Н. П. Аржанов
(продолжение; начало см. в № 12’2000, 1–4’2001)
Автор криминальной ретросерии «Стоматолога», тоже пишущий не под своим именем, искренне порадовался, увидев на обложке предыдущего номера журнала портрет великого насмешника Вольтера (наст. имя — Франсуа Мари Аруэ) в почти вольтеровском же кресле и на фоне капители, долженствующей, вероятно, символизировать классицизм. Величие «выдающегося представителя революционного буржуазного классицизма» было официально признано у нас еще при его жизни: не зря же в 1746 г. он был избран почетным членом Российской академии наук и в течение ряда лет переписывался с Екатериной II. Ну, а его знаменитую едкую иронию признавали по достоинству на родине — Вольтер неоднократно сидел в Бастилии и высылался из Франции за «вольнодумство».
В этой связи его афоризмы, в том числе и вынесенный на обложку «Стоматолога» № 4 («работа избавляет нас от трех великих зол...»), не стоит сразу принимать за чистую монету — скорее всего, эта такая же тонкая шутка, как известные лозунги XX века «труд освобождает» и «труд есть дело чести, доблести и геройства». Автор этих строк, тоже любящий сидеть в кресле (не стоматологическом), на основании немалого жизненного опыта может уточнить: работа, действительно, всегда спасает от скуки, не всегда — от нужды, и почти никогда — от порока.
Об этом свидетельствует хотя бы наша ретросерия, где все герои (стоматологи — люди, бесспорно, работающие) становились либо жертвами порока, либо, чаще, его орудиями, а затем клиентами правосудия. Никто из работающих стоматологов не избавлен от визита «двух спутников верных — Порока и Фемиды» и сегодня.
Чтобы доказать последнее утверждение, не будем касаться таких скользких предметов, как пресловутый «черный нал» и т. д., но воспользуемся официальной информацией из ближнего зарубежья (данных по Украине в открытой печати пока обнаружить не удалось). Год назад состоялся VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тематика которого традиционно весьма широка и включает даже такие направления, как правовая регламентация оказания медицинской помощи. В трудах конгресса опубликованы материалы симпозиума «Правовой анализ ошибок при несоблюдении стандартов диагностики и лечения», где немало места уделено именно стоматологии.
Прежде всего хочется подчеркнуть: вопрос об ответственности за фатальные «ошибки в работе» не утратил актуальности — на симпозиуме отмечено, что в 1998 г. в Российской Федерации в стоматологическом кресле погибло около 400 больных. Да и по не столь печальным поводам Фемида стучится в двери кабинетов все чаще. Приводим ряд фрагментов из материалов симпозиума с минимальными комментариями:
«Проф. В. В. Жаров отметил резко возросшее в последнее время число комиссионных экспертиз, проводимых в Московском городском бюро судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам, что, по мнению автора, связано с правовым нигилизмом медицинских работников и ухудшением качества подготовки медицинских кадров. За последние 10 лет отмечена тенденция увеличения числа экспертиз по гражданским искам по сравнению с уголовными делами. Первичные поводы так распределены в порядке убывания частоты: жалобы пациентов и их родственников (особенно при оказании стоматологических услуг и косметической помощи), представление прокуратуры, ходатайства адвокатов и самих медицинских работников.
В отношении специальностей медицинских работников, допустивших дефекты при оказании медицинской помощи, автор показал, что чаще всего экспертизы проводились в связи с обвинениями в адрес хирургов (20–25%), акушеров-гинекологов (10–15%) и стоматологов (10–15%).
Лишь в единичных случаях врачи привлекаются к уголовной ответственности (при условии, что были установлены факты прямой причинной связи наступления смерти с упущениями в действиях медицинских работников); более чем в 95% случаев уголовное дело прекращается из-за отсутствия состава преступления в действиях врача».
«В. П. Новоселов отметил некоторое снижение частоты «врачебных» уголовных дел в регионах Сибири, поскольку теперь пациенты или их родственники, требуя возмещения материального ущерба, зачастую не настаивают на возбуждении уголовного дела в отношении медицинского работника, виновно причинившего вред здоровью больного.
Чаще всего экспертизы по уголовным и гражданским делам проводились в связи с дефектами медицинской помощи, допущенными хирургами и акушерами-гинекологами (почти половина случаев). Меньший процент экспертиз проводился в связи с упущениями в профессиональной деятельности стоматологов, косметологов, офтальмологов и других специалистов. При этом наибольшее число дефектов приходится на медицинских работников, имеющих значительный опыт работы (свыше 20–30 лет)».
Итак, стоматологи России сегодня не первые среди врачей-ответчиков, но третью позицию занимают прочно. И большой опыт от исков не спасает — скорее, наоборот, «на старуху бывает проруха» чаще, чем на грамотную и осторожную молодку. Впрочем, обольщаться не стоит — пациенты стоматологов тоже становятся все более грамотными и привередливыми (а некоторые делают сутяжное вымогательство своей профессией...)
«Ю. Ю. Лебеденко акцентировал внимание на постоянно увеличивающейся частоте гражданских исков пациентов и их родственников в отношении стоматологических лечебных учреждений, особенно в случаях проведения ортопедического лечения. Причинами этого являются: 1) платный характер данного вида стоматологической помощи, выходящей за рамки обязательного медицинского страхования; 2) большое количество частнопрактикующих врачей-стоматологов; 3) слабая пред- и последипломная подготовка специалистов; 4) правовая безграмотность медицинского персонала. Ошибки в стоматологии автор разделил на тактические (диагностические и лечебно-технические) и деонтологические. В основе их лежат недостатки опроса и осмотра больного, а также использования инструментальных методов исследования. Способ избежания ошибок автор видит в аллергической и онкологической настороженности и в выявлении больных из групп риска (ИБС, ВИЧ-инфекции и венерические заболевания, сахарный диабет и др.). К группе риска отнесен и особый разряд больных, являющихся «потенциальными вымогателями».
«Доклад проф. С. А. Рабинович и доц. Е. В. Зорян был посвящен ошибкам при проведении местной анестезии в стоматологии. Причины ошибок, по мнению авторов, обусловлены недостатками в планировании операции и выборе метода обезболивания. Последнее связано, во-первых, с большим арсеналом анестезирующих препаратов (около 100 видов), во-вторых, с тем, что применение каждого из них в той или иной степени сопряжено с побочными эффектами и осложнениями, в том числе в виде аллергических реакций вплоть до анафилактического шока. Особенно в этом отношении опасен новокаин, от использования которого необходимо полностью отказаться. Во избежание ошибок и неблагоприятных исходов врач должен быть осведомленным о переносимости больным лекарственных средств, особенно анестетиков, и обладать полной информацией об используемом препарате. Весь комплекс лечебных мероприятий, особенно в случаях осложнений течения анестезии, должен быть полным образом отражен в медицинских документах».
Здесь стоматологу-практику надо обратить внимание не только на опасность беды от чрезмерного богатства выбора анестетиков, но и особенно на добрый совет подробно документировать все свои действия, предвидя возможность судебного разбирательства в будущем («подстилать соломку»).
А то, что подстилать надо, видно из следующего фрагмента — хоть он и изложен суконным юридическим языком, из него можно понять: от вас, вполне вероятно, потребуют возмещения всех реальных или мнимых убытков за несоблюдение объемов, качества и сроков (т. е. было бы желание, а повод есть из чего выбрать):
«Г. А. Пашинян провел анализ ряда судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным делам», выполненных на кафедре судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета за последние несколько лет. Решение вопроса о недостатках оказания стоматологической услуги сводится к установлению соответствия (несоответствия) объема и качества стоматологической помощи общепринятым стандартам. Это в свою очередь связано с юридическим понятием «обязательства вследствие причинения вреда», которые наряду с договорными отношениями при оказании медицинской помощи являются одними из оснований для возникновения гражданских прав и обязанностей (т. е. гражданских исков).
Вопрос о причинно-следственной связи недостатков оказания стоматологической услуги с неблагоприятными последствиями связан с юридическим понятием «возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью человека». Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при оказании медико-социальной помощи, подлежит материальному возмещению в полном объеме лицом, виновно причинившим вред вследствие недостатков услуги или недостоверной (недостаточной) информации об услуге. Кроме возмещения материального ущерба, Гражданским кодексом предусмотрены механизмы реализации права граждан на компенсацию морального ущерба. При этом компенсация морального ущерба осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.
При проведении ряда судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным делам» встретился вопрос о нарушении сроков проведения стоматологической услуги. Решение данного вопроса связано с правовым регулированием договора возмездного оказания услуг, к которым относятся и договора оказания медицинских услуг. В соответствии с этим исполнитель несет ответственность за нарушение сроков выполнения работы, а при очевидности нарушения сроков выполнения работы заказчик вправе отказаться от исполнения договора и потребовать возмещения убытков».
Вчитываться в такие ученые тексты хоть полезно, но все же непривычно для постоянных читателей этой рубрики. Поэтому сменим тему, вернемся назад, во времена первичного расцвета капитализма и окунемся в стихию мелкого жульничества, которое обычно не становилось предметом серьезных судебных процессов. И мы тут же обнаружим, что эта стихия нам хорошо знакома — издания, собравшие деньги за подписку и затем исчезающие (сразу или после выхода нескольких номеров), нередки и сегодня:
«Одесскiй товарищ В. Нурик сообщает, что, согласно объявленiю зубного врача В. Вайсбанда об изданiи им к 1 марта с. г. книги «Коронковые и мостовидные протезы», он, г. Нурик, подписался на означенную книгу, но доселъ не получил не только книги, но даже отвъта на свои два письма к г. Вайсбанду по вопросу о той же книгъ» (Зубоврачебный Въстник, 1896, № 6).
Нашей местечковой гордости очень польстит известие, что Харьков был знаменит издателями-мазуриками еще столетие назад. Впрочем, и заказчики у них были еще те:
«Д-р Барон в г. Ригъ, согласно объявленiям об изданiи в г. Харьковъ русскаго перевода «Руководства к лъченiю зубных болъзней» Шеффа, 8 мая 1896 г. отправил 24 рубля на имя издателя Я. О. Фрейфельда с просьбою немедленно выслать вышедшiе уже выпуски означеннаго руководства, но несмотря на то, что деньги были получены 14-го того же мая А. С. Немировским по довъренности адресата, и на то, что д-р Барон в iюлъ, августъ и в началъ октября письменно напомнил издателю о сдъланном заказъ, все-таки он, т.е. д-р Барон, до сих пор (30 октября — время отправленiя письма в редакцiю) не получил ни отвъта на свои письма, ни единаго выпуска за свои деньги» (Там же, № 12).
«Д-р Г. Абрагам (Рига) просит нас сообщить о слъдующем:
«В 1893 г. г-н Я. Фрейфельд (Харьков) предложил мнъ издаваемое им «Руководство Шеффа» за подписную цъну в 15 рублей. Но я медлил с подпискою до февраля 1894 г. потому, что желал получить все изданiе сразу и ясно формулировал выслать мнъ изданiе наложенным платежом в 15 руб. Г-н Фрейфельд выслал мнъ только 10 выпусков с указанiем уплатить 15 руб. за них и по 50 коп. за каждый из остальных 14 выпусков; но об уплатъ за пересылку г-н Фрейфельд в свое время ничего не писал. Я заплатил 15 руб. и слъдующiе 7 руб., за что и получил 19 выпусков изданiя.
В январъ этого года, послъ многократных требованiй, я получил от г-на Фрейфельда почтовую повъстку на отправленные им мнъ недостававшiе 5 выпусков с наложенiем платежа в 6 руб. Нъсколько раз я сообщал издателю, что я согласен уплатить еще только 2 руб., но отвъта до сих пор не получил. Надъемся, что почтенный издатель Руководства, которому мы желали и желаем широкаго распространенiя, благоустранит вышеизложенное недоразумънiе к обоюдному удовольствiю» (Там же, 1898, № 4).
Так и представляешь себе этого Фрейфельда, дающего в рекламе заниженную цену и безбожно растягивающего издание на долгие годы, и этого Абрагама, готового потратить сколько угодно на почтовые напоминания, но жлобящегося отдать лишнюю пару рублей ушлому коллеге. Впрочем, эти, хоть ожесточенно торгуясь годами по мелочам, все же что-то издавали и покупали. А были и откровенные кидалы — не у них ли учились «дети лейтенанта Шмидта»? «Зубоврачебный Въстник» с обидой писал в 1911 г. (№ 2):
«К нам стали поступать постоянныя жалобы на неполученiе журнала от лиц, подписавшихся у группы студентов — представителей издательства. Считаем долгом довести до свъдънiя зубных врачей, что разъъзжающим агентам редакцiя полномочiй и порученiй не давала. Для прiема подписки уполномочены книжные магазины, зубоврачебные склады и агенты на мъстах, снабженные довъренностями за подписью г. Издателя.
Редакцiя»
Вы хотите не только подписаться на «Стоматолог», но и получать его? Помните, что, вопреки Вольтеру, бойкие «студенты-представители» не перевелись у нас и сегодня.
(Продолжение следует)