Л. В. Львова, канд. биол. наук
Уже не одно десятилетие стоматологи заняты поиском эффективных способов лечения пульпита и периодонтита. Но и поныне эти заболевания остаются основной причиной удаления зубов.
История применения препаратов фенола и формальдегида для лечения пульпита и периодонтита насчитывает более ста лет.
В 1874 году в специальной литературе появилось сообщение Witzel об успешном применении трикрезол-формалинового средства для воздействия на пульпу зуба. Тридцать лет спустя, в 1904 году, для лечения нежизнеспособных постоянных зубов Bucley предложил использовать смесь равных частей трикрезола и формалина. С течением времени методика, разработанная Bucley, усовершенствовалась: если сначала лечение предполагало пять посещений врача, то в 1955 году число посещений сократилось до трех, а потом — и до одного. (В последнем случае лечение проводили путем наложения формокрезолового цинк-оксидата с эвгенолом на культю пульпы.)
В 1912 году для обеззараживания и пломбирования инфицированных зубов Альбрехт предложил использовать резорцин-формалиновый метод, поскольку считал, что подобная смесь помимо выраженного антисептического действия обладает способностью к медленной полимеризации. Следовательно, таким способом можно было сразу «убить двух зайцев» — победить инфекцию и добиться обтурации корневых каналов.
Лечение этим методом проводилось в несколько посещений.
В первое посещение после удаления коронковой пульпы и продуктов распада из каналов на устье каналов наносилась капля формалина, насыщенного производным фенола — резорцином. При этом из каналов повторно «эвакуировались» материалы распада, а резорцин-формалиновая смесь проталкивалась в каналы. На 3–4 дня накладывалась временная пломба, под которой оставляли смоченный смесью асбест.
Во время второго посещения после удаления повязки и асбеста корневые каналы еще раз обрабатывали резорцин-формалиновой смесью. Зубы, подвергшиеся такой обработке, становились розовыми, дентинные канальцы заполнялись стекловидной массой, но широкие каналы при этом оставались незаполненными.
В третье посещение Альбрехт рекомендовал проводить обработку зуба резорцин-формалиновой смесью с добавлением щелочи, поскольку считал, что щелочь ускорит процесс полимеризации и тем самым обеспечит заполнение корневых каналов.
Впоследствии методика Альбрехта была модифицирована: в третье посещение из оставшейся после обработки каналов жидкости стали готовить пасту с добавлением окиси цинка и ею заполнять канал.
Со временем модифицированную методику начали применять для лечения не только постоянных, но и временных зубов.
Число сторонников метода росло. Врачей привлекала «нематериалоемкость, удовлетворительные результаты стоматологического вмешательства в ближайшее время после лечения, простота и быстрота в использовании»: ведь многие стоматологи считали (а некоторые и продолжают считать), что при использовании резорцин-формалиновой смеси корневые каналы проходить не нужно. Однако мнение это ошибочное: по некоторым данным, при не запломбированном канале у 75% пациентов, пролеченных резорцин-формалиновым методом, результаты лечения в отдаленные сроки оставляют желать лучшего.
Кроме того, так называемые резорцин-формалиновые зубы, по мнению стоматологов-ортопедов, принадлежат к группе риска. И, как показывает практика, ведение пациентов с такими зубами требует от врача «специфической стратегии и тактики».
Дело в том, что из-за высокой хрупкости резорцин-формалиновых зубов (особенно премоляров) при снятии коронок использовать инструмент Г. Копа или специальный нож нужно чрезвычайно осторожно: откол коронки зуба или скол ее части приводит к печальным последствиям, поскольку корни и каналы таких зубов, как правило, невозможно использовать под литые культевые штифтовкладки.
Не меньшие трудности возникают и при анализе рентгенограмм резорцин-формалиновых зубов.
Связано это с тем, что резорцин-формалиновая смесь, используемая для заполнения корневых каналов, нерентгеноконтрастна и, визуально определив пустоту в канале, стоматолог должен рекомендовать пациенту перепломбировать канал. Но со временем смесь в канале приобретает прочность стекла, и потому выполнить рекомендацию удается далеко не всегда. Вместе с тем, корневой канал должен быть запломбирован до апикального отверстия, в противном случае, особенно при нагрузке (к примеру, использовании зуба под опорную коронку) со стороны пародонта может возникнуть патологическая реакция.
По мнению специалистов, метод Альбрехта имеет весьма существенные недостатки. Более того, уже не первый год дискутируется вопрос о правомерности применения этого метода, поскольку к сегодняшнему дню накоплено немало сведений о неблагоприятном воздействии формальдегида на периодонт и на организм в целом.
В частности, Б. Левис еще в 1981 году в опытах на животных обнаружил цитотоксичность, мутагенность и канцерогенность растворов формальдегида и формокрезола различных концентраций — от 35% до 19% и в разведении 1:5. Тогда же Д. Майерс сообщил о системном распределении формальдегида при пульпотомии: после нанесения формальдегида на пульпу его обнаруживали в периодонте, кости, дентине и моче, а небольшое количество формальдегида проникало в печень, почки, легкие и скелетную мускулатуру.
Кроме того, данные B. Waterhous свидетельствуют о том, что введение формокрезола в пасты для покрытия пульпы или пломбирования канала при лечении временных зубов представляет собой определенную опасность для пациента.
Кстати говоря, в 2001 году Совет Общероссийской Стоматологической Ассоциации постановил не рекомендовать резорцин-формалиновый метод для клинического применения и даже обратиться в Центральную Проблемную комиссию по высшему образованию с требованием об исключении резорцин-формалинового метода из программы обучения на стоматологических факультетах.
При принятии столь сурового постановления решающую роль сыграли два фактора — высокий процент осложнений в отдаленные сроки после лечения и токсичность, мутагенность и канцерогенность формальдегида — действующего начала формалина.
К использованию депофореза водной суспензии гидроокиси меди-кальция при лечении непроходимых и труднодоступных корневых каналов специалисты относятся по-разному. Одни считают эту технологию панацеей, другие — шарлатанством.
На сегодняшний день все больше и больше стоматологов склоняется к мысли о том, что современная традиционная эндодонтия не в состоянии решить проблему корневой инфекции. Аргументация подобной точки зрения заключается в следующем.
По мнению специалистов, предпосылкой действительной санации является лишь полная стерильность всей системы корневых каналов. Однако, несмотря на огромное количество все новых и новых дополнительных устройств с повышенной «проходимостью», буквально затопивших рынок стоматологического оборудования, до сих нет инструментов, позволяющих полностью и качественно обработать хотя бы самый главный канал, не говоря уже о дополнительных. А ведь еще в 1970 году Майер, проанализировав срезы корней, сделанные перпендикулярно оси зуба, реконструировал модели корней зубов и тем самым показал, насколько обширной может быть апикальная дельта. Несколько позже А. Кнаппвост выявил, что от 70% до 90% потока веществ, поступающих в пульпу, проходит через боковые каналы апикальной дельты. К тому же он, как и Майер, пришел к выводу, что, хотя при резекции верхушки корня и удаляется основная часть ответвлений, недостижимая для инструментов, но рукава дельты, расположенные вблизи от коронки, сохраняются. А после «вертикальной и латеральной конденсации и мнимого полного заполнения канала» апикальная дельта — нередко более, чем с двадцатью боковыми ответвлениями с соответствующим числом микрофорамин — зачастую остается инфицированной. Кроме того, ситуацию усугубляют негативные последствия резекции — укорочение культи корня и закрытие расширенной главной форамины с помощью материалов, которые зачастую не полностью биосовместимы.
Вдобавок ко всему при традиционном лечении корня даже тщательная механическая обработка главного канала может иметь нежелательные последствия в виде ослабления боковых стенок и Via falsa.
Стремясь ослабить проявления инфекции в недоступных для инструментов частях канала, стоматологи вынуждены прибегать к помощи различных антибактериальных средств, которые, к сожалению, эффективны далеко не всегда. Недоступность для воздействия защитных факторов организма, изобилие необходимых питательных веществ, содержащихся в нерастворившемся коллагене дентина и проникающей сыворотке гарантируют патогенным микроорганизмам практически идеальные условия для существования и размножения. Мертвые инфицированные каналы через многочисленные форамины поддерживают состояние хронического воспаления — Periodontitis chronica apicalis, которое рентгенологически практически невозможно выявить из-за геометрических особенностей расположения. По этой причине подавление (или, в крайнем случае, ослабление) воспаления в главной форамине, выявляемое рентгенологически, на самом деле не свидетельствует об излечении.
Выход из сложившейся ситуации предложил профессор Кнаппвост. Опираясь на широко известные методы — ионофорез и электрофорез, он разработал технологию депофореза водной суспензии гидроокиси меди-кальция.
Лечебный эффект депофореза основан на исключительных бактерицидных и физико-химических свойствах этого нового для стоматологов вещества.
Водная суспензия гидроокиси меди-кальция представляет собой устойчивую равновесную систему. В качестве действующих субстанций в суспензии выступают отрицательно заряженные гидроксильные ионы — ОН, ионы гидроксокупрата — (Сu(OH)4)2- и коллоид (CuII(OH))>1000-. Под воздействием электрического поля эти ионы способны проникнуть в любой участок канальной системы, включая боковые каналы, вплоть до апикальных отверстий. Попав к месту назначения, они незамедлительно принимаются за работу по стерилизации и закрытию мельчайших форамин.
Гидроксильные ионы специализируются на протеолизе микроорганизмов и остатков пульпы, находящихся в канальной системе. По данным А. Кнаппвоста, после сеанса депофореза в результате действия гидроксильных ионов образуются стерильные олигопептиды и омыляемые мицелии, которые после выхода из канальной системы адсорбируются организмом. Ионы гидроксокупрата действуют иначе: отнимая серу из аминокислот, они тем самым уничтожают оставшиеся микроорганизмы.
Именно эти два вида ионов и обеспечивают столь высокую дезинфицирующую активность водной суспензии гидроокиси меди-кальция (примерно в сто раз большую в сравнении с активностью окиси кальция).
Важное значение имеют еще два фактора — крайне низкая растворимость гидроокиси меди-кальция (всего несколько граммов на литр) и то, что губительные свойства в отношении микроорганизмов присущи лишь жидкой фазе суспензии (вещество в твердом виде дезинфицирующей активностью не обладает). Это обеспечивает не только очень высокую дезинфицирующую емкость суспензии (т. е. отношение дезинфицирующей силы к растворимости), но и позволяет между сеансами лечения оставлять корневой канал открытым. Ведь при малой ширине канала даже присутствие следовых количеств гидроокиси меди-кальция означает присутствие насыщенного раствора, что практически исключает возможность повторного инфицирования.
Немаловажно и то, что в нейтральной среде при выходе из форамины ион гидроксокупрата распадается и переходит в слаборастворимую гидроокись меди II, способную стимулировать восстановление костной ткани.
Что же касается предположительной токсичности, то здесь, как считает А. Кноппвост, бояться нечего: во время сеанса депофореза вводится примерно 0,2 миллиграмма меди.
Лечение депофорезом обычно проводится в 2–3 сеанса с промежутком в 8–14 дней. В обоих случаях зуб пломбируют в третье посещение. Вся разница лишь в том, что при трехсеансном лечении во время третьего посещения вначале проводится депофорез и только после этого корневой канал примерно на две трети заполняют щелочным цементом — атацамитом.
При перелечивании зубов, подвергшихся в прошлом витальной экстирпации или ампутации пульпы, перед депофорезом необходимо провести девитализацию пульпы соответствующими препаратами (например, депульпином, асфалином) или на три недели сделать прокладку гидроокиси меди-кальция. В противном случае во время депофореза ионы, проходя через витальные остатки пульпы, вызовут раздражение и болевые ощущения. Кроме того, по причине закрытия корневых каналов еще не деструктурированной тканью и отсутствия оттока для продуктов протеолиза, образующихся в верхней части канала, возможно появление отеков.
Первый сеанс обычно начинается с подготовки корневого канала.
На протяжении двух третей длины, но не ближе трех миллиметров до апикального отверстия, канал немного расширяется. Вблизи коронки канал расширяется несколько больше. Это необходимо по двум причинам. Во-первых, для создания депо гидроокиси меди-кальция и, во-вторых, для раскрытия не обнаруженных ранее параллельных каналов.
Промывать канал рекомендуется лишь 10% взвесью высокодисперсной гидроокиси кальция в дистиллированной воде: водопроводная вода и физиологический раствор содержат ионы, которые могут существенно ослабить лечебный эффект депофореза.
После высушивания зуба 1/3 или 2/3 верхней части канала заполняют гидроокисью меди-кальция. На слизистую щеки накладывают анод (положительный электрод), в корневой канал на глубину 3–4 миллиметров погружают катод (отрицательный электрод) и подают на них напряжение.
Сеанс депофореза, как правило, длится 5 минут при силе тока 5 мА х мин. (если лечение проводится в три сеанса) или 15 мА х мин. (если лечение проводится в два сеанса).
Во время депофореза канал повторно заполняют суспензией гидроокиси меди-кальция (при выключенном приборе). По окончании сеанса из канала удаляют легкодоступную гидроокись меди-кальция и треть канала заполняют свежей суспензией.
До следующего сеанса канал оставляют открытым или закрывают временным пломбировочным материалом без всякого давления. Именно таким путем, как показывают многочисленные клинические наблюдения, можно избежать болевых ощущений, которые нередко появляются после сеанса депофореза. Связаны они с тем, что «при основательно проведенном депофорезе протеолиз, на котором основано растворение органической субстанции и стерилизация всей систем каналов, затрагивает и небольшие участки периапикальной области».
Так в общем виде выглядит метод депофореза, разработанный профессором Кнаппвостом. Основные различия между предложеннной технологией и классическими методами эндодонтии он представил в виде таблицы (табл. 1).
Таблица 1
Основные различия между депофорезом и традиционными методами
| Депофорез | Механико-инструментальный метод | |
| Поиск канала | Нет различия | Нет различия |
| Подготовка канала | Апикальная треть не затрагивается | Расширение по всей глубине канала вплоть до физиологического отверстия |
| Стерилизация канала | Полная стерильность всей апикальной дельты | Снижение количества микробов в главном канале |
| Пломбирование канала | Только устьевая часть канала | Апикальная дельта канала недостижима |
| Последующая ревизия | Без проблем | Пломбирование при пульпите до 1-1,5 мм до верхушки, при периодонтите —полностью |
| Риск осложнений | Ничтожно мал | Наличествует |
| Успех лечения | Около 96% | Довольно велик (40-60%) |
Преимущества же своего метода А. Кнаппвост определил следующим образом:
Российские стоматологи решили проверить, насколько заявленная автором эффективность соответствует действительности.
Метод депофореза они использовали для лечения пульпитов и периодонтитов у пациентов, не поддающихся классическому эндодонтическому лечению вследствие непроходимости корневых каналов.
Причины непроходимости были самые различные:
Результаты полугодовых наблюдений за пациентами, обратившимися по поводу пульпита, свидетельствовали об отсутствии периапикальных изменений в зубах, пролеченных методом депофореза. Хороший эффект дало использование метода и при хроническом периодонтите: на протяжении шести месяцев после лечения зубы оставались бессиптомными. Более того, в некоторых случаях ревизия подобных зубов позволила открыть недоступные ранее корневые каналы и ответвления, пролечить и запломбировать их.
У пациентов с хроническим гранулематозным и гранулирующим периодонтитом в ближайшие сроки (т. е. через 1–3 недели) после лечения отмечалось закрытие свищевого хода и купирование обострения хронического воспаления. А через полгода после проведения депофореза практически у всех пациентов появлялись признаки остеогенеза и наблюдалось уменьшение периапикальных воспалительных очагов.
Тем не менее, полное закрытие свищей проходило в разные сроки, иногда в 2–3 месяца. Правда, у одного пациента закрытия свища не удалось добиться и за три месяца, несмотря на введение в свищевой ход гидроокиси меди-кальция.
Анализ проведенных наблюдений показал, что ближайшие результаты применения депофореза успешны в 93,4% случаев. А большинство осложнений, возникших в процессе лечения, были обусловлены либо диагностическими ошибками, либо ошибками при проведении депофореза.
Несколько позже проведено более длительное полуторагодовое наблюдение за пациентами, пролеченными методом депофореза.
На сей раз выводы оказались более сдержанными, чем в первом случае.
Следуя рекомендациям Кнаппвоста, врачи стали применять депофорез в зубах с проходимыми каналами и большими периапикальными очагами для стерилизации разветвленной сети каналов и улучшения остеогенеза в области воспалительного очага. Результаты такого лечения во многих случаях оказались плачевными: после трех (а иногда и пяти) процедур зуб не выдерживал герметизм, сохранялись свищи и наружные проявления воспаления. Более того, в некоторых случаях наблюдалось формирование периостального абсцесса. (Тогда как традиционное лечение периодонтита в стадии обострения «на второе или третье посещение позволяло запломбировать канал и поучить «бессимптомный» зуб.)
Другими словами, по мнению российских специалистов, при лечении зубов с проходимым основным каналом использование депофореза в качестве средства профилактики и стерилизации апикальной дельты не оправдывает себя без полноценной обработки и обтурации основного канала. В равной мере это относится и к лечению большого периапикального очага воспаления и одновременно выраженном пародонтите.
Опыт, накопленный российскими клиницистами за полтора года, показал, что прогнозируемый успех перелечивания зубов методом депофореза после резорцин-формалинового метода гораздо ниже тех 96%, которые заявлял А. Кнаппвост для ранее непломбированных зубов. Скорее всего, эффективность депофореза колеблется от 60% до 70%.
Вместе с тем, судя по клинической картине и рентгенологическим исследованиям в отдаленные сроки, метод депофореза дает хороший эффект при лечении непроходимых корневых каналов. При этом успешность самой процедуры депофореза возрастает после тщательной обработки проходимой части канала ультразвуковыми аппаратами.
О результатах лечения можно судить в первые шесть месяцев: если в этот период положительной рентгенологической динамики нет, то она и не появится. В таких случаях зуб следует либо перелечивать, либо удалять, либо проводить резекцию или гемисекцию. При положительной полугодовой динамике пролеченный депофорезом зуб можно использовать в качестве опоры в ортопедических конструкциях не раньше, чем через год после проведения метода.
Литература