Ю. Ф. Григорчук, д. м. н., проф., Г. П. Рузин, д. м. н., проф., г. Харьков
Прошло 45 лет после второго издания в 1956 году монографии А. В. Вишневского «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата», что явилось большим стимулом к дальнейшему внедрению данного способа в клиническую хирургию, включая хирургическую стоматологию.
Основой метода А. В. Вишневского является использование для анестезии слабого 0,25% раствора новокаина, не вызывающего токсического действия на организм. Раствор анестетика с помощью шприца и иглы под давлением нагнетается в ткани и продвигается по футлярам, фасциальным промежуткам и клетчатке, инфильтрируя их. Это дало основание автору назвать свой способ местной анестезии «методом ползучего инфильтрата».
При этом способе инфильтрационной анестезии блокируются нервные окончания, а также периферические и стволовые участки, обеспечивающие чувствительную иннервацию в том месте, где предполагается хирургическое вмешательство.
В некоторых случаях, когда бывает невозможно провести традиционное проводниковое обезболивание, а наркоз больному противопоказан, при обширных хирургических вмешательствах на верхней и на нижней челюсти (множественное удаление зубов, опухоли, резекция челюсти, остеопластика, устранение контрактуры, вскрытие обширных разлитых флегмон и др.) необходимо блокировать стволы второй и третьей ветви тройничного нерва нижней челюсти у места их выхода на основание черепа из круглого (II верхнечелюстная ветвь) или овального (III нижнечелюстная ветвь) отверстия.
В литературе такой вид обезболивания называют суббазальной, проксимальной, региональной или центральной местной проводниковой анестезией.
Проведение этих анестезий требует четкого знания топографической анатомии. Кроме того, их проведение не безопасно, и нарушение техники может привести к весьма тяжелым осложнениям, так как приходится манипулировать иглой в непосредственной близости важных анатомических образований в области основания черепа. Методика же анестезии, разработанная А. В. Вишневским, технически проста и безопасна.
Исходя из анатомо-топографических взаимоотношений подвисочной и крылонебной ямок, анестезия по А. В. Вишневскому в подвисочной ямке позволяет блокировать одновременно оба эти ствола тройничного нерва. Поэтому предложенный метод обезболивания автор рекомендовал использовать при оперативных вмешательствах в области головы, включая резекции верхней и нижней челюсти, а также при удалении опухолей мягких тканей лица.
Голову больного поворачивают в здоровую сторону. После соответствующей подготовки кожи лица, ориентируясь на середину козелково-глазничной линии (расстояние от основания козелка ушной раковины до наружного края глазницы), кончиком указательного пальца левой руки ощупывают нижний край скуловой дуги, при этом определяется вдавление мягких тканей. После чего в этом месте, перпендикулярно к коже, производят вкол тонкой иглой (0,7–0,8 мм) длиной около 6 см, которая постепенно погружается в глубину до 3–3,5 см. По ходу погружения иглы под некоторым давлением инфильтрируют ткани подвисочной ямки 0,25% раствором новокаина (25–30 мл), с добавлением 3-4 капель 0,1% адреналина. Необходимо также произвести инфильтрацию анестетиком мягких тканей по ходу разрезов на лице и в полости рта. Анестезия наступает через 10–15 мин.
В редких случаях раствор анестетика может диффундировать через нижнеглазничную щель в полость глазницы, вызывая расширение зрачка и диплопию, которые скоро проходят. Кроме этого, при недостаточно глубоком погружении иглы возможна инфильтрация анестетиком подкожной клетчатки области щеки.
Следует отметить, что в клинике, руководимой известным профессором М. П. Жаковым, местная инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского применялась достаточно широко не только при хирургических вмешательствах челюстно-лицевой области, но и при других заболеваниях. Например, этот способ успешно использовался при лечении больных с тяжелыми формами стоматитов (язвенного, афтозного и др.). Для этого 0,25–0,5% раствор новокаина вводился в обе подвисочные ямки по 25–30 мл.
При такой двухсторонней центральной блокаде ветвей тройничного нерва у больных наступало обезболивание слизистой оболочки полости рта, что позволяло им принимать пищу, от которой они вынуждены были воздерживаться в течение нескольких дней из-за болезненности. Кроме того, наблюдения показали, что блокада II и III ветвей тройничного нерва благоприятно сказывается на трофике тканей, а это способствовало быстрому отторжению некротических участков и заживлению язвенных очагов поражения.
Кроме того, профессор М. П. Жаков, будучи учеником и последователем А. В. Вишневского, предложил лицевую (тригемино-симпатическую) блокаду использовать как лечебное и профилактическое мероприятие при большинстве воспалительных процессах челюстно-лицевой области при невралгии тройничного нерва.
Однако в настоящее время эта технически простая и достаточно эффективная манипуляция не находит должного применения.
Следует отметить, что метод местной инфильтрационной анестезии А. В. Вишневского можно применять более широко в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. К сожалению, в современных учебных руководствах и монографиях этому способу обезболивания уделено совсем мало внимания.
Наш многолетний опыт клинической работы показал, что характер и объем хирургических вмешательств в области верхней и нижней челюстей позволяет значительно расширить и разнообразить использование местной анестезии, в том числе и метод ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому.
Так, этот способ может быть применен при операциях на верхней челюсти, а именно: на гайморовой пазухе, при частичной резекции челюсти и удалении доброкачественных опухолей (амелобластома, остеобластокластома, аденома, остеома, кисты челюсти, эпулиды и др.), при репозиции скуловой кости, обширных операциях на альвеолярном отростке, удалении ретенированных зубов, при устранении деформации челюсти.
Одновременно с этим нельзя утверждать, что при хирургических вмешательствах на нижней челюсти центральная анестезия применяется более ограничено, так как мандибулярная анестезия нижнелуночкового и язычного нервов обеспечивает хорошее обезболивание при многих операциях на альвеолярном отростке в полости рта. Однако при некоторых операциях такой вид обезболивания недостаточен. Поэтому при таких операциях, как остеосинтез нижней челюсти, остеотомия при микро- или прогении, частичная резекция челюсти, удаление доброкачественных опухолей, операции в области тела и ветви нижней челюсти (остеотомии) и других хирургических вмешательствах показано обезболивание ствола нерва у овального отверстия по методу А. В. Вишневского, который является доступным, безопасным и эффективным.