфоцитов. Казеозный некроз отсутствует или слабо выражен. Эластические и коллагеновые волокна в зоне специфического инфильтрата разрушены. В области инфильтрата и вокруг него большое количество расширенных кровеносных сосудов, в том числе и новообразованных.
Туберкулезную волчанку дифференцируют с третичным сифилисом. Сифилитические бугорки более крупные, чем при туберкулезной волчанке, они отличаются большей плотностью. Края язв при сифилисе ровные, плотные, а при туберкулезной волчанке — мягкие, изъеденные. В отличие от волчанки, сифилитические высыпания повторно на рубцах не возникают. Симптомы Поспелова и яблочного желе при сифилисе отсутствуют.
Милиарно-язвенный туберкулез (tuberculosis miliaris ulcerosa) слизистой оболочки полости рта встречается редко. Возникает у больных, страдающих тяжелыми формами туберкулеза легких или гортани, сопровождающихся выделением большого количества микобактерий туберкулеза с мокротой. Вследствие снижения резистентности организма у таких больных возбудитель туберкулеза легко внедряется в слизистую оболочку и беспрепятственно размножается, вызывая язвенные процессы. Поражаются главным образом постоянно травмирующиеся участки слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо, дно полости рта. Обычно образуются 1-3 язвы. На месте внедрения микобактерий туберкулеза появляются бугорки диаметром 1-3 мм серовато-красного цвета, которые очень быстро превращаются в микроабсцессы и вскрываются с образованием мелких, очень болезненных поверхностных язв. Постепенно увеличиваясь по периферии, язва часто сливается с рядом расположенными язвами, достигая 2-3 см в диаметре. Такие язвы обычно неглубокие, имеют неправильную форму, подрытые, изъеденные края, резко болезненны. Дно язвы покрыто желтовато-серым налетом с незначительным гнойным отделяемым, легко кровоточит, имеет зернистый вид за счет нераспавшихся бугорков (мелкие абсцессы) — так называемые зерна Треля. Воспалительные явления вокруг язв выражены незначительно. Регионарные лимфатические узлы вначале могут не пальпироваться, в дальнейшем становятся увеличенными, уплотненными, болезненными. При длительном существовании язвы и вторичном инфицировании наблюдается уплотнение ее краев и дна. На языке или по переходной складке язвы часто принимают вид глубоких, болезненных трещин. При локализации язвы на деснах, помимо поражения мягких тканей, происходит разрушение периодонта и кости, следствием чего является подвижность и выпадение зубов.
Общее состояние больных резко страдает: наблюдаются исхудание, повышенная потливость, одышка, повышение температуры тела, гиперсаливация. Отмечаются изменения в лейкоцитарной формуле, повышена СОЭ. В соскобах с язв при цитологическом исследовании выявляют гигантские клетки Пирогова-Лангханса и эпителиоидные клетки. При бактериоскопическом исследовании обнаруживаются бациллы Коха.
Дифференциальная диагностика милиарно-язвенного туберкулеза проводится с гуммозной язвой, которая безболезненна, имеет кратерообразную форму с плотными валикообразными краями.
Туберкулезную язву также следует дифференцировать от язвенно-некротического стоматита Венсана, травматической, трофической и раковой язв. Решающими в постановке диагноза являются результаты цитологического и бактериоскопического исследований.
Колликвационный туберкулез (скрофулодерма) чаще наблюдается у детей и подростков, но в ротовой полости развивается редко. Очаг может возникать на языке, щеках, твердом небе. Образуются отдельные плотные безболезненные глубокие узлы, которые в центре размягчаются и вскрываются несколькими свищевыми ходами. Воспалительный процесс не характерен. Возникающая язва имеет подрытые края, медленно растет по периферии, не углубляется вглубь тканей, дно ее выполнено грануляциями. Возникает у больных туберкулезом в случае проникновения инфекции гематогенным или лимфогенным путями.
Патоморфологические изменения в органах и тканях при туберкулезе многообразны и зависят от формы, стадии, локализации и распространенности патологического процесса. Общими для большинства форм туберкулеза являются специфические изменения в сочетании с неспецифическими или параспецифическими реакциями. К специфическим изменениям относится туберкулезное воспаление, течение которого сопровождается формированием туберкулезного бугорка, или гранулемы. Неспецифическими изменениями являются различные реакции, не имеющие признаков, типичных для туберкулеза: на первое место выступают нарушения в микроциркуляторном русле, в разной степени выражены явления альтерации, экссудации, пролиферации.
У больных туберкулезом проявлением нарушения общего иммунитета является снижение показателей иммунитета полости рта. По данным литературы, содержание иммуноглобулинов в ротовой жидкости уменьшается. Среди больных встречаются пациенты с почти полным отсутствием иммуноглобулинов IgА, S — IgA, IgG.
У пациентов с тяжелыми формами туберкулеза достоверно снижена концентрация лизоцима в ротовой и десневой жидкости.
Проведенный нами аналитический обзор литературы позволяет утверждать, что хроническая туберкулезная интоксикация организма оказывает влияние на особенности функционально-морфологических проявлений, клиническую симптоматику всех стоматологических заболеваний.
Вполне возможно, что врач-стоматолог первым может столкнуться с больным туберкулезом. Описаны случаи, когда только возникновение язв в полости рта заставляло больных обращаться к специалисту, и им оказывался врач-стоматолог. Если же врач-стоматолог предполагает специфичность поражения, он должен поставить предварительный диагноз и без промедления направить больного к фтизиатру в специализированное противотуберкулезное учреждение.
Литература