Т. В. Баглык, научный редактор ж-ла «Стоматолог», к. м. н., г. Харьков
14–15 декабря в г. Одессе состоялось второе заседание Клуба имплантологов Украины (см. «Стоматолог» № 6’2001), которое, не нарушая морской традиций, провели на бриге «Ассоль», накрепко пришвартованном в прибрежной полосе Аркадии.
На второе заседание прибыли представители различных регионов Украины — Киева, Львова, Донецка, Харькова, Запорожья, Николаева, Мариуполя, Черновцов, Кременчуга, Корсунь-Шевченковского, Черкасс, Хмельницкого, Кировограда и, конечно же, Одессы, всего 65 человек.
Среди участников были В. А. Маланчук, президент Украинской ассоциации челюстно-лицевых хирургов; М. М. Угрин, президент ассоциации имплантологов Украины, проф.; С. К. Суржанский, зав. кафедрой факультетат усовершенствования врачей; Ян Махачек, коммерческий директор фирмы «Lasak», Чехия; Одессу представляли директор Центра дентальной имплантологии и пародонтальной хирургии г-н В. А. Обуховский; зав. кафедрой хирургической стоматологии ОГМУ, к.м.н. А. Г. Гулюк; зав. кафедрой общей стоматологии, проф. Л. П. Зубкова и др. И еще многие представители этого направления стоматологии, как маститые, так и начинающие, директора и руководители центров и кабинетов стоматологической имплантации и практикующие врачи прибыли в Одессу.
В приветственном слове на торжественном открытии второго заседания клуба имплантологов г-н В. А. Обуховский и г-н А. Г. Гулюк отметили, что работа Клуба станет системой, а также видом обучения наряду с академической конференцией по вопросам имплантологии и пародонтальной хирургии. Клуб получит новое развитие в Украине, что послужит во благо нашим пациентам.
Собравшихся приветствовал Президент ассоциации имплантологов г-н М. М. Угрин. Он отметил, что Валерий Алексеевич Обуховский очень много делает для поддержания работы Клуба, добавив, что в настоящее время нет противостояния между Клубом и Ассоциацией имплантологов Украины, созданной 3 года назад. «Есть одно большое общее дело. Главное — побороть информационный голод, чаще встречаться и обмениваться опытом. Здесь собрались активные по жизни и активные по профессии люди для того, чтобы сотрудничать и совершенствоваться»,— подчеркнул президент.
Первый программный доклад, сделанный А. А. Мосейко, посвящен новым и усовершенствованным конструкциям имплантатов системы «Витаплант».
Автор отметил, что сегодня уже не следует говорить о конструктивных особенностях имплантатов; вопрос дискуссии — это новизна в работе. Именно кость диктует особенности имплантата и позволяет так решить его конструкцию, чтобы не было ишемизации кости и отторжения имплантата. Существуют 4 типа кости по плотности и 5 типов ее атрофии. Необходимо учитывать химико-физиологические особенности конструкции имплантата и анатомо-физиологические особенности кости. Любое инородное тело отторгается, и вопрос упирается в возможность остеоинтеграции, что и определяет конструкцию имплантата. Большое внимание автор уделил конструктивным особенностям применяемых имплантатов в зависимости от типа костной ткани, срокам нагрузки на кость, проблеме реимплантации и переимплантита, использованию субпериостальных титановых имплантатов с покрытием гидроксиапатитом, титановых перфорированных мембран, их технологическим решениям и клиническому назначению.
Автор поделился опытом применения одноэтапной и двухэтапной имплантации.
При плотной кости 1–2 типа можно использовать одномоментную имплантацию, иногда даже при удалении одного зуба, но с использованием ортопедических конструкций и соблюдением покоя. Но при 3–4 типе кости на верхней челюсти одноэтапные имплантаты ставить нельзя ввиду высокой вероятности их отторжения.
Н. В. Андрушко (Хмельницкий)
— Клуб дает возможность практическому врачу обменяться опытом с коллегами, а самое главное — решить вопросы возможных осложнений и путей выхода из них, чего не почерпнешь ни в одном журнале или на конференции.
Другая проблема, решение которой предлагает фирма «Витаплант», — это применение коллагеновых и титановых мембран в направленной регенерации костной ткани. Доклад представлен врачом-имплантологом С. А. Чертовым, который отметил, что заполнение костной полости — это не новый вопрос, существуют пластические синтетические материалы для построения костной структуры, но ни один остеопластический материал без аутокости не обладает индуктирующим действием. «Наша задача — создать скелет для построения кости, используем 4 группы препаратов: остеоконструктивные, остеоиндуктивные, остеонейтральные и мембраны. Применяем коллагеновые двухслойные мембраны для работы в пародонтальных карманах, лунках после цистэктомии. Жесткие титановые мембраны используем для покрытия перфораций при синуслифтинге, при укорочении кости в результате резорбций, но она крепится винтами и имеет ограничения в показаниях. Кроме того, используем гидроксиапатиты, трикальцийфосфат, коллапол. Если кость восстанавливается на 10–15%, то результат мы оцениваем как положительный».
В ходе возникшей дискуссии отмечено, что после эктомии не всегда следует использовать пластику, есть случаи, когда в полости кости еще не образовывалась костная ткань, и это не рецидив заболевания. Для сохранения функции зуба иногда возможно восполнение замещающими препаратами полости кости.
Что касается титановых мембран, то, как подчеркнул В. А. Обуховский, сверху на них накладывать коллагеновую мембрану надо обязательно. Технология титановой мембраны тяжелая. Цель титановых мембран — создание пространства для восстановления кости. Рациональная комбинация титановых мембран с большими отверстиями и коллагеновой мембраной. К титану слизисто-надкостничный лоскут не приживает, он сползает и обнажает острые края мембраны. Но мембраны, армированные титаном, выгоднее, и к ним приживает живая ткань.
А. Г. Прудиус (Одесса)
— В. А. Обуховский и А. Г. Гулюк щедро делятся информацией, всегда искренни, скажут о возможных ошибках, упредив ложный путь.
Продолжая развивать полемику, проф. С. К. Суржанский обозначил проблему гальваноза, возникающую при использовании штамповочно-паяных технологий, когда в полости рта имеется 15–20 различных элементов и «мигрируют невероятные гальванические сквозняки».
Далее, согласно программе заседания, сообщение о мультимодальных концепциях дентальных имплантаций (Radix implant) сделал В. В. Каленчук, директор Черновицкого клинического Центра стоматологической имплантации и протезирования. Принцип мультимодальности заключается в том, что одни и те же имплантаты используются в различных клинических ситуациях. Мультимодальный принцип заложен в самих деталях двух- и одноэтапных имплантатов, что очень удобно и позволяет сократить расходы на их приобретение.
И. Ю. Слынько (Харьков)
— Клуб дает много такой информации, которую не почерпнешь из литературы. Стало ясно, что все школы, опыт, дискуссия именно здесь.
Далее с докладом «Направленная регенерация кости и сложные хирургические техники в дентальной имплантологии» выступил М. М. Угрин. Он сказал, что показания к дентальной имплантации в настоящее время расширились. При наличии великого множества имплантатов вопрос направленной регенерации кости обусловливает основное направление развития. Продемонстрировал большой клинический материал. Современные точные технологии, например эффект ЯМР-изображения, позволяют обойти важные анатомические образования при проведении хирургических операций. Ортопантомография должна быть обязательным методом в обследовании, позволяющим спланировать будущую операцию. Рассказал об использовании материала животного происхождения «Byoss», период рассасывания которого совпадает с периодом ремоделирования кости. Золотым эталоном для костной пластики является собственный костный материал. Предлагается методика, когда подвздошную кость перфорируют и аспирируют костно-мозговое вещество, смешивают с «Byoss», и таким образом получают костно-мозговой трансплантат, который подсаживают в операционное поле. Часто встречающаяся ситуация — возникновение воронкообразной резорбции вокруг имплантата. Необходимо выскоблить фиброзное кольцо, сделать микропластику и сохранить имплантат. Коллагеновые мембраны, даже при вторичном натяжении и оголении мембраны, ведут к заживлению вторичным натяжением без гнойных осложнений. При малых объемах вмешательств ГА животного происхождения позволяет не использовать собственную кость; при значительных дефектах делают mix. Актуальным представляется использование костных заменителей при патологии пародонта. Так, отметил мэтр, на имплантатах можно шинировать подвижные зубы. Но не исключена конфликтная ситуация между имплантологом и пародонтологом, когда пародонтолог старается сохранить зуб, вопреки мнению имплантолога, но кость при этом утрачивается, и зуб в конце концов приходится удалять, но при более значительной утрате кости. Данную ситуацию легче предупредить четким анализом, демонстрациями больных и результатов вмешательств. М. М. Угрин заметил, что проблемы в имплантологии начинаются на этапе протезирования, поэтому в самом начале необходимо хорошо подумать, что делать потом. «Я склоняюсь к композитным искусственным зубам, хотя чаще протезируют керамикой. Вопрос окклюзии и артикуляции — очень важный вопрос, гораздо более глубокий, чем решающий только эстетические проблемы. Имплантат не увязывают с естественными зубами. Если такая ситуация неизбежна, лучше использовать депульпированный зуб. Для полных протезов на верхней челюсти достаточны четыре имплантата, на нижней — три, обязательное правило — коррекция один раз в 6–12 месяцев в зависимости от того, какие рамки использованы на данной балке».
В. В. Скрипка (Харьков)
— Удачно выбрано место встречи, которое не теряет колорит и зимой. Здесь даже начинающие врачи имеют возможность пообщаться с маститыми специалистами. Чувствуешь себя на должном уровне.
Далее слово было предоставлено г-ну В. А. Маланчуку: «Регенерация кости — это проблема нашей кафедры. Мы работаем на диалектическом стыке противоречий: при существовании двух процессов — разрушения и восстановления ткани — мы хотим получить восстановление, нанося травму. В нашем организме остеогенез имеет детерминированный характер, т. е. клетка сама нарабатывает кость, в отличие от индуктивного, когда какое-либо вмешательство способствует выработке кости. К сожалению, мы не можем управлять функцией клеток, эта проблема сегодня не решена, мы пока не вышли на биологический уровень понимания проблемы. Одно- или двухэтапность зависит от травмы, ее меры, силы давления и т. п., поэтому подход должен быть только системным. Гидроксиапатит необходимо сочетать с клеткой, которая делает свое дело. Остеогенез на нижней челюсти требует 2 месяца, а на верхней челюсти 6 мес., так как здесь остеогенных клеток нет, и процесс идет через хрящевую стадию».
Доклад об особенностях протезирования на стоматологических имплантатах представил Ян Махачек. Доложил результаты исследований, проведенных in vitro и в клинике по использованию титановых имплантатов после их пескоструйной обработки и кислотного гидратационного воздействия. Такие имплантаты имеют макро- и микроповерхности; костная ткань хорошо прирастает к титану, когда между ними нет щели. Вживление имплантатов с биопокрытием сокращает время на 75%, и на верхней челюсти это около 3–6 мес., а на нижней — до 1,5–3 мес. Отметил, что хирургическое вмешательство — половина успеха лечения. Но имплантат не имеет подвижности, и конструкция протеза должна это учитывать. Остановился на особенностях протезирования на имплантатах.
А. Г. Гулюк предложил вниманию собравшихся доклад об оптимизации остеогенеза при использовании внутрикостных имплантатов фирмы «Lasak».
Сказал, что недостаток и качество костной ткани на верхних челюстях не вызывает споров.
В качестве замещающих материалов используется биокерамика — гидроксиапатит и трикальцийфосфат в сочетании с фибрином крови пациента образуют кровяной сгусток. Продемонстрировал различные клинические варианты использования биокерамики, а также применения имплантатов с биоактивным покрытием. Оптимальным вариантом называл резьбовой имплантат диаметром 2,9 мм длиной 12–14 мм с покрытием. Остановился на необходимости дополнительных методов обследования перед проведением вмешательств, таких как денситометрия, позволяющая определить состояние костной ткани всего организма и выявить остеопороз, что является противопоказанием к операции.
Возникла оживленная полемика при обсуждении оптимальных параметров имплантатов — почему они эффективнее при диаметре 2,9, а не 3,5 или 3,75; когда наступает организация кости после пластики и какие тому гистологические подтверждения; каковы особенности транспозиции сосудисто-нервного пучка на нижней челюсти с использованием биокортикальной имплантации и синуслифтинга на верхней челюсти — эти и многие другие вопросы вызвали большой интерес присутствующих.
Особое внимание осложнениям при стоматологической имплантации и путям их устранения уделил в своем выступлении В. А. Обуховский, представив анализ большого клинического материала по использованию имплантатов различных конструкций, а также при пародонтальной хирургии.
Ю. В. Опонасюк выступил с докладом «Система костнопластического регенерирующего материала фирмы «Биотек» (Италия). Остеоплант «Флекс». Обработка костного материала, клинические испытания и технологии». Он представил материалы на основании двухлетнего опыта применения. Отметил, что «Биотек» получают биологическим способом, он включает губчатое и корковое вещество и биомембрану. «Биотек» не надо обрабатывать кровью, а только достаточно смочить физраствором. Его нельзя чрезмерно уплотнять, так как он имеет естественную структуру; «Биотек» не стерилизуется.
Далее О. В. Гуменюк, председатель лицензионной комиссии, довела до сведения присутствующих, что Центр «Овасак» д-ра В. А. Обуховского — это первая фирма в Украине, которая получила право на проведение краткосрочных курсов по информатике и стажировке для врачей-стоматологов. Клиника быстрыми темпами пошла вперед. Условия работы, кадры, методические возможности Центра, благодаря усилиям В. А. Обуховского и его команды, позволили выйти клинике на такой высокий уровень.
А. Г. Гулюк
— Клуб определяет болевые точки, а ассоциация закрепляет решения протокольно.
Во время проведения второго заседания Клуба имплантологов работала выставка, где присутствующие могли познакомиться с продукцией Института прогрессивных стоматологических технологий (г. Киев); белорусской фирмы «Проекция» по выпуску системы дентальных имплантатов «Radix»; фирмы «Витаплант», Запорожье; фирмы «Антожир», Франция; Центра дентальной имплантологии и пародонтальной хирургии «Овасак» и чешской фирмы «Lasak».
На второй день заседания Клуба для его участников д-р А. Г. Гулюк провел две показательные операции по имплантации и пародонтальной хирургии. Однозначное мнение всех присутствующих — Мастер.
За «круглым столом» гостями высказаны мнения и пожелания в адрес устроителей Клуба.
Г-н М. М. Угрин предложил как один из вариантов работы — проводить выездные заседания Клуба, или другой вариант — приглашения на операции. Это быстрейший путь освоить имплантологию и воспитать своего имплантолога.
В. А. Обуховский
— Я рад, что все удалось. Уже готовится третье заседание Клуба имплантологов, которое состоится в конце сентября 2002 года
Далее продолжил, что один из вопросов, который стоит вынести на Клуб — это протезирование на имплантатах, своего рода terra incognita, так как проблема артикуляции и окклюзии остро стоит и в обычном протезировании, не говоря об имплантологии. Было бы интересно обсудить конкретные клинические ситуации и пути выхода из них, например, протезирование на одном имплантате фронтального зуба, пародонтальная пластика, ретракция десны.
Для участия в очередном заседании клуба имплантологов Украины Вы можете присылать заявки по адресу:
65014, г. Одесса, ул. Троицкая, 11-а.Тел.: (0482) 22-22-67, 200-450.
Центр дентальной имплантологии и пародонтальной хирургии «ОВАСАК»