Основы гигиены труда медицинского персонала в стоматологических клиниках

Материал подготовил К. С. Небесный, ж-л «Стоматолог»

В данной статье были использованы рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний (США), материалы из современной немецкой и французской стоматологической литературы по проблемам антисептики и инфекционного контроля. Мероприятия, рекомендованные центром, были одобрены научным советом Американской стоматологической ассоциации (ADA Counsil on Scientific Affairs), Советом по стоматологической практике АСА (ADA Counsil on Dental Practice) и предназначены для стоматологических служб и зуботехнических лабораторий в качестве основных общих указаний по санитарно-гигиеническому контролю и профилактике заболеваний. По замыслу их составителей, они не должны являться обязательным или единственным общим стандартом для всего стоматологического профиля, ни тем более лишать врачей-стоматологов и зубных техников права на собственное профессиональное понимание подходов к решению этих проблем.

Профилактика передачи инфекционных заболеваний

Считается, что лечащий персонал стоматологического учреждения гораздо меньше подвержен опасности заражения вирусом гепатита В, чем вирусом, вызывающим синдром иммунодефицита (СПИД). Тем не менее, благодаря росту числа стоматологов, прошедших вакцинацию от гепатита В, за последние годы опасность заражения существенно снизилась и сохраняется лишь для «группы риска» не прошедших вакцинацию. При соблюдении обычных правил профилактики и санитарно-противоэпидемического режима в стоматучреждениях лечение пациентов—носителей гепатита В не представляет опасности для врача и персонала. Также можно с высокой долей уверенности считать, что подобные профилактические меры послужат надежным барьером для ВИЧ-инфекции, механизм передачи которого сложнее, чем у гепатита В.

Вакцинация от гепатита В

Врачи-стоматологи подвергаются большему риску заражения вирусом гепатита В через контакт с пациентом-носителем, чем остальное население. Именно поэтому противоэпидемиче-ские стандарты АСА требуют от всех лиц, связанных со стоматологическими манипуляциями, пройти необходимую вакцинацию.

Общие санитарно-гигиенические требования на стоматологическом приеме

На каждого первичного пациента заводится карточка, куда помощник стоматолога записывает все инфекционные заболевания, перенесенные больным, и где можно вести учет текущим заболеваниям.

Однако ввиду практической невозможности в условиях стоматкабинета получить исчерпывающую информацию об эпидемиологическом состоянии пациента на момент обращения за стоматологической помощью Центр по контролю заболеваний предложил меры по универсальной защите. Это означает, что к каждому пациенту, независимо от степени риска возможного заражения, применяются такие меры защиты, как если бы он/она в действительности являлись носителями патогенных инфекций.

Средства индивидуальной защиты

Перчатки

Латексные перчатки — эффективное средство защиты кожных покровов от контакта с раневой поверхностью, слюной, кровью, слизистой поверхностью. Перчатки предназначены только для одноразового использования, а кожа рук тщательно обмывается перед пользованием каждой новой парой. Повторное использование латексных перчаток с новым пациентом не допустимо даже при их тщательной дезинфекции. Кроме того, следует помнить, что дезинфицирующие растворы и другие едкие химреактивы могут вызывать легкое повреждение целостности перчаток и тем самым понизить их защитные свойства. Латексные и виниловые перчатки используются в основном при осмотре и лечении. Перчатки, изготовленные из резины, иначе называемые бытовые, предназначены для работы с дезрастворами и моющими средствами. Не следует забывать и о том, что у некоторых лиц отмечены аллергические реакции на латекс и содержащийся в них тальк. Для преду-преждения подобных реакций можно использовать как подкладку под латекс перчатки из нейлона, тонкой резины или пластика. Полиэтиленовые перчатки, известные также как пищевые, можно надевать поверх латексных для предупреждения переноса микрофлоры среды на бытовые предметы (ящики стола, выключатели, бумаги).

Защитная одежда

Медицинские халаты, передники предназначены для предохранения одежды и кожных покровов от попадания на них слюны, крови и прочих веществ как биологического, так и небиологического происхождения. При видимом загрязнении медицинская защитная одежда подлежит смене. Американская ассоциация по охране здоровья на производстве (OSHA) в своих рекомендациях указывает, что персонал в стационарной медицин-ской одежде никоим образом не должен покидать пределы лечебного учреждения, а все сменное белье должно быть надлежащим образом запечатано в целлофановом мешке и маркировано. Все белье должно пройти полный цикл химической обработки.

Защитные лицевые маски

Хирургические маски и пластиковые лицевые щитки надежно защищают кожные покровы и слизистые оболочки от попадания брызг крови, слюны и т. д. во время любых манипуляций. Защитные маски подлежат замене при видимых следах загрязнения. Лицевые щитки очищают по мере необходимости.

Защита глаз

Врач должен предусматривать все необходимые меры для предотвращения попадания брызг ротовой жидкости и крови пациента в глаза. И хотя лицевые щитки являются хорошим барьером, защищающим верхнюю часть лица, стандарты OSHA требуют, чтобы лицевая часть была дополнена и боковыми заслонками. Дезинфекция защитного приспособления проводится по усмотрению врача.

Дополнительный комплекс защитных мероприятий

Среди дополнительных мер по защите персонала стоматологического кабинета от воздушно-капельного заражения можно выделить наличие мощной вытяжной системы у головы пациента, правильное положение пациента в кресле и использование защитных резиновых прокладок (кофердама). Ассистентам стоматолога следует воздержаться во время лечения от контакта с посторонними предметами, например, телефоном, шкафчиками, медицинскими карточками и т. п. При необходимости воспользоваться этими и другими предметами следует надеть поверх защитных перчаток еще одну пару перчаток, например из полиэтилена, или воспользоваться куском тонкого пластика или фольги.

Дезинфекция рук

Чистоту рук необходимо поддерживать с самого начала рабочего дня. Руки следует мыть каждый раз до надевания и после снятия перчаток, после прикосновения к предметам, представляющим опасность заражения. Мытье и дезинфекция рук простым мылом после осмотра и обычных мероприятий, не связанных с хирургическим вмешательством, вполне до-статочная мера для удаления с них белковых загрязнений, полученных во время контакта с пациентом. После проведения хирургических процедур противомикробную обработку кожных покровов рук наиболее целесообразно проводить с использованием хирургических скребков. Следует также предусматривать в оборудовании для мытья рук отсутствие возможностей для распространения патогенной микрофлоры через водные вентили и мыльные бачки.

Уход за руками, профессиональная безопасность

Независимо от характера лечебного вмешательства врач-стоматолог должен помнить о необходимых мерах личной профессиональной защиты. При повреждениях кожного покрова пальцев рук (например, от укола иглы), проколе или разрыве перчаток последние необходимо снять при первой возможности. Руки следует тщательно вымыть и только после этого надеть новую пару перчаток и продолжить лечение.

Обращение с хирургическим инструментарием

При работе с иглами, хирургическими скальпелями и другим острым инструментарием проявлять должную осторожность.

В случае необходимости многократного введения пациенту инъекций из одного и того же шприца защитный колпачок, надеваемый на иглу, надежно защитит руки медсестры от случайного укола. Специальные устройства позволяют проводить замену игл и надевание защитного колпачка в полной безопасности для манипулятора, причем руки последнего ни к игле, ни к колпачку не прикасаются.

Использованные иглы от одноразовых шприцев не следует гнуть или ломать. Для снятия их со шприца целесообразно использовать пинцет, щипцы или подобный специальный инструментарий, пальцами их касаться не следует. Использованный негодный хирургический инструментарий собирается в специальный мусоросборный ящик (контейнер) для хранения колюще-режущих предметов.

Стерилизация и дезинфекция

При стерилизационной обработке все виды микроорганизмов, включая вирусы, бактерии, грибки и споры, полностью погибают. Стерилизация проводится следующими методами: паровым (паровой стерилизатор, автоклав), суховоздушным и химическим (только для инструментария, подлежащего подобной обработке). Погружение объектов стерилизации лишь в холодный раствор химических препаратов недостаточно для полной очистки:

• невозможность бактериологиче-ского контроля;
• инструмент, стерилизованный методом холодной стерилизации, необходимо промыть дистиллированной водой и высушить стерильными полотенцами; заворачивать инструмент не допускается;
• по этим причинам инструмент должен быть немедленно использован или храниться в стерильном контейнере.

Действие дезинфицирующих средств на патогенные микроорганизмы менее эффективно и в основном ведет к сокращению уровня микрофлоры. В зависимости от типа используемого раствора и времени его действия патогенная микрофлора может быть полностью уничтожена или существенно сокращена. При проведении дезинфекции особое внимание следует обращать на концентрацию дезраствора, время экспозиции, температуру, против какой патогенной среды направлено действие и срок хранения. Дезинфектант для применения в стоматологических учреждениях должен быть зарегистрирован в соответствующих органах санитарно-противоэпидемического контроля (кроме гипохлорита натрия), обладать противотуберкулезным действием, проявлять вироцидность к липофильным и гидрофильным вирусам. Соответствующие методы стерилизации и дезинфекции стоматологического инструментария, материалов и прочих изделий приведены в таблице 1.

Таблица 1

Дезинфекция зубных протезов, моделей, восковых валиков и прикусных регистров

Особое внимание необходимо обратить на возможные последствия действия стерилизационной и дезинфекционной обработки на материалы и инструменты. Целесообразно применение растворов, ингибирующих коррозию металлов перед автоклавированием.

Стоматологическое оборудование и инструменты

Изделия, имеющие контакт с мягкими и костными тканями (пинцеты, скальпель, зубное долото, крючки, экскаваторы, боры) должны подвергаться стерилизации после каждого использования или списываться. Инструменты, не имеющие контакта с раневой поверхностью (амальгамосмесители, пластмассовые шпатели), на которые может попасть белковое загрязнение, также подлежат стерилизационной обработке. Некоторые методы стерилизации могут вызвать повреждение изделий (например, при сухожаровой обработке), в таком случае следует предпочесть стерилизацию путем погружения инструмента на 6–10 часов в раствор стерилизующего химического препарата, согласно инструкции производителя, или списать его.

После стерилизации инструменты и изделия должны храниться в специальной упаковке из чистой ткани, марли или бинта, согласно рекомендациям производителя. Упаковочный пакет должен быть запечатан. Скрепки, зажимы или булавки для этого не подходят, поскольку прокалывание упаковки открывает доступ микроорганизмам. Пакеты не следует распечатывать вплоть до начала работы. Качество стерилизационной обработки проверяют путем постановки биопроб. Контроль стерильности стоматологических инструментов достаточно проводить один раз в неделю.

Все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью, инъекционными и другими препаратами (например, измерительный инструмент и амальгамосмесители) должны подвергаться дезинфекции. Вначале стоматологический инструмент проходит предстерилизационную обработку для удаления с него белковых, жировых, механических загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов. Предстерилизационную обработку можно проводить ручным способом, протирая инструмент мылом или моечным раствором под проточной водой или используя ультразвуковой стерилизатор с соответствующим химраствором. Все работы с моющими, дезинфицирующими и стерилизирующими химическими средствами проводят в резиновых перчатках. По окончании работы инструмент высушивается и хранится в специальных упаковках.

Стоматологические наконечники к бормашинам и турбинам

Несмотря на то, что вероятность передачи инфекции через наконечник оценивается как крайне низкая, периферийное оснащение стоматологических установок и бормашин также подлежит стерилизационной обработке. Стерилизация может проводиться несколькими методами: в паровом стерилизаторе, сухожаровом шкафу или путем обработки парами химически активных растворов. Обработка оксидом этилена не рекомендуется. Наконечники, предназначенные для одноразовой профилактической обработки, после использования списываются. Предстерилизационную обработку наконечников проводят, как правило, в следующей последовательности:

— наконечник предварительно промыть проточной водой в моечной ванне или раковине в течение 20–30 секунд (если это соответствует инструкции);

— инструменты погружают в бачок для ультразвуковой очистки от трудноудаляемых загрязнений (но только если это соответствует инструкции по эксплуатации, прилагаемой к оборудованию; в других случаях наконечник следует тщательно протереть дезинфицирующими средствами под теплой водой);

— часто производители стоматоборудования рекомендуют впрыскивать в наконечник растворы для дезинфекции смазки при помощи спрея, делать это следует до и после стерилизации. По всем возникающим вопросам необходимо обращаться в первую очередь к фирме-производителю вашего оборудования, некоторые фирмы проводят замену тех наконечников и деталей, которые не могут быть должным образом простерилизованы. Часто эти меры входят в комплекс услуг по сервисному обслуживанию.

Шприцы для продувания/промывания зубной полости, ультразвуковые скалеры для снятия зубного камня

Изделия промываются напором водной струи и стерилизуются по методике, описанной для наконечников согласно инструкции по эксплуатации. Наиболее целесообразно применение одноразовых насадок.

Оборудование для рентгенологического исследования, рентгенограммы

Оборудование, используемое для фиксации головы пациента в ходе рентгенологического обследования, а также применяемое для интраоральной съемки, подлежит обязательному обеззараживанию. Пакетики с рентгеновскими снимками вскрываются с соблюдением необходимых мер предосторожности: в затемненном помещении с использованием защитных перчаток, самих снимков желательно руками не касаться. Пакетики для хранения выбрасывают, а пленки обрабатываются на специальном оборудовании, защищенном от проникновения каких-либо форм микроорганизмов.

Оттискные ложки, зубные протезы, диагностические и рабочие модели, восковые прикусные шаблоны, пластинки для регистрации прикуса.

Все инструменты, изделия и материалы до отправки в зуботехническую лабораторию должны подвергнуться тщательной дезинфекции. Оттискные ложки, обработанные дезраствором, должны сопровождаться соответствующими отметками, это позволит сэкономить время на повторную дезинфекцию в лаборатории.

Полученные оттиски промываются под струей воды от слюны, крови и посторонних включений, после чего погружаются в дезинфицирующий раствор, соответствующий материалу, из которого получены слепки. Для дезинфекции рекомендуется использовать растворы, время выдержки в которых не превышает 30 минут.

Основное рабочее отделение

Персонал зуботехнической лаборатории, занятый непосредственным изготовлением зубных протезов, должен обеспечиваться спецодеждой, включающей чистый рабочий халат, лицевую маску, защитные очки и перчатки. Уборка и дезинфекция рабочего оборудования лаборатории проводится ежедневно. Инструменты и материалы, предназначенные для производства новых зубных протезов, должны содержаться отдельно от инструментов для работ с побывавшими в полости рта пациента. Полировочные фильцы желательно тщательно промывать и автоклавировать после каждого использования. Щетки для полировки следует дезинфицировать хотя бы один раз в день. На обработку каждого нового протеза следует заготовить новую порцию полировочной пемзы, остаток после обработки выбрасывается.

Пемзу целесообразно разводить жидким дезинфектантом (например, раствор гипохлорита натрия в пропорции 1:20). При добавлении трех частей калиевого мыла к дезраствору пемзовая смесь приобретет вид суспензии.

Обратная связь: лаборатория–кабинет

Каждый зубной протез, поступающий из лаборатории в стоматологический кабинет, должен быть подвергнут необходимой дезобработке.

В сопроводительном заказ-наряде должно быть четко указано, какая именно обработка проведена.

* Рекомендуется следовать указаниям производителей того или иного оборудования, особенно это касается врачебных наконечников и их комплектующих.
† Обработка оксидом этилена проводится только в случае, если изделие может быть полностью промыто и высушено.
‡ Эффективный и одобренный метод
§ Неэффективный метод
** Эффективный метод, но возможно повреждение материалов
†† Эффективный и предпочтительный метод