Проф. Г. П. Рузин
До сегодняшнего дня сохраняется устойчивая ассоциация в восприятии слов «боль — стоматолог». Причины уходят в далекое прошлое, когда любое вмешательство на зубах — пломбирование, препаровка под коронку, наконец, удаление — всегда сопровождалось болью. Несмотря на уже почти столетнее использование в стоматологии различных методов местного обезболивания и анестетиков, страх перед стоматологическим вмешательством буквально «передается по наследству».
Естественно, что для успешной работы стоматолога необходимо обязательно ликвидировать это «наследственное заболевание».
В последние годы наряду с успехами и достижениями фармацевтической промышленности в разработке и создании новых местных анестетиков значительные изменения претерпели формы оказания стоматологической помощи. Вместо одной государственной стоматологической поликлиники (кабинета) появилось множество стоматологических учреждений разных форм собственности, в которых оказывается стоматологическая амбулаторная помощь, и таким образом у пациента есть достаточно широкий выбор.
Так возникает конкурентная борьбы за больного. Если она ведется честно и порядочно, то это идет только на пользу врачу и пациенту. Первого она побуждает постоянно быть в курсе последних научных достижений, практических предложений, новых лекарственных средств, совершенствовать свои знания и умения. Пациент же выигрывает, получая все более качественную и квалифицированную помощь.
Одной из форм конкурентной борьбы является создание условий для обеспечения полного обезболивания любого стоматологического вмешательства. Тогда и будет разрушен тот злосчастный стереотип, что стоматолог и боль — понятия идентичные.
На мой взгляд, в связи с этим надо соблюдать следующие условия:
Несоблюдение хотя бы одного из этих условий обязательно приведет к тем или иным осложнениям или станет причиной конфликта между пациентом и врачом.
Давайте рассмотрим эти постулата с точки зрения вынесенного в заголовок термина «деонтология». Казалось бы, какая связь может быть между деонтологией — т. е. наукой о должном, системой знаний о нормах и закономерностях поведения врача, его взаимоотношениях с пациентами, коллегами, медсестрами и выбором анестетика, техникой анестезии.
А связь самая прямая, особенно сегодня, когда и пациент, и врач находятся под влиянием многочисленных фирм и компаний, предлагающих, навязывающих именно свою продукцию как единственную и самую лучшую.
Но не каждый анестетик может быть успешно применен при различных патологических процессах. Удаление подвижного зуба при пародонтите, подготовка кариозной полости к пломбированию или к вскрытию пульпарной камеры при остром пульпите, препарирование зубов для покрытия их металлокерамическими коронками, лоскутная операция при пародонтите, резекция верхушки корня и пр. — все эти вмешательства требуют порой различных по концентрации, времени воздействия препаратов.
Врач должен все это объяснить больному. Возникает вопрос — существует ли анестетик, который можно было бы использовать при самых разнообразных заболеваниях органов полости рта, манипуляциях и вмешательствах? Сегодня на него можно ответить положительно. Среди представленного на рынке многообразия местных анестетиков таким широким диапазоном возможностей обладает артикаин, одно из производных амидной группы, с торговым названием «Ультракаин». Достоинства этого анестетика в том, что при незначительном количестве (до 1,5–2,0 мл) он обеспечивает достаточный эффект обезболивания уже через 1–3 мин.
При инфильтрационной анестезии и ее вариантах — интралигаментарной, поднадкостничной и пр. обезболивание наступает буквально «на кончике иглы». Это важное условие при лечении больных с лабильной психикой, подростков. Использование «Ультракаина» исключает из употребления расхожую фразу, часто произносимую в кабинете: «Чего Вы шумите, не кричите, я Вам сделал укол». Такой «деонтологический» прием не выдерживает критики и при использовании «Ультракаина» не нужен.
Стоматологи-терапевты и ортопеды также оценили преимущество «Ультракаина» при лечении и препаровке зубов. Способность «Ультракаина» проникать в костные структуры и обезболивать твердые и мягкие ткани зуба обеспечивает возможность безболезненной обработки эмали и дентина, экстирпацию пульпы при сохранении обезболивания после окончания манипуляции.
Одной из сложных проблем на амбулаторном приеме является выбор анестетика у больных так называемой группы риска. Главным образом это относится к пациентам с лабильной нервной системой, беременным, страдающим заболеваниями дыхательной, эндокринной, сердечно-сосудистой системы.
«Ультракаин» обеспечивают спокойное поведение пациента в соседнем кресле, что оказывает положительное влияние на готовящегося к вмешательствам больного, а также дает возможность врачу воздействовать словом во время беседы с одним или несколькими пациентами. Это позволяет снять нежелательные психоэмоциональные реакции больного на стоматологическом приеме, установить контакт между врачом и больным.
Проведенная после использования «Ультракаина» безболезненная операция (манипуляция) делает пациента надежным соратником врача и активным пропагандистом его умения, которое включает в себя и выбор анестетика, и технику вмешательства. При оказании помощи беременным «Ультракаин» обеспечивает достаточный эффект обезболивания, не проникает при этом через гематоплацентарный барьер. Тем самым исключается токсическое действие препарата на плод. При бронхиальной астме, которая протекает на фоне повышенной возможности возникновения аллергических реакций, «Ультракаин» хорош тем, что практически не вызывает аллергических проявлений и может быть без риска применен у таких больных.
Что касается больных с поражениями сердечно-сосудистой системы, то здесь следует после оценки анамнестических данных и при положительной рекомендации кардиолога отдать предпочтение «Ультракаину» с низким содержанием вазоконстриктора.
Но никакая анестезия с идеально подобранным анестетиком и технически безупречно выполненная не будет полностью эффективной без соответствующей психотерапевтической подготовки. Основные положения этой подготовки должны включать в себя такие пункты, как доброжелательное отношение к пациенту, умение его выслушать, направляя беседу в нужное русло и выясняя необходимые анамнестические данные. Попутно во время беседы больному объясняется необходимость манипуляции (операции), основные ее моменты, вид обезболивания, его эффективность, сроки наступления, ощущения, которые при этом будет испытывать пациент. Часто возбудимый пациент тактильные ощущения принимает за болевые. Если перед обезболиванием врач объяснит ему возможный характер и природу этих ощущений, то и эффект обезболивания будет более высоким.
Длительное действие «Ультракаина» — от 1,5–2 часов при инфильтрационной до 4–6 часов при проводниковой анестезии — снижает, а то и совсем снимает необходимость использования в раннем послеоперационном периоде анальгетиков, что особенно важно, когда операция проведена по поводу острого воспалительного заболевания.
Необходимо подчеркнуть ранее указанное достоинство «Ультракаина»: не разрушаться в кислой среде, которая возникает в очаге воспаления.
Нередко больные приходят на прием с собственными анестетиками с истекшим сроком хранения, сомнительной фирмы-производителя. Здесь важны такт и умение врача объяснить пациенту возможные нежелательные последствия или осложнения от применения неизвестного или сомнительного анестетика. «Ультракаин» является сейчас одним из наиболее распространенных, эффективных и безопасных анестетиков и. при строгом соблюдении технологии использования, дозировки, показаний обеспечивает полный и длительный эффект обезболивания. В сочетании с соблюдением и использованием главных принципов отечественной деонтологии этот анестетик заслуживает широкого внедрения в стоматологическую практику.