Г. П. Рузин, профессор
В предыдущих сообщениях мы вели речь, в основном, о теоретических положениях местной анестезии, преимуществах и достоинствах того или иного анестетика. Естественно, без достаточной базовой подготовки, без знания достоинств и недостатков обезболивающего препарата, без учета особенностей общения с пациентом трудно рассчитывать на успех обезболивания, даже при использовании самого современного, «модного» фармакологического препарата.
Но это одна сторона медали. Другая же заключается в том, что при
условии знания всех вышеприведенных положений эффект обезболивания определяют два
основных момента, а именно: выбор анестетика и техника выполнения анестезии.
Если исходить из постулата, что любое стоматологическое вмешательство должно быть безболезненным, то естественно, что каждому врачу необходимо овладеть техникой проведения самых различных видов местного обезболивания, начиная с методов стволовой анестезии у основания черепа и заканчивая методами так называемой терминальной анестезии концевых отделов веточек тройничного нерва.
Действительно, теоретически это так. Но давайте посмотрим на тот объем хирургических, терапевтических, ортопедических вмешательств и манипуляций, при которых необходима качественная анестезия соответствующей области.
В подавляющем большинстве случаев врачу-стоматологу необходимо «выключить» область двух-трех зубов верхней или нижней челюсти и, соответственно, окружающие мягкие ткани. Поэтому главное, что должен уметь практикующий врач,— это проведение инфильтрационной, а точнее терминальной анестезии и в редких случаях вмешательств на дистальных отделах нижней челюсти, выполнение проводниковой анестезии стволов III ветви тройничного нерва.
Ранее были показаны достоинства и преимущества одного из анестетиков — производного амидной группы — «Ультракаина».
«Ультракаин» обеспечивает достаточно выраженное длительное обезболивание при лечении самых различных стоматологических заболеваниях, таких как острый пришеечный и осложненный кариес, вплоть до сложных и травматических операций в условиях стационара. Но как легко свести на нет достоинства анестетика при неправильной технике проведения анестезии. Достаточно привести 20-летней давности пример использования только входящего в практику «Лидокаина». Пациенту для удаления верхнего второго премоляра после расхваливания «импортного» анестетика была технически неверно выполнена инфраорбитальная анестезия. После болезненного удаления зуба пациент заявил, что он не верит ни врачу, ни расхваленному анестетику. Чаще всего такие ошибки (неудачи) встречаются при проведении проводниковой анестезии, когда необходимо четкое знание анатомических ориентиров и скрупулезное выполнение техники обезболивания. Тем не менее, даже при ее незначительных нарушениях анестезирующие возможности «Ультракаина» позволяют достичь эффективного обезболивания.
В большинстве случаев в условиях амбулаторного приема достаточный эффект обезболивания может быть достигнут с помощью введения анестезирующего раствора в непосредственной близости от патологического очага или в сам очаг.
Если оставить в стороне давно известные и отработанные методы проводниковой (мандибулярной, торусальной) анестезии, при которых достоинства и преимущества «Ультракаина» не нуждаются в рекомендациях из-за его хорошего диффундирования в клетчатку, окружающую нервные стволы, а также низкой токсичности и длительности действия, то об эффективности его при терминальной анестезии и о ее современных возможностях следует поговорить отдельно.
При заболеваниях слизистой оболочки полости рта, эрозивно-язвенных процессах, опухолевых образованиях слизистого и подслизистого слоя, неправильно расположенных уздечках языка и губ возникает необходимость обезболивания поверхностных слоев тканей полости рта. «Ультракаин», благодаря своей высокой анестезирующей эффективности, может быть введен непосредственно в зону патологического процесса в очень незначительных (до 0,7–1,0 мл) дозах с помощью обычного, а лучше карпульного шприца. Благодаря высокой диффузионной способности он хорошо проникает в ткани, обеспечивая достаточный эффект обезболивания.
Как показывает опыт, при использовании «Ультракаина» для интралигаментарной или интрасептальной анестезии возможно проведение операции удаления даже многокорневого зуба при полном обезболивании. Но при этом необходимо придерживаться ряда требований, выполнение которых обеспечит анестезирующий эффект и исключит возможность дискредитации анестетика. При интралигаментарной анестезии тонкую иглу, желательно карпульного шприца размещают под углом 30° к вертикальной оси зуба и вводят в десневой карман на глубину до 2–3 мм. Во избежание изгиба иглы ее следует придерживать пальцем, так как при введении раствора необходимо применять достаточно сильное давление. Введение, в зависимости от места зуба в челюсти, характера патологического процесса, глубины зубодесневого кармана, от 0,3 до 0,5 мл раствора «Ультракаина» обеспечивает через 15–20 секунд возможность вскрытия пародонтального абсцесса, через 30–40 секунд — безболезненное удаление однокорневого зуба, через 1–1,5 мин. — премоляра, через 2–3 мин. — препарирования зуба с его депульпированием. Длительность обезболивания сохраняется в пределах 40–60 мин.
При лечении или препарировании под искусственные коронки многокорневых зубов «Ультракаин» может быть использован для интрасептальной анестезии, проводимой путем введения раствора в область межкорневой перегородки с достижением вышеуказанного эффекта обезболивания.
Применение «Ультракаина» позволяет достичь эффективного обезболивания любого зуба на верхней челюсти. Особенности строения нижней челюсти не дают возможности достичь желаемого эффекта обезболивания в зоне моляров, хотя при использовании поднадкостничного введения «Ультракаина» в области проекции верхушек корней депульпирование или препаровка зуба под коронку вполне возможны. Следует указать, что, несмотря на сохранение анестезирующего эффекта «Ультракаина» в кислой среде очага воспаления, использовать интралигаментарную, интрасептальную, поднадкостничную анестезию при остром периодонтите, абсцедирующем пародонтите противопоказано. Это связано не с выбором анестетика, а с опасностью распространения гноя в другие участки кости или в мягкие ткани из-за применения карпульного шприца и создаваемого им давления.
Серьезной проблемой является обеспечение достаточного обезболивания при вскрытии пульпарной камеры, экстирпации пульпы и других эндодонтических манипуляциях. Именно для проведения внутрипульпарной анестезии, когда в полость зуба с помощью карпульного шприца и короткой тонкой иглы вводится 0,1–0,2 мл «Ультракаина», этот анестетик обеспечивает длительный и стойкий эффект обезболивания. Для получения достаточного эффекта можно ввести анестетик как в пульпарную полость коронки, так и в корневой канал, что обеспечит через 3–5 мин. возможность проведения эндодонтического лечения в полном объеме.
Завершая сказанное, можно обобщить, что для достижения эффективного обезболивания нужно знать: анатомию (куда делать инъекцию?); физиологию и биохимию (что происходит при введении раствора анестетика?); деонтологию и психологию больного (как убедить и успокоить пациента?) и, главное, фармакологию (какой и почему анестетик выбрать?). На основании личного опыта и данных литературы на последний вопрос можно ответить: при прочих равных условиях предпочтение следует отдать «Ультракаину».