«ОВАСАК» — имплантация передового опыта

Т. В. Баглык, научный редактор ж-ла «Стоматолог», к. м. н., г. Харьков

Начало наступившего тысячелетия в стоматологии характеризуется мощным прорывом в разработке новых научных концепций, техник, технологий, созданием принципиально новых инструментов, материалов и подходов к их клиническому применению. Повысились требования к качеству оказания стоматологической помощи, уровню комфортности при лечении. Современная стоматология как любая движущаяся система, подвержена общим диалектическим законам развития — накопленное количество в определенный момент времени создает новое качество. Не удивительно, что Одесса, где профессионалы-энтузиасты успешно занимаются реформами в области стоматологии, именно Одесса стала местом события, ранее невозможного,— создания качественно новой структуры, первого в стране Клуба имплантологов.

Главный вдохновитель и создатель этого проекта — реформатор и подвижник, специалист высочайшего класса, директор частной стоматологической клиники-центра дентальной имплантологии и пародонтальной хирургии «ОВАСАК», врач-имплантолог Обуховский Валерий Алексеевич.

В столь непростой для нашего государства исторический отрезок времени В. А. Обуховскому и его единомышленникам удалось воплотить в жизнь идею создания первого Клуба специалистов, и особенно в такой молодой отрасли, как имплантология. А без имплантологии, по общему признанию, стоматология сегодня не существует.

Организаторы и устроители Клуба пригласили на его открытие и первое заседание многих практикующих имплантологов Украины из Киева (Германович А. В., Кирилюк Ю. Р., Предько В. А.), Харькова (Куцевляк В. И., Гречко Н. Б., Старикова С. Л.), Винницы (Матусяк И. Я.), Запорожья (Мосейко А. А., Репкин И. С.), Кировограда (Грицюк О. А.), Кременчуга (Бейгул А. Н., Кравченко С. Н.), Луцка (Нивчик Н. В.), Мариуполя (Корсун П. А.), Хмельницка (Андрушко Н. В., Мединский И. В.), Черкасс (Мамойсур С. Н.), Черновцов (Шановский А. Н.) и, конечно же, из Одессы (Зубкова Л. П., Степанов Е. Н.), которые были приняты в члены Клуба имплантологов.

Быть членом Клуба как почетно, так и ответственно, и только тот, кто постоянно занимается имплантацией, кому есть, что сказать, у кого достаточно опыта и знаний, которыми можно поделиться с коллегами,— только тот специалист имеет право на членство в Клубе.

Клуб, как было заявлено,— это собрание единомышленников, лучших из лучших в своей отрасли. Это форма общения, но не назидания.

Клуб — это обмен опытом, это помощь друг другу в решении назревших вопросов.

Быть членом клуба — это значит постоянно совершенствоваться, изучать и внедрять в повседневную практику новые технологии и способы лечения.

Члены Клуба — это новая генерация специалистов, способных решать проблемы современной стоматологии во благо пациентов и процветания отечественной имплантологии.

Торжественное открытие Первого Клуба имплантологов Украины состоялось 18 мая 2001 года в г. Одессе на борту теплохода «Хаджибей», где во время работы сколь напряженной, столь и приятной, с большим вниманием были выслушаны слова приветствия и доброго напутствия областного стоматолога, главного врача Одесской обл. стом. поликлиники, к. м. н. В. С. Бурдейного.

В приветственном слове, обращаясь к собравшимся, зав. каф. стоматологии детского возраста Харьковского ГМУ профессор В. И. Куцевляк сказал, что в Украине клубов подобного рода не существует вообще, и одесситы в этой области стали новаторами. В Харькове имеется достаточный опыт работы в имплантологии, хотя первые шаги на этом поприще делались в то время, когда имплантация, по сути, была запрещена. «Мы с удовольствием поделимся своим опытом и с большим удовлетворением говорим «спасибо» за приглашение, надеемся, что данное направление стоматологии будет успешно развиваться и совершенствоваться»,— отметил харьковский мэтр.

Затем вниманию присутствующих членов Клуба, согласно повестке дня, были предложены доклады, раскрывающие различные грани имплантологии и обозначающие существующие проблемы и пути их разрешения.

Ян Махачек — доцент, коммерческий директор фирмы «Ласак» (Чехия) — поздравил всех присутствующих от имени имплантологического клуба Чешской республики и представил доклад «Клиническое применение эндооссальных имплантатов фирмы «Lasak».

В ходе выступления и возникшей дискуссии особый интерес вызвали вопросы, касающиеся работы с биокерамическими материалами. Применяемая система «Импладент», как пояснил докладчик, подразумевает двухфазную, двухэтапную имплантацию, а первая фаза — это вживление имплантата, которые сейчас выпускаются под маркой «био». При плохом качестве костной такни рекомендуется использовать имплантаты, покрытые гидроксиапатитом. Г-н Махачек назвал возникающие в ходе работы осложнения, такие как поломка внедрительной части имплантата при его внедрении, резорбция кости вокруг шейки имплантата и пути их устранения. Успешный имплантат, сказал докладчик,— это внедренный имплантат, на котором стоит коронка, и резорбция кости в первый год не превышает 1 мм, а далее не более 0,2 мм. Из используемых нами в течение последних 3 лет имплантатов диаметром 5 мм не приживается около 10%. Диаметр абатмента для фронтальной группы зубов составляет 3,7 (3,681) и 4,8 для дистальных зубов. Используются абатменты прямые и наклонные с углом наклона 150 и 250. Лучше брать абатменты, наклоненные в ротовую полость. Биоповерхность на поверхности имплантата не рассасывается. Докладчик отметил, что внедрение системы «Импладент» позволяет протезировать любые участки полости рта, и пригласил всех к совместной работе.

С разработками, ведущимися в г. Запорожье, присутствующих познакомил заслуженный врач Украины, зав. отделением челюстно-лицевой хирургии, хирург-имплантолог фирмы «Витадент» А. А. Мосейко.

Красной нитью в сообщении докладчика прошла мысль, что физико-химические свойства и вся система имплантата не должна быть оторвана от анатомо-физиологичсеких свойств кости. Качество имплантата во многом обусловлено качеством кости (ее плотностью, толщиной кортикальной пластинки и др.). Ни один имплантат не может быть универсальным. Предложенная авторами внутрикостная (резьбовая) часть имплантата отличается от существующих конусовидной формой, а не цилиндрической. Как доказали авторы, распределение нагрузки при конусовидной эндооссальной части более физиологичное, чем при цилиндрической. Для губчатого слоя кости резьба делается более глубокая, а для кортикального — более мелкая. Расстояние между витками составляет 1,25 мм, что не вызывает анемизации кости и не нарушает костеобразование. Предлагаемая конструкция содержит антиротационный элемент. Абатменты делают с полированной шейкой, которую не покрывают гидроксиапатитом. Успешно используются усовершенствованные ленточные имплантаты с толщиной ленты 1,1 мм, с заоваленными краями и шейкой, удлиненной не менее, чем до 2 мм. Используют двухэтапные ленточные имплантаты для дистальных участков нижней челюсти.

А. А. Мосейко отметил, что при применении системы «Витаплант» 5% неудач на верхней челюсти и 3% — на нижней связаны в основном с ошибками в оценке кости. Немаловажным для оптимального функционирования системы является то, что гигиенист обязательно должен обучить пациента уходу за имплантатами.

Далее вниманию присутствующих был предложен доклад ученых из Харькова — проф. В. И. Куцевляка, доц. Н. Б. Гречко, асп. С. Л. Стариковой «Применение сапфира, тантала и ниобия в имплантологии». В своем выступлении профессор В. И. Куцевляк дал обстоятельный анализ ситуации по имплантологии в Украине.

На сегодняшний день в Украине защищены 10 диссертационных работ по данной проблеме, из них 4 — в Харькове, в том числе 2 — на кафедре стоматологии детского возраста медуниверситета. Первая диссертация в Украине по экспериментальному обоснованию использования сапфировых имплантатов вышла с харьковской кафедры, затем защищена работа по танталовым имплантатам. Близка к завершению разработка ниобий-танталовых композиций и их применения в имплантологии. Установлено, что при использовании сапфировых имплантатов происходит остеоинтеграция с сапфировым стрежнем. Но есть и отрицательные моменты — хрупкость материала, поэтому его толщина должна быть не менее 4 мм. Поднадкостнично сапфиры использовать не следует. Сапфир — это световод, через него проходит лазерный луч, действующий благоприятно на костную ткань. Сапфировые суставы используются при анкилозах ВНЧС. Уже есть опыт изготовления танталовых имплантатов с порами 50–70 мк для увеличения площади соприкосновения. Внутри кости это способствует срастанию материала с костью. Пластиночные имплантаты изготавливаются индивидуально, при этом можно поставить один имплантат с несколькими головками. «Очень важным представляется,— сказал проф. В. И. Куцевляк,— отбор больных для проведения имплантации, чтобы работа не выполнялась ради работы, а шла на пользу пациенту».

Сегодня не решен такой важный вопрос, почему происходит резорбция кости возле имплантата, и одно из направлений наших научных исследований, сказал проф. Куцевляк, посвящено поиску ответа на этот вопрос.

В ходе дискуссии отмечено, что субпериостальная имплантация хорошо налажена и в Одессе, и Харькове, а также то, что теоретическая и экспериментальная база имплантологии успешно развивается и представлена в работах ученых Харьковской школы. Что касается практического клинического воплощения возможностей имплантологии, то здесь Одесса является бесспорным лидером.

Огромный интерес всех присутствующих вызвал доклад заведующего кафедрой хирургической стоматологии ОГМУ к. м. н. А. Г. Гулюка, посвященный способам коррекции объема костной ткани при значительной атрофии альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей при зубной имплантации.

Докладчик подчеркнул важность и необходимость коррекции объема верхней челюсти при проведении имплантации. По ходу выступления Анатолий Георгиевич отметил, что верхнечелюстная кость не удачна для имплантации, 3–4 тип кости — это норма строения верхней челюсти, поэтому рассчитывать на хорошее вживление имплантата не приходится. Это объясняет тот факт, что на верхней челюсти имплантологи работать не любят. Альтернативой является полный съемный протез, фиксация которого на верхней челюсти достаточно хорошая. Слабая кость и короткий имплантат — это заведомо предпосылки для потери имплантата. На верхней челюсти необходимо использовать имплантат только больших размеров. На нижней челюсти кость более плотная, есть кортикальный слой и более плотная спонгиозная кость. А чем более плотная кость, тем удачнее имплантация. На нижней челюсти длину имплантата ограничивает прохождение сосудисто-нервного пучка, и для успешной имплантации проводят его транспозицию. Для увеличения объема костной ткани на верхней челюсти традиционно используют аутокость (ребро, подвздошную, подбородочную и др.); тогда трансплантат увеличивает ширину альвеолярного отростка. Но проблема заключается в отторжении кости. В силу сказанного, синуслифтинг должен проводиться в 100% случаев работы на верхней челюсти. Это сложнейшая ювелирная операция, которой должен владеть врач-имплантолог. Докладчик остановился на некоторых особенностях проведения оперативного вмешательства, поделился профессиональными секретами, обеспечивающими успех лечения. Такими, например, что «окно» формируется в области скуло-альвеолярного гребня еще и потому что он выступает ближе к врачу.

В области альвеолярного гребня максимально выражен камбиальный слой, здесь нельзя рвать надкостницу. Имплантат располагается в области первого и второго моляра. И над ним должна находиться нормальная надкостница. Швы над имплантатом располагаться не должны. Продолжая основную мысль, докладчик отметил, что кортикальный слой убирают, стараясь не повредить слизистой оболочки. При пропиливании кортикальной пластинки в области гайморовой пазухи образуется линия пролома, но при этом нельзя повредить слизисто-надкостничный лоскут. Во время работы необходимо пользоваться охлаждением (физраствор). При пересадке костной ткани на построение кости используется только 60% пересаженного материала (биокерамика, ауто- или другие виды трансплантатов). Опасность заключается в том, чтобы пересаженный материал не оказался в гайморовой пазухе. Для обеспечения первично жесткой фиксации имплантанта требуется не менее 4 мм костной ткани. Обязательным является введение мембраны, к которой слизисто-надкостничный лоскут не приживляется и не прикрепляется. Используемый имплантат должен иметь диаметр 2,9 и длину не менее 12 мм.

Особенность оперативного вмешательства такова, что дренаж делать нельзя, но со стороны гайморовой пазухи необходимо обеспечить удаление слизи. Кость после применения биокерамики похожа на стекло, пропилить ее невозможно. Гидроксиапатит, как заметил выступающий,— это матрица для образования костной ткани. Качество керамики определяется тем, насколько хорошо она фиксирует кровяной сгусток. Биокерамика — это смесь гидроксиапатита, альфа-три-кальций-фосфата и кровяного сгустка.

При нормальном течении операции лоскут колеблется, а это значит, что нет перфораций в другом участке гайморовой пазухи. Введение части объема биокерамики уменьшает колебания лоскута.

Врача волнует вопрос: сколько сразу ставить имплантатов? Вводить следует не менее двух, трех, а то и более единиц. Остеоинтегрированные имплантаты не должны жестко вязаться с естественными зубами. На синуслифтинг ставят минимум 2 имплантата. Необходимо избегать натяжения в зоне наложения швов (шовный материал не менее 3,0), также должен существовать запас по краям раны. Шов остается на срок не менее 14 дней, чтобы под мембраной образовалось подобие костной ткани. Биокерамика на рентгенограмме в отдаленные сроки выглядит как однородная компактная масса. Дозированно нагружать имплантант после синуслифтинга можно через 4–6 месяцев, но оптимальный срок — 10 месяцев. Чем меньше нагрузка на имплантат, тем лучше. В дальнейшем ортопедическую работу лучше вывести из окклюзии, моляры полностью моделировать не следует, так же, как и бугры. Металлопластмасса в данной ситуации предпочтительнее металлокерамики, так как последняя более жесткая.

Логичным завершением повестки заседания Клуба стало выступление директора Центра дентальной имплантологии и пародонтальной хирургии В. А. Обуховского, в котором он акцентировал внимание на путях и способах достижения эстетического и функционального эффекта в дентальной имплантологии, на возможностях центра в их практической реализации.

Выполнение столь напряженной повестки закончилось уже вечером, и после расставания с «Хаджибеем» состоялась встреча «У адмирала», где нас и застала полночь. Надо отдать должное хозяевам вечера, их гостеприимству, созданию той непринужденной, искренней обстановки, которая так сближает людей и устраняет один из дефицитов — дефицит общения.

Утром 19 мая ровно в 10.00 все собрались на заседание Круглого стола, причем опоздавших или «прогульщиков» не было. С затаенным дыханием был просмотрен видеофильм операции, проводимой В. А. Обуховским. Четкость, виртуозность выполнения работы по достоинству оценили профессионалы-имплантологи, отмечая, что здесь есть чему поучиться затем в клиническом зале Центра была продемонстрирована пациентка после синуслифтинга. К нашему повышенному вниманию больная отнеслась с пониманием, но и несколько недоуменно: ведь здесь эта операция — дело обычное. В клинике с успехом проводят операции пациентам из ближнего и дальнего зарубежья.

После осмотра клиники, позволив за чашечкой кофе всем немного расслабиться, В. А. Обуховский вручил приглашенным памятные дипломы членов Клуба имплантологов Украины. Валерий Алексеевич обозначил перспективы эволюции Клуба, отметив, что для участия в его работе предполагается приглашение специалистов-имплантологов из России, Америки, Бельгии, Голландии. Присутствующие обменялись соображениями по назревшим вопросам имплантологии, поделились личным опытом работы, высказали впечатления о проведенной встрече. Все были единодушны во мнении, что директоратом клиники и всеми устроителями проведена колоссальная работа по организации и проведению Первого Клуба имплантологов Украины.

И здесь нельзя не отметить четкую профессиональную работу менеджера Татьяны Владимировны Сахно, ее личное обаяние и умение в кратчайший срок успешно разрешить все возникшие вопросы.

Следует сказать, что создание Клуба — это приоритет, это акция, достойная духа времени, актуальная и необходимая для поддержания высокого уровня отечественной имплантологии.

Но все, имеющее начало, имеет и конец. И вот уже автобус у выхода из Центра, фотография на память... За окнами мелькнули грозди цветущей белой акации. До свидания, Одесса. До встречи, «ОВАСАК».