Г. И. Рачитский, научный консультант
В. П. Чуев, Генеральный директор ЗАО «ВладМиВа»
Е. А. Кузьмина, зав. лабораторией ЗАО «ВладМиВа»
Уделяя эндодонтическому лечению повышенное внимание, фирма «ВладМиВа» разработала целый комплекс препаратов для эндодонтии — материалы для медикаментозной обработки каналов (как правило, жидкости или гели, см. табл. 1) и пасты для эндодонтического лечения и пломбирования.
Наиболее важным аспектом классического эндодонтического лечения является подготовка корневого канала к пломбированию, во время которой врачу необходимо выполнить ряд обязательных процедур. Из корневых каналов должны быть удалены органическое содержимое и пораженный дентин, канал должен быть расширен и сформирован, надежно продезинфицирован, обезжирен и высушен, необходим тщательный гемостаз.
Все эти процедуры выполняются легче, быстрее и качественнее при использовании эндодонтических материалов фирмы «ВладМиВа»:
В набор «ЭндоЖи» входят 4 жидкости:
Рассмотрим применение этих материалов на простом примере разработки корневых каналов ручными эндодонтическими инструментами.
При хорошо проходимых каналах разработку начинают с введения в канал концентрированного 3% или 5% гипохлорита натрия для растворения органического содержимого, что освобождает проход в канал, предотвращает возможность проталкивания путридных масс за апекс и увеличивает начальный просвет канала. Затем на дрильбор (например, файл) набирают «ЭндоЖи гель» или вводят в канал жидкость «ЭндоЖи № 2», которые разрыхляют минеральную составляющую дентина и делают его податливым для механического воздействия инструмента.
При дальнейшем прохождении канала для его дезинфекции и для вымывания дентинных опилок достаточно использовать разведенный, но теплый (37°С) раствор гипохлорита натрия, так как повышение температуры разбавленного раствора ведет к усилению его активности и антимикробного действия. Ирригации гипохлоритом чередуют с использованием «ЭндоЖи геля» или «ЭндоЖи № 2». Заканчивают химико-инструментальную разработку канала промыванием гипохлоритом для нейтрализации действия комплекса ЭДТА.
При лечении зубов с труднопроходимыми склерозированными каналами последовательность применения средств изменяют и начинают разработку с жидкости «ЭндоЖи № 2», которая, благодаря высокой диффузионной способности, легко проникает в узкие каналы и разрыхляет их стенки, освобождая доступ в каналы. Затем применяют концентрированный гипохлорит натрия и переходят к схеме чередования разбавленного теплого раствора гипохлорита и препарата на основе ЭДТА.
При полной облитерации каналов для индикации при выявлении устьев используют жидкость «Колор Тест № 4», окрашивающую дентин в устьях каналов. На обнаруженные устья наносится жидкость «ЭндоЖи № 2». Допускается в таких случаях при необходимости оставлять жидкость № 2 на ватной турунде под дентинной повязкой на 12–24 часа.
При такой технологии производительность труда и качество работы стоматолога резко возрастают, уменьшается вероятность заклинивания эндодонтических инструментов и поломки их в канале, уменьшается износ металла, а срок службы инструментов возрастает. Появляется реальная, а не теоретическая возможность качественно очистить канал, придать необходимую форму, используя несложную технику «Step-back» («шаг назад»), сформировать апикальный уступ — технологически важный элемент для оптимальной обтурации канала, который служит упором, принимающим на себя давление нагнетаемого силера и препятствующий выходу пломбировочного материала за апекс.
Обращаем внимание на то, что для антимикробной обработки корневых каналов предпочтение отдано гипохлориту натрия. Обусловлено это уникальной способностью гипохлорита натрия растворять органическое содержимое каналов и освобождать от него корневой дентин, в то время как другие известные антисептики, применяемые в эндодонтии, белки коагулируют, уплотняя просвет канала и затрудняя его прохождение.
Диапазон действия гипохлорита натрия на ткани зависит от концентрации раствора. При концентрации до 1% растворяются только некротические ткани, гной. Растворы более высоких концентраций воздействуют на живые ткани, и чем выше концентрация, тем выше растворяющий эффект и сильнее поражения витальных клеток. Описаны повреждения, возникшие в периапикальных тканях вследствие подтекания 5% гипохлорита.
Фирма «ВладМиВа» выпускает «Гипохлорит натрия 3%» для растворения остатков живой пульпы, например после витальной экстирпации, и «Гипохлорит натрия 5%» для растворения коагулированных остатков пульпы после девитализации или после диатермокоагуляции.
Для других эндодонтических вмешательств рекомендуется гипохлорит разбавлять дистиллированной водой. Орошения корневого канала в процессе его разработки лучше осуществлять растворами 0,5–1% концентрации, но подогретыми на «водяной бане» до температуры тела для повышения бактерицидного эффекта, а промывания канала с помощью перфорированной ирригационной иглы целесообразнее делать теплыми растворами 0,5–0,1%, но большими объемами жидкости.
Для обработки корневых каналов с открытой верхушкой, перфорацией, при переломах корня выпускается «Гипохлорит натрия 3% гель». Применение гелевой формы сводит к минимуму вероятность подтекания гипохлорита и повреждения окружающих тканей.
Соблюдение таких простых правил применения гипохлорита натрия, использование различной концентрации растворов и разных форм выпуска позволяет избегать осложнений при эндодонтическом лечении и экономно расходовать материал.
В состав каждого из названных эндодонтических материалов входят антисептики разного спектра действия, и поэтому помимо основной функции они вместе с гипохлоритом натрия оказывают мощное и непрерывное антимикробное действие на микрофлору во время обработки корневого канала.
При сильном инфицировании корневых каналов применяют жидкость «ЭндоЖи № З», содержащую 2,5% глутарового альдегида.
Для глубокого и пролонгированного антисептического действия используют жидкость «Крезодент» на камфоро-хлорфенольной основе. В канал на 24–48 часов помещают предварительно смоченную жидкостью «Крезодент» и отжатую ватную турунду. Обладая низким коэффициентом поверхностного натяжения, жидкость и ее пары глубоко проникают в микроканальца, стерилизуя их.
Сильными антисептиками являются материалы, содержащие серебро. Препарат «Apгeнaт» имеет две модификации:
Набор жидкостей «Аргенат» применяется для медикаментозной обработки и серебрения инфицированных или труднопроходимых каналов, а также для серебрения молочных зубов при плоскостном характере кариозных полостей. Набор удобен в применении: сначала твердые ткани зуба обрабатывают жидкостью № 1 с нитратом серебра, проникающим в дентинные трубочки и микроканальцы, а затем обрабатывают жидкостью № 2 с восстановителем серебра. Проникая глубоко в ткани, серебро обеспечивает длительную дезинфекцию.
Эффективность однокомпонентного препарата «Аргенат» значительно выше, чем у нитрата серебра, к тому же он не окрашивает твердые ткани зуба при условии отсутствия прямого попадания света (или прямого воздействия фотополимеризующих ламп) и поэтому может более широко применяться для медикаментозной обработки корневых каналов и препарированных кариозных полостей, для лечения поверхностного кариеса молочных зубов, для профилактической обработки зубов с целью предупреждения кариеса фиссур и ямок, других проблемных зон.
Действующее вещество — аммонийная комплексная соль фтордиаминсеребра — преобразует гидроксиапатит во фторапатит, фтористый кальций и бактерицидный фосфат серебра, тем самым упрочняя кристаллическую структуру зуба и депонируя в твердые ткани бактерицидное серебро. При эндодонтическом применении канал просушивают жидкостью «ЭндоЖи № 1», вносят 1–2 капли «Аргената» однокомпонентного и нагнетают его в канал. Через 3–4 мин. избыток жидкости убирают, канал просушивают струей теплого воздуха.
Кровотечение из корневых каналов останавливают жидкостью «ЭндоЖи № 4». Аналогичную функцию могут также выполнять гемостатические средства:
Их применяют также при удалении зубов, снятии зубных отложений, для ретракции десны. Свойство гелей не растекаться позволяет наносить их точечно и уменьшить ишемию сосудов в зоне кровотечения.
С целью качественного высушивания и обезжиривания твердых тканей зуба применяют жидкость «ЭндоЖи № 1», а при пломбировании фосфатцементами, имеющими высокую начальную кислотность, более эффективно средство «Ангидрин». «Ангидрин» — также легко испаряющаяся жидкость, но содержащая биосовместимую добавку, образующая на поверхности полости при высыхании мономолекулярный слой, запечатывающий дентинные трубочки. «Ангидрин» применяется также в ортопедии для высушивания культи зуба и безболезненной фиксации ортопедических конструкций цементом.
Рассмотренные нами материалы позволяют довести до совершенства эндодонтические техники и выполнить все требования медикаментозной подготовки корневых каналов к пломбированию традиционными пастами.
Однако в последнее время появились иные подходы к эндодонтическому лечению, в некоторых деталях кардинально отличающиеся от классических канонов.
Представителем группы революционных эндодонтических материалов является «Купродент».
Применение его позволяет провести методом депофореза полную стерилизацию всей системы каналов корня (а не только главного канала), включая латеральные канальцы и микроканалы апикальной дельты, которые недоступны эндодонтическому инструментарию, а затем поддерживать стерильность в отдаленном периоде времени.
Набор «Купродент» содержит:
Для медикаментозной обработки каналов применяют суспензию № 2, разбавленную дистиллированной водой (1:2) и гомогенезированную во флаконе. Полученным известковым молоком промывают инфицированный канал.
Для лечения молочных зубов и зубов с несформированными корнями применяют смесь жидкостей: 9 частей суспензии гидроокиси кальция (суспензия № 2) и 1 часть суспензии гидроокиси меди-кальция (суспензия № 1).
Набор «Купродент» позволяет лечить зубы с сильно деформированными корнями, с труднопроходимыми, облитерированными каналами, зубы со сложной топографией каналов, при наличии в канале перфораций, обломков инструментов, а также зубы, не выдерживающие герметизм.