 |
|
|
|
|
Т. В. Баглык, к. м. н., научный редактор ж-ла «Стоматолог»
Четвертое заседание Клуба имплантологов Украины состоялось в Одессе 3-4 октября 2003 года на базе стоматологического центра «ОВАСАК». На заседании присутствовало около 160 человек из различных городов Украины — Киева, Львова, Харькова, Донецка, Запорожья, Херсона, Симферополя, Черновцов, Хмельницкого, Ровно, Белгород-Днестровского, Николаева, Мариуполя, Черкасс, Мелитополя, Бердянска, Коломыи, Корсунь-Шевченковского, Александрии, Енакиево, Ильичевска. Организаторами встречи — президентом Клуба господином А. Г. Гулюком, руководителем стоматологического центра «Овасак» господином В. А. Обуховским, зав. каф. общей стоматологии ф-та постдипломного обучения доц. Е. Д. Бабовым — проведена большая работа для того, чтобы предоставить возможность членам Клуба поделиться опытом с коллегами, выступить с докладами, просто пообщаться. Местом встречи традиционно выбрана Аркадия, ресторан «Южная пальмира», огромный зал которого, переоборудованный в конференц-зал, едва вмещал всех приехавших.
После регистрации участников и торжественного открытия IV заседания Клуба приступили к реализации программы выступлений, и первым был доложен материал «Сложные хирургические решения в стоматологической имплантации», представленный Главным хирургом-стоматологом МЗ Украины, заведующим кафедрой хирургической стоматологии НМУ, д. м. н., профессором В. А. Маланчуком, доцентом кафедры ортопедической стоматологии НМУ В. В. Лосем, ассистентом кафедры хирургической стоматологии НМУ, руководителем клиники «Ренессанс» В. Ф. Токарским (он же докладчик), ассистентом этой же кафедры, руководителем клиники «Черемош» В. И. Грабовецким. Авторы поделились нестандартными решениями сложных хирургических ситуаций, возможных при имплантации, а также изложили свое видение вопросов рецессии, использования костных блоков, костной стружки и др.
|
|||||
|
Далее выступления продолжили Ю. В. Опанасюк, к. м. н., научный руководитель Института прогрессивных стоматологических технологий, врач стоматолог-ортопед И. В. Опанасюк, заместитель генерального директора данного института, врач стоматолог-хирург, член Немецкой ассоциации имплантологов «DGZ», представив доклад «Методы реконструкции альвеолярного отростка. Направленная костная регенерация. Использование титановых сеток».
Докладчик отметил, что необходимость реконструкции альвеолярного гребня не вызывает сомнений, так как известно, что в первые три года после удаления зубов имеются до 60% резорбции костной ткани. Частой причиной убыли альвеолярной кости были названы заболевание тканей пародонта, удаление зубов по другим причинам; физиологическая убыль кости. При атрофии непрогнозируемо изменяются точки прикрепления мимических мышц, и адекватное протезирование позволяет изменить мимику лица, восстановить косметику. Выступавший предложил классификационные схемы для реконструкции альвеолярного гребня, в том числе при потере ширины и высоты, вертикальной резорбции, при комбинированных потерях. Отметил, что следует использовать понятие оптимальной высоты кости и альвеолярно-окклюзионного расстояния. Высота имплантата по крайней мере должна быть равна этому расстоянию. Рекомендовал диаметры имплантатов — малый (2,8–3,2), средний (3,75–4,0) и большой (4,75–5,0). Изложил методики реконструкции (пока существуют в рекомендательной форме): увеличение альвеолярного гребня с помощью мягких тканей, когда используется соединительнотканный трансплантат (усадка до 20%), методика названа косметичной и функциональной; вставка субэпителиально-соединительнотканного трансплантата; методика накладки, когда до вершины альвеолярного гребня есть только слизистая; методика вкладки и накладки (дает возможность получить ширину и высоту одновременно, чисто косметическая методика).
Отметил несколько вариантов: сохранение альвеолярного гребня за счет немедленной имплантации, что позволяет сохранить время и получить хороший косметический результат; увеличение гребня методом расщепления, применяемое для неэстетических зон; дистанционный, в ситуациях с вертикальным дефицитом 7–9 мм.
Обратил внимание на то, что экстраоральные реципиентные зоны отходят на задний план, существует тенденция приближения донорской и реципиентной зон забора материала, т. е. зона забора и зона подсадки — одно операционное поле. Чаще всего используют тело нижней и верхних челюстей, подбородочную область. Материалами для подсадки названы биоматериалы, собственная кость, трупная кость, кость животных, биосовместимые или синтетические материалы.
Для восстановления гребня показаны остеокондуктивные и остеоиндуктивные материалы в соотношении 1:1, в сторону увеличения аутокости, чаще следует прибегать к жесткой фиксации и созданию каркаса.
Кондуктивные материалы являются носителями, обеспечивают удержание пространства и обеспечивают интеграцию. В 90% случаев используется интраоральная кость, которая резорбируется и требует жестких сеток или добавок.
Остановился на мембранах:
Титановые сетки — это метод выбора при тотальной реконструкции верхней челюсти; при одномоментной горизонтальной и вертикальной аугментации; посттравматической немедленной реконструкции и др. Условия для постановки сеток — это отсутствие рубцовых изменений мягких тканей; при сегментарной и выше атрофии фиксация только жесткая, минимум четырьмя винтами. Но хоть сетки и хорошо удерживают пространство, желательно установление имплантата.
Отвечая на многочисленные вопросы, автор довел до сведения, что рекомендуемый размер сетки в мембранах примерно 1,0–1,5 мм, так как площадь изоляции от периоста и площадь диффузии при этом оптимальная. И все же существующего опыта не хватает для окончательного мнения относительно мембраны. Поднятые проблемы вызвали большой интерес собравшихся, приняли форму дискуссии и требуют других рамок обсуждения, например, проведения отдельной конференции.
|
|||||
|
Далее заведующий кафедрой хирургической стоматологии Донецкого медицинского университета им. М. Горького, профессор И. Н. Матрос-Таранец ознакомил присутствующих с особенностями преподавания раздела «Дентальная имплантология» студентам высшей школы.
После обеденного перерыва приглашение в зал заседаний не позволило гостям забыть цель приезда в Одессу, и в продолжение программы IV заседания Клуба доцент кафедры ортопедической стоматологии НМУ В. В. Лось представил вниманию аудитории доклад «Протезирование на имплантатах». Автор указал, что идеальных окклюзионных отношений добиться трудно, все они являются компромиссными, и важным представляется стабилизация окклюзионных соотношений и жевательных нагрузок; следует учитывать, что чем дистальнее имплантат, тем более необходимо освободить его шейку, так как есть угроза погружения имплантата в кость. Необходимо следить, чтобы отсутствовали фиксирующие контакты и была выполнена высокая промывная часть в боковом участке. Обратил внимание специалистов на то, что височно-нижнечелюстной сустав страдает в первую очередь и в последнюю вылечивается. Врач-имплантолог должен изменить ситуацию в полости рта, положение зубной дуги для будущего протезирования, решить, как распределить жевательную нагрузку через мостовидный протез и имплантат.
|
|||||
|
Затем слово было предоставлено президенту ассоциации имплантологов Украины, руководителю Центра стоматологической имплантации и протезирования «ММ» М. М. Угрину.
Мирон Миронович отметил, что активность врачей и интерес к имплантологии возрастают, но сегодня не хватает нормативных документов, утвержденных Минздравом, недостаточна общая терминология относительно методик и др., нет стандарта для сравнения. Выразил свою точку зрения, сказав, что имплантологией «руководит» врач-ортопед, он главный, хирург же выполняет заявку ортопеда. Хирургический этап меньший, чем ортопедический, ортопед несет большую нагрузку. М. М. Угрин заметил, что врач-имплантолог, консультируя больного, должен решить вопрос, нужна ли ему имплантация вообще и что делать с зубами, которые могут мешать имплантации. Показаниями к имплантации назвал изготовление челюстно-лицевых конструкций, онкопатологию, ортодонтию, пародонтологию для усиления шинирующего эффекта лечения, кроме того, финансовые возможности пациента и др. Отметил, что, принимая решение об удалении зуба, нельзя допускать спонтанной потери последнего оставшегося зуба, так как потом протезировать уже поздно. Следует удалять зубы с подвижностью III степени; с перфорацией в области бифуркации; множественные корни. Показания к удалению зубов идут по нарастающей, налицо тенденция к радикальным подходам. Необходимо предотвращать перегрузку имплантата за счет подвижности зубов. Учитывая будущий прогноз, одиночный зуб, если он мешает имплантации, следует удалять. Необходимо адаптировать пациента к удалению зубов или к шинированию, очень важно планирование вмешательств и знание закона шин. Достигнутый сегодня опыт работы, фундаментальные исследования кости, современные имплантационные системы и материалы позволяют пересмотреть многие позиции, которые уже устарели. Необходима разработка новых нормативных документов. Во всем мире существуют протоколы проведения диагностики, выполнения лечебных действий, и если есть осложнения, то они объективно обусловлены; вины врача здесь нет. Но если протокол нарушен, то это не в пользу врача, и никому в голову не придет нарушить протокол. Пациент должен быть предупрежден и расписаться о возможных последствиях. Продемонстрировал обширный клинический материал ведущих имплантологов, отечественных и зарубежных.
|
|||||
|
Продолжая программу заседания, Я. В. Заблоцкий, к. м. н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ЛДМУ им. Д. Галицкого, президент частнопрактикующих стоматологов Украины, руководитель стоматологического центра «Клиника Заблоцкого» предложил вниманию доклад «Стратегия лечения при удалении зубов во фронтальном участке верхней челюсти. Клинический случай».
Выступающий продемонстрировал примеры анализа клинической ситуации, отметил возможность обеспечения для больного временной реабилитации с использованием переходных пластмассовых протезов. Представил альтернативы в устранении дефекта во фронтальном участке как с использованием костного материала, так и без, в зависимости от величины дефекта. После удаления зуба и введения имплантата в лунку дефект между ними составляет 2 мм. Заблоцкий считает неверным обширные удаления зубов без аугментации или без пластики; длина имплантата 10 мм на верхней челюсти — это критическая длина.
В ответ на вопрос о целесообразности использования временных имплантатов и их замены разъяснил, что временные имплантаты можно использовать и для постоянных конструкций. Использовать или не использовать временный имплантат — дело выбора в каждом клиническом случае. Заметил, что есть точка зрения врача и точка зрения пациента, и здесь необходимо оптимальное решение.
Далее вниманию собравшихся был представлен доклад генерального директора компании «Олимпекс» эксклюзивного дистрибьютора продукции «3i implant Innovations, Ins» в Украине Е. В. Штундюка «Особенности установки имплантатов системы «3i». Клинические случаи».
Продемонстрировал имплантаты «три ай», варианты их установки, особенности использования. Сказал, что предварительно делают панорамный снимок, выполняют разрез по вершине альвеолярного гребня, шаровидным бором отмечают место установки имплантатов, дрилем № 2 углубляются, ставят имплантат и индикатор направления, проверяют параллельность. Затем расширяют отверстие в области кортикальной кости следующим дрилем. Последующим дрилем № 5 формируют фаску под шейку имплантата. Проверяют параллельность, глубину шейки. Отверстия должны быть хорошо заполнены кровью. После постановки удаляют имплантоводы, устанавливают две заглушки, зашивают рану и накладывают марлевую повязку. Второй этап проводят отсрочено через 2 месяца. Докладчик отметил, что представляемая продукция позволяет достаточно сложные операции выполнить профессионально и быстро.
Этим выступлением программа первого дня Клуба исчерпана. После перерыва его члены приглашены на банкет.
Второй день работы Клуба открыл заведующий кафедрой детской стоматологии, детской челюстно-лицевой хирургии и имплантологии Харьковского государственного медицинского университета профессор В. И. Куцевляк докладом «Применение ниобий-танталовых оксидных покрытий в стоматологии». Валерий Исаевич предложил составить перспективный план с привлечением отечественных заводов к выпуску необходимой имплантологической продукции, а также создать фонд ассоциации для оказания помощи молодым специалистам.
По существу обозначенной проблемы докладчик сказал, что биологическая совместимость имплантата обеспечивается благодаря биологической инертности его поверхности. Остановился на анодных оксидных пленках: поверхностно-активная пленка обеспечивает инертность материалов при контакте с биологическими средами. «Большую роль играет прочность соединения имплантата с костью. В этой связи тантал и ниобий являются перспективными материалами. После покрытия анодной пленкой скорость коррозии уменьшается в 10 раз. Наиболее эффективной толщиной оксидной пленки назвал 0,12–0,2 мм, при значении 0,4 мм и выше возникает риск ее разрушения. Оксидная пленка позволяет снизить электрохимический потенциал, иногда не имеющий клинических проявлений в полости рта и не настораживающий больного и врача. Смысл покрытия ниобий-тантал в том, что он покрывает тело и шейку и позволяет уменьшить количество осложнений. Параметры ниобия и тантала лучше, чем у титана, но это мое личное мнение. Поскольку нет идеального материала, мы и проводим эти экспериментальные исследования с дальнейшей реализацией их в клинике»,— заключил харьковский мэтр.
Перекликался с затронутой проблемой и доклад «Титан в ортопедической стоматологии» заведующего кафедрой стоматологии факультета последипломного обучения ДГМУ им. М. Горького проф. С. К. Суржанского.
Он отметил, что штампованно-паяные коронки могут привести к непредсказуемым изменениям в организме, особенно при хромировании, когда выделяется 15–17 элементов таблицы Д. Менделеева, в том числе такие металлы-яды, как никель, хром, кобальт, кадмий. Гальваноз приводит к глосситам и хейлитам, изменяются ферменты слюны. Появляются вместе с передвижением пищевого комка из ротовой полости вниз колиты, энтероколиты и другие заболевания одонтогенного происхождения. При протезировании титаном эти показатели нормализовались, так как только монометалл не будет вызывать гальваноз. Титан биоинертен, не вызывает патологических процессов, влияющих на биосреду. Сплавы ВТ-0, ВТ-00 — это практически чистые материалы, и только этот титан пригоден для протезирования. В расплавленном виде титан реагирует со всеми элементами таблицы Менделеева, за исключением аргона, в твердом состоянии он ни с чем не реагирует, кроме плавиковой кислоты. Серебряно-палладиевый и золотоплатиновый тоже дают биохимические сдвиги. Титан имеет температуру плавления 1700°С, для его литья необходим полный вакуум. «В клинике протезирования титан мы используем уже 16-й год, в том числе для напыления (толщина 2 мм), ранее использовали АИР-метод (атомно-ионное распыление). Используем титано-керамику, титано-пластмассу, титановые бюгели. Применение титана не вызывает осложнений». Профессор отметил, что при работе с титаном важна не только его биоинертность, но и иммунная инертность, тем самым мы приблизились к реализации принципов «не навреди» и «исцели себя сам».
|
|||||
|
А. А. Мосейко, челюстно-лицевой хирург, заслуженный врач Украины, заведующий челюстно-лицевым отделением городской клинической больницы предложил доклад «Система «Vitaplant»: причины ускорения остеоинтеграции имплантатов, доступность и надежность — опыт имплантации — 7 лет». Он сказал, что имеет семилетний положительный опыт работы по конструированию и применению имплантатов. «Мы стараемся адаптировать имплантаты к различным типам кости, конструктивные особенности имплантатов — это цилиндрические и конусовидные, каждый виток и шаг которых предназначены для конкретного строения кости». Заметил, что термин «приживление имплантата» неверен, так как приживления нет, а есть интеграция, используется свойство остеоиндукции оксидной пленки, поверхность имплантата адгезирует фиброзную пленку, которая соединяется с костью. Кость же в имплантат не прорастает. Сказал, что фирма «Vitadent» запатентовала внутрикостную часть имплантата, не уступающую зарубежным аналогам.
После обеденного перерыва заседание продолжил В. В. Калинчук, руководитель клиники дентальной имплантации, представительства и учебного центра «Radix». Вниманию собравшихся представлен доклад «Оптимизация дентальной имплантологии с использованием имплантатов комбинированной формы». Рассказал об особенностях применения комбинированных имплантатов «Radix Combi» на верхней челюсти при незаконченной субантральной аугментации; при вертикальной атрофии альвеолярного гребня; при деструкции альвеолярного гребня; при дезинтеграции винтового имплантата и др. После дезинтеграции вновь ставить имплантат следует не ранее, чем через 2 месяца. Отметил, что для выполнения работы требуется высокий профессиональный уровень специалиста, в частности для исключительно точного формирования костного ложа. Автор представил богатый клинический материал, высокопрофессионально, чисто, красиво выполненные работы.
|
|||||
|
Заведующий кафедрой общей стоматологии факультета постдипломного обучения доцент Е. Д. Бабов остановился на правовой стороне имплантологии. Затронул вопросы специализации, квалификационных характеристик, присвоения врачебной категории и др. Диалог вышел далеко за рамки обсуждаемой проблемы, в частности высказывалось мнение, что стаж работы еще не определяет присуждаемую категорию, что комиссию по присуждению врачебной категории должны возглавлять ассоциация врачей по специальности, заведующие кафедрами, но не чиновники. Поднимаемые вопросы вызвали заинтересованную реакцию всех присутствующих и однозначное мнение об адекватном правовом регулировании многих аспектов работы врача-стоматолога.
Далее, согласно программе, Ян Махачек, доцент, директор отдела клинических исследований компании «LASAK» представил доклад «Факторы, влияющие на стабильность имплантата до протезирования». Рассказал о разработках фирмы «LASAK», эффективности их использования в клинической практике, ответил на вопросы присутствующих. В частности на вопрос, нужно ли охлаждать костную ткань при введении имплантата, ответил утвердительно, так как температура, при которой возникает некроз, равна 43°С, а при внедрении имплантата она существенно выше. Особое внимание обратил на важность стерилизации при проведении операций, заметил, что в его клинике для каждого пациента винты и заглушки изготавливают новые. Представил интересный иллюстративный материал.
|
|||||
|
Перекликаясь с выступлением Я. Махачека, руководитель стоматологического центра «ОВАСАК» господин В. А. Обуховский в докладе «Современные особенности метода одноэтапной имплантации» сказал, что титан — это лучший материал для имплантации, а фирма «LASAK» представляет биопокрытие для имплантатов, которое позволяет сразу протезировать. Одноэтапная имплантация показана при 1–2 типе кости, чаще на нижней челюсти, при достаточной высоте и ширине альвеолярного гребня, при наличии соседних зубов. Идеальная модель для одноэтапного имплантата — винтовые имплантаты. Биоповерхность на имплантате хорошо адсорбирует кровь, материал технологичен, обладает остеокондуктивным действием, достаточно держит форму, но в то же время и остеоиндуктивен. Рекомендовал делать временные каппы, а потом уже хорошую работу.
Подводя итоги 4 заседания Клуба, господин В. А. Обуховский, руководитель центра «ОВАСАК», отметил, что здесь собралась элита стоматологическая и элита имплантологическая. «В Клубе опытные врачи выносят на обсуждение серьезные проблемы мирового уровня. Отечественные работы по имплантологии уже выходят на мировой уровень, и в этом есть наши заслуга и участие, мы поднимаемся на качественно более высокую ступень. Доклады интересные, фундаментальные и в то же время проблемные, ставят многие вопросы, еще не решенные в имплантологии. В Клубе представлены специалисты с подготовкой различных школ, есть возможность обменяться опытом, перенять все самое ценное».
|
|||||
|
В заключение IV заседания Клуба его президент А. Г. Гулюк отметил, что это заседание лучше предыдущего по качеству: «Участие в дискуссии, обсуждение докладов говорит о росте мастерства и профессионализма. Каждый участник должен представить на обсуждение интересные клинические случаи, особенно когда вы сомневаетесь, что тактика верная. Передовой опыт — это наш Клуб. Желательно видеть здесь заведующих кафедрами хирургической и ортопедической стоматологии для немедленных консультаций. Для теоретических выводов есть съезды и конференции, а здесь Клуб, здесь единомышленники, можно свободно сказать свое мнение, здесь нет президиума, мы все на равных. В последующем нам следует освещать юридическое обеспечение и дать лекцию по этой проблеме». Президент также предложил иметь печатное издание, где бы освещались вопросы имплантологии. Выразил слова восхищения организаторскими способностями Т. Сахно. Поблагодарил всех участников встречи, выразил глубокую признательность за то, что Клуб есть, что он работает.
Итак, 4 заседание Клуба имплантологов Украины закончилось. Около 160 членов Клуба благодаря высокому уровню организации встречи, огромным усилиям господина В. Обуховского, господина А. Гулюка, менеджера Т. Сахно, господина Е. Д. Бабова получили необходимую профессиональную информацию, поделились опытом своей работы, обозначили проблемы, требующие дальнейшего разрешения, прекрасно отдохнули. Полезными были посещения выставки представителей украинских и зарубежных фирм-производителей материалов для имплантации и пародонтальной хирургии. Незабываемы теплая осенняя Одесса, бьющаяся о берег морская волна, беседы в дружеской компании единомышленников. До встречи на V заседании Клуба!