(о некоторых особенностях медицинского права в Великобритании)
Подготовил К. Небесный
Бурное развитие частного стоматологического сектора в Украине в
последние годы, поставившее врачей-предпринимателей в условия жесткой борьбы за
клиента, вскрыло и целый ряд доселе малозаметных моральных и юридических проблем.
И если в былые годы «бесплатной государственной медицины» мало кто отваживался
открыто жаловаться на недостаток внимания, уважения, а иногда и просто халтуру
в работе врачей-стоматологов, то ныне посетители «дентальных центров», «клиник»
и «салонов» чувствуют себя куда более уверенно и расстаются со своими дензнаками
порой отнюдь не безропотно. Ответной реакцией неудовлетворенных клиентов стали
не только частные жалобы, но и судебные иски. Однако если для Украины юридическая
практика ведения подобных дел в суде не устоялась и не имеет богатого опыта, то
для наших западных коллег судебные разбирательства уже давно превратились в неотъемлемую
часть их бизнеса, и опыт, накопленный на этом поприще, весьма значителен.
Особый интерес представляют, на наш взгляд, методы борьбы с таким печально распространенным
явлением, как профессиональная недобросовестность, отсутствие ответственности со
стороны врача за качество оказанных услуг. Материалы предлагаемой статьи были взяты
из современных периодических журналов по стоматологии и медицине, издаваемых в
Великобритании.
Согласно «Закону о халатности», принятом Национальной ассоциацией здравоохранения Великобритании, халатностью или небрежностью является всякое нарушение практикующим врачом или медработником «общепринятых правил врачебного искусства». В клинической практике для определения, имело ли место подобное нарушение, применяется так называемый тест Болама (the Bolam test). Своим названием этот тест обязан одному довольно резонансному делу 1957 года по иску некоего Болама к больнице Фриерн, в которой он до того проходил курс лечения.
В судебной практике тест Болама применяется не только для оценки действий врачей, но и младшего персонала (медсестер, акушерок). Интересно, многие ли из читающих эти строки задумывались над тем, что любое оказание врачебных услуг, будь то лечение, протезирование, а иногда даже срочная помощь, должно начинаться только… с согласия пациента.
В Великобритании, однако, это именно так. «Закон о халатности», в частности, гласит:
«Лечение без полученного предварительного согласия со стороны пациента расценивается как грубое нарушение законодательства.
Лечение лишь по предварительно полученному общему согласию пациента, которому, однако, не было предоставлено подробных пояснений относительно всех возможных последствий врачебного вмешательства, расценивается как небрежность или халатность.
Таким образом, согласие пациента должно быть основано на максимально полной информации, предоставленной ему врачом, т. е. помимо предупреждений о возможных последствиях лечения и рекомендаций по поводу необходимых предосторожностей, врач-стоматолог также обязан информировать больного и о других, альтернативных вариантах лечения. Следует, однако, иметь в виду, что разъяснение возможных побочных эффектов должно всегда увязываться с конкретным случаем, находиться «в контексте» данного пациента.
С другой стороны, многословие и избыток информации может серьезно навредить. Бытует анекдот о некоем стоматологе-ортодонте из Бристоля, который хронически терял всех своих первичных пациентов, живописно рисуя перед ними яркими красками картины всевозможных осложнений и страданий, через которые им, возможно (хотя и маловероятно), предстоит пройти.
Итак, согласие пациента можно получить в трех формах: письменной, устной или в виде так называемого «очевидного подразумевания». Письменное согласие является наиболее предпочтительным способом застраховать себя от будущих ложных обвинений, особенно в случаях экстенсивного врачебного вмешательства. Особенно важно получить его от пациента до первой анестезии.
Устное согласие — это минимально допустимое условие, предваряющее любое лечение. Наличие при этом независимого третьего лица может оказаться для врача в случае судебного спора немалым преимуществом.
Молчаливое согласие, или иначе называемое «очевидно подразумеваемое» согласие, выражается обычно в виде самого факта появления пациента на пороге стоматологического кабинета и его добровольном присутствии в кресле перед врачом. Тем не менее, следует помнить, что подобное «очевидное согласие» выражает лишь готовность пациента подвергнуться осмотру и получить консультацию, но никак не свидетельствует о желании последнего приступить к лечению.
Получение согласия от пациента также может быть сопряжено с некоторыми дополнительными трудностями и законодательными ограничениями. Остановимся лишь на самых существенных.
Халатность определяется как отсутствие во врачебной работе должного уровня профессиональной заботы о качестве. Однако, как показывает практика, далеко не всегда возможно квалифицировать действия врача-стоматолога, повлекшие за собой ущерб качества, под данное определение. Все дело в том, что, согласно тесту Болама, «в случае, если стоматолог способен убедительно доказать, что его действия при выбранном варианте лечения не расходились с действиями большинства его/ее коллег в подобных случаях, то факт проявления халатности установить невозможно». Кажется, что данное определение оставляет широкую лазейку для коллеги-ответчика, ибо понятно, что под столь расплывчатую формулировку можно подвести почти любые шаги и действия врача, «не расходящиеся с действиями большинства».
Тем не менее, закон о халатности призван защитить пациента, и истец в праве потребовать возмещение ущерба в случае, если выполняются следующие три условия:
Иначе говоря, нет ущерба пациенту — нет и проявления халатности.
В этом случае судебная инстанция иск не принимает, и пациент имеет право лишь подать жалобу в FHSA (Комиссия по семейному здравоохранению) или в Комитет по здравоохранению. Несмотря на это, как свидетельствует практика, некоторые «юридически подкованные» граждане пытались в своих исковых заявлениях сместить акценты таким образом, чтобы вступила в силу оговорка res ipsa loquitur (факты говорят сами за себя). Практика свидетельствует, что подобные попытки удавалась крайне редко.
Денежные компенсации назначаются судом исходя из нанесенного ущерба здоровью и стоимости предстоящих врачебных мероприятий по его устранению.
Судебный иск по факту преступной халатности должен быть подкреплен очень серьезными и отягчающими обстоятельствами (например, исполнение врачом своих профессиональных обязанностей в состоянии алкогольного или наркотического опьянения либо иное грубое попрание основных правил врачевания).
Частично или полностью вина здесь лежит на самом пациенте, например, в случае нарушения указаний врача-стоматолога по постоперативному и домашнему уходу.
Работодатель может также нести ответственность за любую небрежность или халатность, проявленную его подчиненными на рабочих местах. Это означает, что врач-стоматолог отвечает за работу всех своих подчиненных (администратора, медсестры, зубного техника). Однако, поскольку и подчиненный несет свою долю ответственности за собственные действия, то обвинение в халатности предъявляется обычно и работнику, и работодателю.
Обычно он не превышает 3 лет, однако его отсчет не начинается до тех пор, пока пациент не узнает или объективно не должен был бы узнать об ущербе своему здоровью, по поводу чего подается жалоба. Для подростков этот отсчет начинается не ранее 18 лет. Пациент также вправе просить суд перенести учет срока давности на более позднее время, если на то существуют веские основания. Согласно Акту от 1991 г. о доступе к истории болезни, пациент имеет право доступа ко всем рукописным записям, право сделать ксерокопию своей истории болезни и т. д. Британским стоматологам рекомендовано хранить рентгеновские снимки всех пациентов в течение по крайней мере 11 лет, исключения могут составлять лишь дети, для детей этой категории снимки рекомендуется сохранять до тех пор, пока им не исполнится 25 лет. Желательно хранить также и диагностические модели, и хотя законодательство этого специально не требует, их может запросить Комиссия по стоматологический практике.
По британскому законодательству, к стоматологической практике могут быть допущены только лица, состоящие в соответствующем стоматологическом или медицинском реестре, а также зарегистрированные младшие медработники.
Согласно Разделу 27 Акта от 1984 года Британской стоматологической ассоциации (БСА), совершение врачом-стоматологом уголовного преступления или грубого профессионального проступка влечет за собой его исключение из Стоматологического реестра, независимо от времени совершения проступка.
Органом, призванным осуществлять регулирование и контроль деятельности стоматологов в Великобритании, является Генеральный стоматологический совет (GDC). В него входят 44 члена, из которых 34 являются врачами-стоматологами, избранными по округам, 6 — членов Генерального медицинского совета (GMC) и 4 — общественными наблюдателями.
Деятельность Генерального стоматологического совета в Великобритании имеет три основных направления. Во-первых, это административная работа, регистрация членов БСА, сбор членских взносов, регулирование кадров и т. д. В стоматологический реестр заносятся лишь специалисты, обладающие требуемым уровнем знаний, достигшие определенной квалификации и уплатившие годовой членский взнос. Дополнительные звания и квалификации также вносятся в реестр рядом с именем их владельца. Однако имя может быть и удалено из списка, если была доказана вина данного лица, или по причине неуплаты членских взносов. Второе направление деятельности Совета связано с поддержанием общего уровня стоматологического образования в стране и его постоянной оптимизацией. Главным образом это касается регулярных посещений и проверок стоматологических факультетов и школ с правом отзыва лицензий у тех заведений, где образовательные стандарты оказались ниже установленных. И, наконец, третье направление — дисциплинарное, участие в разборе жалоб и исков, поступивших от пациентов к членам, зарегистрированным в Стоматологическом реестре. Прохождение судебного иска через различные правовые и профессиональные инстанции в Британии от момента его подачи до исключения врача-стоматолога из Реестра можно наглядно представить в виде следующей схемы:
Апелляции против исключения или приостановления членства могут подаваться в так называемый Тайный Совет (Privy Council). Этот основной юридический орган государственного управления был создан в средние века и являлся совещательным органом при монархе; в настоящее время по существу выполняет номинальные функции, служит главным образом для придания юридической силы «королевским указам в совете», рассмотрения высших апелляций, кассационных жалоб.
Ходатайство о восстановлении в членстве подается в Комитет по надзору за профессиональной этикой не ранее, чем спустя 10 месяцев с момента исключения.
Затронутая здесь тема вряд ли может быть исчерпана в короткой журнальной статье, еще менее хотелось бы утомить читателя перечислением сухих иностранных аббревиатур и описанием реалий, до этой поры от него пока далеких. Гораздо более важным и уместным нам представляется здесь вспомнить старую английскую поговорку (в несколько вольном переводе) о том, что одна вовремя и аккуратно сделанная стежка спасет впоследствии от необходимости пришивать целый рукав.