Анализируя имеющиеся конструктивные особенности всех видов созданных имплантатов зарубежных и отечественных аналогов («Альфа-Био», «Бранемарк», «LIKo», «RADIX», «Gimlet-1», «Gimlet-DM», «Anhуlos», «TBR», «Linkow», «Replace»), мы не нашли унифицированной конструкции, которая бы идеально соответствовала биологическим канонам щадящего внедрения в костную ткань и впоследствии способствовала бы процессам остеоинтеграции, правильно распределяла вектор функциональной нагрузки.
Мы считаем, что для создания биоинженерной конструкции имплантата необходимо учитывать биологические особенности кости:
Методом компьютерной томографии и сравнительной оценки по данным ортопантомографии на разных участках альвеолярного отростка челюстей определена различная плотность кости. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями развития верхней и нижней челюстей. На нижней челюсти, как правило, кость более плотная и ее регенераторные способности гораздо выше, чем на верхней челюсти. Что касается остеообразования в лунках удаленных зубов, то эти процессы будут соответствовать возрасту пациента, соматическому состоянию организма и перенесенным локальным воспалительным процессам, т. е. в лунках удаленных зубов репаративные процессы протекают по-разному.
Для оценки качественной характеристики кости и степени ее атрофии мы пользуемся классификацией по U. Lekholm, А. Zarb, где выделяются 4 типа кости [1]. Полная информация о морфологии и топографии кости является необходимой при планировании размещения имплантатов без риска повреждения определенных анатомических структур. Следует отметить, что качественная характеристика кости не всегда может быть определена с помощью рентгенографии, так как кортикальный слой скрывает структуру спонгиозной кости челюсти.
Суммарно все эти оценки состояния кости опытный имплантолог даст, как только он перфорирует кортикальную пластинку и внедрится бором в спонгиозный слой. Поэтому установка каждого имплантата требует индивидуального подхода, даже если устанавливаем одинаковые, рядом стоящие имплантаты. При формировании костного канала необходимо как можно меньше травмировать кость и слизисто-надкостничный лоскут [2, 7].
После формирования ложа имплантата в окружающей костной ткани образуется некротический слой от 0,2 до 0,5 мм. В зависимости от фаз остеообразования на 30-й день в пограничной зоне наблюдается лакунарное рассасывание единичных костных балок с умеренной пролиферацией остеобластов по периферии, что еще более увеличивает зону резорбции. Поэтому имплантаты с глубиной резьбы до 0,6 мм, на наш взгляд, нецелесообразны, так как имплантат будет фиксироваться в кости в основном за счет фиброзной капсулы, особенно при четвертом типе кости. Увеличение глубины резьбы при малом ее шаге ухудшает кровоснабжение, что ведет к ишемизации кости. После нанесения травмы образуется первичный кровяной сгусток. В крови имеются прогнаторы, клетки для создания кости, поэтому присутствие кровяного сгустка в костном канале обязательно. После установки имплантата в костном канале возникает асептическая воспалительная реакция, которая выражается в пролиферации и дифференциации фагоцитов и недифференцированных мезенхимальных клеток из прилежащей надкостницы. Уровень и способность тканей к дифференциации зависит от степени функционирования сосудов в зоне повреждения, которые обеспечивают достаточную оскигенацию вновь образованных костных структур. Ишемизированные участки, обедненные кислородом, способствуют пролиферации фиброзной и хрящевой тканей вместо минерализации костной матрицы [3, 4.]
Во избежание нарушения кровоснабжения кости и учитывая ее регенераторные возможности, мы изменили архитектонику резьбы, увеличив глубину резьбы до 0,8 мм, а шаг резьбы — до 1,25 мм, а также применили трапециевидную резьбу. Это уменьшает зону некроза за счет улучшения оксигенации кости. Мы отказались от цилиндрической формы имплантата и внедрили в практику конусовидные формы. Конусовидным формам эндооссальной части имплантата отдают предпочтение K.S.I.Schraube («Bayer»), «RADIX», «Gimlet-1», «Gimlet-DM», «Replace». Конусовидная форма обеспечивает лучшую первичную фиксацию имплантата. Вектор функциональной нагрузки распределен в отличие от цилиндрических имплантатов веерообразно, что более физиологично, поскольку распределяет давление на каждый резьбовой виток.
Помимо изменения резьбы, форма конусовидной внутриоссальной части имплантата имеет свои особенности. Наружная часть резьбы до 1/2 высоты от шейки имеет форму цилиндра, а затем форму конуса, тогда как внутренняя часть резьбы имеет строго конусовидную форму. Это создает резьбу с переменной глубиной витка. В средней части имплантата глубина резьбы достигает 1 мм. Благодаря этому во время вкручивания имплантата каждый последующий виток уплотняет спонгиозную часть кости предыдущего витка. Увеличение шага резьбы предотвращает чрезмерную ишемизацию и дробление костной ткани. Это способствует более раннему восстановлению кровоснабжения.
Сломанные трабекулы спонгиозной части кости служат материалом для последующего остеообразования («Autograft») и создают хорошую первичную фиксацию имплантата, что позволяет прибегнуть к более ранней нагрузке на имплантат. Если учесть, что имеется хорошая первичная фиксация имплантата и создана ранняя нагрузка на него, происходит стимуляция гликозоаминогликанов, которые, в свою очередь, стимулируют агрегацию протеогликанов. Последние являются коллагеном 1 типа, и они как полианионы связывают катионы кальция, что способствует более ранней минерализации костной структуры в области имплантата [4]. Без нагрузки через 2 месяца после установки имплантата вокруг него образуется грубоволокнистая ткань, представленная остеобластами и концентрически расположенными волокнами. При ранней функциональной нагрузке костная ткань в более ранние сроки адаптируется к вектору функциональной нагрузки [ 5 ]. Сроки функциональной нагрузки устанавливаются хирургом-имплантологом. Только он, оценивая состояние кости, первичную фиксацию имплантата с учетом его биоинженерной конструкции, может установить сроки протезирования врачу-ортопеду. В отделении имплантологии Центрального научно-исследовательского института стоматологии (ЦНИИС) была проведена клиническая оценка с помощью показателей периотеста (ПП) степени подвижности внутрикостных имплантатов непосредственно после операции и в отдаленные сроки [6]. Мы также осуществляем подобный динамический контроль за степенью подвижности имплантата, временно устанавливая пластмассовые мостовидные протезы.
Преимущества конструкции системы «Vitaplant» состоит еще и в том, что при 1–2 типах кости его можно устанавливать одноэтапно, а при 3–4 типах кости — двухэтапно. Сроки установки головки (абатмента) также будут продиктованы состоянием кости. При третьем типе кости головку можно установить на 3–4 месяце, при четвертом же типе кости — не ранее чем через 6 месяцев.
В системе «Vitaplant» (фирмы «Витадент», Украина) модернизированы и другие виды имплантатов: одноэтапные конусовидные с диаметром 3,5 мм, 4 мм, высотой 10, 12, 15 мм, с наружным и внутренним шестигранником, с наклоном головок 10, 15, 20 градусов. Изготавливаются и ленточные имплантаты по типу «Linkow».
Для проведения успешной имплантации необходимо иметь до десятка конструктивно различных имплантатов. Выбор вида имплантата зависит от качества и степени атрофии кости. Вид и наклон головки (абатмента) подбираются с учетом крепления ортопедической конструкции и артикуляционных особенностей.
Анализ результатов протезирования на имплантатах системы «Vitaplant» был опубликован ранее в специальной литературе [7].
В настоящее время нами установлено 779 имплантатов системы «Vitaplant», из которых:
Малый процент осложнений (5%) протезирования на имплантатах объясняется, на наш взгляд, следующими факторами:
Фирма «Витадент» проводит успешную дальнейшую работу по усовершенствованию имплантатов системы «Vitaplant».
Литература
1. Матвеева А. И., Агеенко А. М. // Стоматология.— 1989.— № 6.—
с. 76–78.
2. Матвеева А. И., Гветадзе Р. Ш., Логинов В. Э. // Стоматология.— 1999.— № 3.—
т. 78.— с. 28–29.
3. Олесова В. Н., Мушеев И. У. Практическая дентальная имплантология // Москва
2000.— с. 20–21.
4. Иванов С. Ю., Бизяев А. Ф. Стоматологическая имплантология // Москва, 2000.—
стр. 10–11.
5. Параскевич В. Л., Дудко А. С. // Новое в стоматологии.— 2000.— № 8.— с. 20.
Специальный выпуск. Имплантология.
6. Матвеева А. И., Гветадзе Р. Ш., Логинов В. Э. // Стоматология.— 1999.— № 3.—
т. 78.— с. 28–29.
7. Мосейко А. А. // Cтоматолог.— 2000.— № 11.— с. 47–48.