 |
 |
рис. 1 |
Н. П. Аржанов
Вряд ли кто-нибудь станет возражать против утверждения, что для пациента слово «стоматология» прочно ассоциируется со словом «боль». Вот почему сто лет назад арсенал стоматологической фармацевтики в значительной мере состоял из средств для обезболивания, и среди рекламы зубоврачебного товара анестетики (на рис. 1 — хлорэтил) занимали видное место. Их производители считались благодетелями человечества, несмотря на небезопасность своей продукции [1]:
рис. 1
«Неисчислимыя благодъянiя оказаны человъчеству двумя великими дъятелями — Мортоном, примънившим вдыханiя эфира, и Симпсоном, примънившим хлороформ. Благодаря им хирургiя получила возможность, лишив оперируемаго болевых ощущенiй, оказывать врачебную помощь, не опасаясь проникнуть ножем даже в сокровеннъйшiе уголки человъческаго организма.
До появленiя этих средств больные с содроганiем ожидали операцiи; от них скрывали время начала ея, и в назначенный час помощники оператора внезапно набрасывались на больного и силой удерживали его с тъм, чтобы хирург мог выполнить тот или другой оперативный прiем. К каким только уловкам не приходилось прибъгать, чтобы отвлечь вниманiе больных: одних старались испугать, других изумить, третьих ошеломляли грубым насилiем. Какими неистовыми криками и стонами оглашались операцiонныя и как неръдки были случаи смерти от нервнаго потрясенiя! Я ограничусь лишь двумя примърами: Дезо потерял больного послъ того, как провел ногтем по кожъ черту в направленiи предполагавшагося разръза; Симпсон сообщает о смерти больного, погибшаго вслъдствiе испуга при первом же кожном разръзъ.
Но как ни велики успъхи общаго наркоза, мы не можем закрыть глаза на тъ неблагопрiятныя стороны, какiя ему присущи. Какое утешенiе может дать статистика, утверждающая, что от хлороформа неизбъжно гибнет один больной из 2000 наркотизированных? Примъняемые для кратковременных наркозов бромистый этил и закись азота также не безопасны и могут обусловить смерть в первые минуты анестезiи. К сожалънiю, поиски таких веществ, которые производили бы необходимое усыпленiе и вмъстъ с тъм были бы совершенно безопасны для жизни больного, до сих пор не увънчались успъхом. Вот почему мы видим непрекращающiяся стремленiя отыскать новыя болеутоляющiя вещества и способы примъненiя послъдних».
Производитель каждого из новых анестетиков стремился заручиться поддержкой врачей, заявлявших в печати о предпочтении ими его товара. Так возникали яростные дискуссии между приверженцами общего и местного наркоза (автор [1], как легко понять — сторонник местного обезболивания). Но и в группе поборников последнего были разногласия — многим не нравились средства для инъекционного введения:
«Во всъ времена идеалом всякаго оператора было причинять наивозможно меньше боли пацiенту при оперированiи; это также pia desideria каждаго зубного врача.
Проблема анестезiи в зубоврачебной хирургiи еще не ръшена окончательно. Как сторонники мъстной анестезiи, так и тъ, кто проповъдуют общiй наркоз, не нашли еще ръшительнаго аргумента в пользу примъненiя только одного предложеннаго ими способа. Нът пока ни одного анестезирующаго средства, ни мъстнаго, ни общаго, о котором можно было бы с положительностью сказать, что его можно употреблять предпочтительно пред другими, или что это средство примънимо во всъх без исключенiя случаях.
Потребность в обезболивающих средствах вызвала и предложенiе. В продажъ то и дъло появляются новыя анестезирующiя средства, усердно рекламируемыя как продавцами, так и изобрътателями. Мы не беремся судить о достоинствах того или иного средства; укажем только на то, что многiя из них предназначаются для подкожных инъекцiй. Каждому из нас извъстны техническiя трудности, какiя представляют собою инъекцiи. Послъднiя в извъстных случаях фактически невыполнимы, напримър, при необходимости экстракцiи у дътей, при удаленiи зубов мудрости etc.» [2].
Универсальное средство обезболивания не найдено до сих пор; многим и сейчас хотелось бы, чтобы местный анестетик был неинвазивным. Научная мысль XIX века пошла по пути охлаждения тканей с целью снижения их чувствительности; к середине 90-х гг. на первое место в рейтинге популярности анестетиков вышел хлорэтил [3]:
«Для пониженiя чувствительности дентина примъняют средства, которыя вызывают холод значительной степени. Еще в 1848 г. Арнотт предлагал холод для указанной цъли. В 1855 г. Блумделл примънял его при экстрацiях зубов, а в 1866 г. Ричардсон предложил способ замораживанiя посредством быстраго испаренiя сърнаго эфира. Финней в том же году рекомендовал пары эфира для притупленiя чувствительности дентина. Рейн в 1889 г. примънял при экстирпацiи зубных пульп и для анестезiи дентина метил-хлорид.
рис. 2 Но в настоящее время всъ эти средства вытъснены Хлорэтилом, который предложен Редардом (рис. 2). Хлорэтил (келен) есть безцвътная жидкость прiятнаго эфироподобнаго запаха и сладковатаго, слегка жгучаго вкуса. Он легко воспламеняется и горит зеленоватым пламенем, освобождая соляную кислоту; кипит и улетучивается при 10–11°С.
Для употребленiя в зубоврачебной практикъ Хлорэтил помъщают в стеклянныя трубочки, на одном концъ вытянутыя в видъ тонкаго острiя. Если это острiе отломить и, открыв таким образом трубочку, повернуть ее открытым концом вниз, то уже теплоты руки оказывается достаточно для того, что произвести испаренiе Хлорэтила. Из открытаго конца трубочки устремляется тончайшая струя Хлорэтила, которую можно направить в карiезную полость или на чувствительный дентин, смотря по надобности».
Производители и рекламисты этого давно известного вещества («Хлорэтил, или хлористый эфир, добыт впервые Буелем в 1759 г.» [4]) не жалели затрат на его «раскрутку», и авторитеты охотно откликались на их просьбы (не забывая лишний раз напомнить читателям о вредности общего наркоза) [5]:
«Хлорэтил за послъднее время имъет значительное примъненiе; пользуясь этим средством, мы в состоянiи производить различныя зубныя операцiи без общаго наркоза. К этому и слъдует стремиться, ибо каждому основательному зубному врачу извъстно, что всякiй наркоз представляет собою очень тяжелое разстройство центральной нервной системы; оператор должен имъть в виду, что наркоз может угрожать серьезною опасностью у лиц, ослабленных какими-либо болъзнями. Напримър, д-р Е. Беккер в своей работъ указывает на то, что наркоз способен вызывать у дiабетиков коматозное состоянiе. Я также в одном случаъ отказался наркотизировать дiабетика, и удаленiе пяти подломленных корней моляров совершилось при помощи Хлорэтила.
Хлорэтил Bengue (рис. 3) дъйствует лучше всего, если струю его направить на ткани, смежныя с больным зубом с язычной и губной стороны, и дъйствовать струею на разстоянiи 1/4 метра, а с экстракцiею выжидать до тъх пор, пока не появится бълый осадок.
рис. 3 При остром перiоститъ Хлорэтил дъйствует не так хорошо, но при вскрытiи абсцессов (парулидов) и других операцiях на деснах он представляет превосходное болеутоляющее средство. Достоинство его заключается в том, что он дъйствует только наружно и абсолютно безопасен. Губы и сосъднiя зубы можно защищать губкою или ватою, но необходимости в этом нът. Если струя случайно попадет в глаз, то появляется сильное жженiе, быстро, впрочем, исчезающее и не имъющее важнаго значенiя.
Очень важное дъло — хорошее качество самого средства и трубочек».
Изощренные конструкции пневмогидроарматуры Хлорэтиловых «трубочек» рекламировали себя сами, привлекая своей «файн-механикой» восхищенное внимание и врачей, и пациентов. Что же касается качества (чистоты) Хлорэтила, то здесь имелись непримиримые сторонники немецкой и французской продукции. Однако они немедленно объединялись, когда надо было дать отпор инъекционным анестетикам (кокаину); неудачи с Хлорэтилом списывали на недостаток умения и старательности у практиков [2]:
«Необходим такой дъятельный агент, который при наибольшем числъ положительных сторон имъл бы наименьше отрицательных качеств. Исходя из этого, нам кажется, что Хлорэтил болъе, нежели какой-либо другой препарат, заслуживает вниманiя.
Хлорэтил может быть примънен как замораживающее средство в большом числъ случаев зубоврачебной хирургiи. Мы настоятельно рекомендуем примънять его при извлеченiи зубов. Можно быть увъренным, что недостаточное дъйствiе препарата объясняется только тем, что его недостаточно умъло и старательно примъняли.
Весьма важное условiе — это оперировать только на сухом полъ. Тот участок десны, на который будет направлена струя Хлорэтила, должен быть высушен аккуратнъйшим образом гигроскопической ватой и защищен от доступа слюны, ослабляющей дъйствiе замораживающаго вещества. Когда это сдълано, начинают пульверизировать Хлорэтилом, постепенно удаляя трубку с жидкостью от слизистой оболочки. Трубку не слъдует держать слишком близко к анестезируемому мъсту, так как тогда получается струя жидкости, далеко не столь дъйствительная, как пульверизацiя. Эти условiя должны быть неукоснительно выполнены, так как в противном случаъ рискуешь потерпъть неудачу.
Пульверизацiя должна быть направлена на десну на уровнъ ячейки корня зуба, предназначеннаго к удаленiю. Затъм ее направляют к шейкъ зуба. Обыкновенно чрез 15–20 секунд десна становится бълоснъжной и покрывается инеем. В этот момент многiе операторы прекращают пульверизацiю и приступают к оперированiю, но при этом замъчают, что анестезiя или очень слабо выражена, или совсъм не удалась. Не слъдует думать, что побъленiе десны служит признаком достаточной анестезiи и уже можно экстрагировать зуб; при этом анестезированы одни верхнiе покровы, но боль еще только отчасти ослаблена у связки зубной альвеолы. Поэтому слъдует продолжать пульверизацiю и послъ того, как десна побълела, чтобы получить полную аналгезiю.
Аналгезiя длится от 30 до 40 секунд, промежуток времени вполнъ достаточный для опытнаго оператора, чтобы произвести одну и даже двъ экстракцiи. Если операцiя трудна, можно без всяких неудобств возобновить пульверизацiю.
Выгоды мъстной анестезiи Хлорэтилом весьма многочисленны. Это — легкость его оперативнаго примъненiя, полнъйшее отсутствiе какой-либо опасности. Его можно примънять над всяким, какого бы возраста ни был пацiент, будь это легочный больной или страдающiй сердечным пороком, полнокровный или малокровный.
Резюмируя все вышесказанное, мы находим, что нът ръшительно никаких противопоказанiй к употребленiю Хлорэтила. Единственное неудобство — это его свойство легко воспламеняться, почему его не слъдует примънять одновременно с термокаутером.
Мы полагаем, что Хлорэтил естественным образом должен предпочитаться при экстракцiи зубов кокаину по причинъ неудобств, трудности, противопоказанiй и подчас даже большой опасности для жизни, сопровождающих употребленiе этого алкалоида».
Аргументация такого рода была убедительной, и хлорэтил ставили в рекламах самых известных фармацевтических фирм впереди как инъекционных препаратов, так и конкурирующих средств для общего наркоза — рис. 4.
 |
|
рис. 4 |
А еще через несколько лет хлорэтил при умелом маркетинговом сопровождении успешно вторгся и на территорию последних, потеснив ее давних обитателей и неудачливых сверстников [2]:
«Одновременно с Хлорэтилом появилось еще нъсколько средств, предложенных с той же цълью усердными экспериментаторами и предпрiимчивыми фирмами, но почти всъ они уже преданы забвенiю, и только Хлорэтил пользуется постоянной симпатiей. Одонтологи не могли не оцънить его цънныя качества как средства и для общаго наркоза: простоту примъненiя, абсолютную безвредность, быстроту дъйствiя, короткую длительность вызваннаго наркоза, легкость пробужденiя, полнъйшее отсутствiе каких бы то ни было противопоказанiй. Все это вмъстъ взятое дълает Хлорэтил наилучшим агентом и для общаго наркоза в зубоврачебной хирургiи.
Хлорэтил как средство общаго наркоза для зубоврачебных цълей должен предпочитаться пред хлороформом и эфиром. Эти препараты, помимо извъстных трудностей в их примъненiи и нъкоторых противопоказанiй и затрудненiй, бывают причиной несчастных случайностей до и послъ наркоза, до летальнаго исхода включительно; притом, вызывая длительный сон, не пропорцiональный времени, необходимому для производства зубной операцiи, они ставят оператора в затруднительное положенiе.
Хлорэтил должен также предпочитаться пред препаратами для общей анестезiи короткой длительности, употребляемыми в зубоврачебной хирургiи — закисью азота и бром-этилом. Закись азота не столь удобна для употребленiя и, чтобы пользоваться ею для наркоза, необходим дорого стоющiй и сложный аппарат. Притом закись азота может вызвать цiаноз, а между тъм продолжительность вызываемаго наркоза весьма коротка. Бромистый этил вызывает обильное слезотеченiе, приливы крови к лицу, рвоту, а извъстныя дозы представляют даже опасность для жизни пацiента.
Мы твердо върим в превосходство Хлорэтила, и благоволенiе к нему со стороны зубных врачей вполнъ им заслужено».
Продвигая Хлорэтил на рыночный сегмент средств для общего обезболивания, его панегиристы поспешили забыть, как еще недавно хулили любой наркоз вообще. Украшая свои рекламные опусы историческими экскурсами и техническими подробностями, они теперь переносили огонь критики на эфир, хлороформ и т. д. [6]:
«Хлорэтил с формулой С2Н5Cl есть продукт замъщенiя этиловаго алкоголя, гдъ гидроксил замънен хлором. Не совсъм правильно называть Хлорэтил новым средством для общаго наркоза, ибо Флуранс уже в 1847 г. обратил вниманiе на то, что Хлорэтил вызывает состоянiе безсознательности и нечувствительности. Его наблюденiя в том же году были подтверждены фон Бибра и Харлессом, а в слъдующем, 1848 г. было опубликовано сообщенiе Хейфельдера, примънившаго Хлорэтил в своей хирургической клиникъ.
Однако Хейфельдер долгое время был единственным, примънявшим Хлорэтил. В Германiи вспомнили о Хлорэтилъ только в 1895 г., когда Карлсон в Готенбургъ опубликовал 2 случая, гдъ при примъненiи Хлорэтила для мъстнаго обезболиванiя получился общiй наркоз. Тизинг произвел болъе основательные опыты, давшiе вполнъ удовлетворительные результаты и побудившiе других к подражанiю. С этого времени и началась эра Хлорэтиловаго наркоза. В 1897 г. появились подробныя сообщенiя об удачных результатах из клиники Хэкера в Инсбрукъ; за ними слъдовали хорошiе отзывы Каппелера и Биллетора из Цюриха, Руэгга и Решпрингера из Базеля, и т. д.
Тщательнаго разбора требуют инструментарiй и техника Хлорэтиловаго наркоза. Здъсь мы встръчаемся с масками многих типов: почти всякiй, кто употребляет это средство, придумывает новую маску. Я назову только корзину Брейера, стеклянную маску Шонеманна, вдыхательный прибор Решпрингера и Руэгга, маски Зюдека, Зейтца и Нирикера, а также видоизмъненную Херренкнехтом маску Эсмарха.
Помъщенiе Хлорэтила в автоматически закрывающiяся трубки с дъленiями упростило выливанiе его в маску и увеличило точность количественнаго измъренiя. Однако нельзя поддаваться искушенiю и считать количество Хлорэтила, соотвътствующее дъленiям трубки, равным дъйствительному. Давленiе, под которым Хлорэтил выходит из своего вмъстилища, в значительной мъръ зависит от окружающей температуры, и с этим тъсно связано израсходованное количество.
В продажъ имъются капиллярныя трубки Henning’a, вмъщающiя 5 куб. сант. Хлорэтила (рис. 5). При примъненiи такой трубки для кратковременной операцiи слъдует, отломав ея кончик, вылить все содержимое сразу во вместилище на маскъ; если операцiя предстоит болъе продолжительная, то надо пользоваться бутылочками с дъленiями, выливая в первыя 2–3 минуты по 2 куб. сант., а затъм — каждую минуту по 1 куб. сант.
рис. 5 Время наступленiя нечувствительности колеблется между 20 секундами и 2 минутами. Этот момент наступает гораздо позже у алкоголиков, нервных субъектов и тъх, которые ожидают наркоза с большим волненiем. В Гейдельбергском одонтологическом институтъ никак не удавалось достигнуть Хлорэтиловаго наркоза у сильно разстроенных пацiентов, несмотря на старанiе ласковым обращенiем добиться нъкотораго успокоенiя.
Хлорэтил обладает громаднъйшим преимуществом перед другими средствами: его можно примънять при всъх органических болъзнях, при которых противопоказуется употребленiе эфира и хлороформа. По сравненiю с бром-этиловым наркозом, при котором на меня лично непрiятно дъйствует болъзненное стучанiе в головъ от прилива крови, начальная стадiя этого наркоза — почти удовольствiе.
Далеко не всъ нападки на Хлорэтил не допускают возраженiй. Ему приписывают 8 смертных случаев, из которых при подробном разборъ остается не болъе 2, гдъ единственной причиной смертельнаго исхода можно считать Хлорэтил. Таким образом, при круглом счетъ 20000 Хлорэтиловых наркозов за 10 лът мы получаем для статистики смертей число 1:10000. Это лучше, чъм хлороформ (1:3000), эфир (1:5000) и бром-этил (1:8000)».
Итак, в неэффективности Хлорэтила виноваты пациенты, упорно не понимающие своего удовольствия даже при «ласковом обращении». Автор из России приводит еще более выгодное сравнение хлорэтила с конкурентами по частоте смертности, задавая их приверженцам риторический вопрос: «Гуманно ли работать без боли, но с опасностью для жизни?», и попутно отстаивает «национальную гордость великороссов» [4]:
«На основанiи своих личных наблюденiй, а также на основанiи составленной Зейтцем новъйшей статистики смертности от усыпляющих средств (пентал 1:200, хлороформ 1:3000, эфир 1:5000, бромистый этил 1:8000, Хлорэтил 1:16000) я считаю Хлорэтил болъе безопасным, чъм всъ другiя усыпляющiя средства.
При составленiи своей статистики Зейтц обратился ко мнъ за русской статистикой. Он остался недоволен как моими, так и результатами д-ра Савельева, и, указывая на гораздо лучше результаты заграничных авторов, объясняет это злоупотребленiем в Россiи алкоголем и чаем, с чъм я согласиться не могу».
Стоматологов убеждали покупать хлорэтил с помощью даже такого аргумента, как меньшая потребность в уборке кабинета, а стремясь снизить стоимость технических средств применения препарата (масок с «вместилищами», приборов и «корзин»-намордников), довели их до предельной простоты, напоминающей приемы грабителей [2]:
«Есть еще одно безспорное преимущество в анестезированiи Хлорэтилом, а именно независимость от состоянiя желудка пацiента. Если даже больной недавно ъл, можно прибъгнуть к Хлорэтилу, не опасаясь, что процесс наркоза может быть этим нарушен. Это обстоятельство является неоцънимым преимуществом в кабинетъ зубного врача: нът никакой надобности заботиться о состоянiи желудка пацiента — переполнен ли он или, наоборот, пуст. Хотя рвота и бывает, но это случается весьма ръдко, и бывает она послъ пробужденiя и не обильная, а потому ничуть не мъшает производить наркоз.
Мы лично предпочитаем пользоваться не сложными масками, а самым простым способом, который восхваляется Малербом и Рабиновичем и демонстрировался ими на Хирургическом конгрессъ в 1900 г. Он состоит в том, что оператор накладывает возможно быстръе на нос и рот пацiента, не давая ему возможности вдыхать воздух, свою правую руку, свернутую трубкой, в которой находится компресс, смоченный 2-4 граммами Хлорэтила. Если всю эту манипуляцiю произвести очень быстро, чтобы избъжать непроизвольных движенiй с цълью защиты, являющихся у пацiента в началъ манипуляцiй, то чрез 15-20 секунд больной уже засыпает».
Простота, как говорят, хуже воровства, и такие ухватки нравились далеко не всем [6]: «Однако этот способ, несмотря на несложность, по легкопонятным причинам не привился». Объективные, не ангажированные производителями авторы обнаруживали у хлорэтила и недостатки, и не такую уж безобидность препарата. В Одессе его попросту запретили приказом генерала-градоначальника, а нарушителей отдавали под суд:
«Результаты были хорошiе, но дороговизна средства, трудность получить его в чистом видъ и большая летучесть не способствуют распространенiю Хлорэтила» [4].
«Мои наблюденiя, которыя подтверждаются и другими наблюденiями, свидътельствуют, что при каждом примъненiи Хлорэтила требуется извъстная осторожность» [5].
«Недавно в городской больницъ г. Одессы имъла мъсто смерть больного, анестезированнаго при помощи Хлорэтила. Послъдствiем этого случая было распоряженiе одесскаго градоправителя генерала Толмачева: по его приказу во всъх больницах и частных лечебницах г. Одессы врачам воспрещается примънять для анестезiи Хлорэтил, и разръшается при операцiи пользоваться лишь эфиром и хлороформом. Всъ же новъйшiе препараты генералом Толмачевым изъяты из употребленiя на основанiи исключительных положенiй. «Свобода дъйствiй» оставлена хирургам лишь в университетских клиниках.
Попытки к отмънъ циркуляра не привели ни к чему. Генерал Толмачев отвъчает:
— В клиниках пусть дълают опыты, а в больницах я этого не допущу: пусть примъняют испытанныя средства.
Главный врач городской больницы Тырмос, при котором произошла смерть анестизированнаго больного, по распоряженiю генерала Толмачева устранен от должности и предан суду» (Вечер, 1909, № 264).
Для поддержания объемов продаж хлорэтила, прошедшего пик популярности, нужны были новые аргументы. Одни производители пошли по линии улучшения удобства его применения (таковы, например, «стоячие» флаконы на рис. 6).
 |
|
рис. 6 |
Другие, более изобретательные, сумели, в соответствии с концепцией «рекламного айкидо» [7], превратить недостатки хлорэтила в достоинство. Так родилась идея интегрированного обезболивания: не душить больных тряпкой с хлорэтилом, а, отвлекая местными манипуляциями, мягко «оглушать» их, чтобы пациенты утратили возможность сопротивляться врачу, но не теряли сознания, чего они нередко боялись больше самой боли [2]:
«Еще до открытiя свойства Хлорэтила вызывать общiй наркоз нъкоторые операторы старались умышленно продлить пульверизацiю его на десну, дабы вызвать этим нъчто в родъ оглушенiя больного, совътуя ему глубоко вдыхать в то время, когда Хлорэтил примъняли мъстно. Способ вызвать Хлорэтилом мъстную анестезiю и общiй наркоз одновременно, недавно придуманный М. Понтом, директором зубоврачебной школы в Лионъ, покоится на научных данных, доказан физiологiей и экспериментально провърен.
Мы знаем, что большая часть людей страшится подвергаться наркозу и ръшительно отказывается дать себя усыпить для зубной экстракцiи. В таких случаях этот метод представляет громадную практическую пользу. Вы производите экстракцiю без малъйшей боли, и пацiент, который может слъдить за всъми вашими движенiями в полуснъ, не будет имъть поводов упрекать вас за то, что вы его усыпили.
Больной уже аналгезирован, у него осталось только смутное сознанiе о мъстъ, гдъ он находится, но он еще может слушаться приказанiй и отвъчать на вопросы. В то же время зуб анестезирован мъстно, и можно произвести в один сеанс 2-3 экстирпацiи».
Но для русских стоматологов такое «айкидо», увы, не годилось — они были лишены права самостоятельно, без присмотра «настоящего» врача выходить за рамки местного обезболивания. К статье [2] имеется многозначительное примечание переводчика:
«Хлорэтил — препарат, сдълавшiйся в послъднiе годы самой необходимой принадлежностью всякаго зубоврачебнаго кабинета. Но чтобы использовать новый комбинированный метод анестезированiя Хлорэтилом, необходимо ръшить слъдующiй принципiальный вопрос, весьма важный для русскаго зубнаго врача. Слъдует ли считать прiем, предложенный М. Понтом, т. е. вдыханiе паров Хлорэтила во время производства этим же средством мъстной анестезiи, актом общаго наркоза? Это — вопрос весьма серьезный и имъет за собою громадное практическое значенiе. Если этот прiем может быть отнесен к акту общаго наркоза, тогда зубной врач не в правъ совершать его без присутствiя врача».
Кстати, даже право самостоятельно делать инъекции кокаина у русских стоматологов начала XX века то отнимали, то возвращали. Но об этом — в следующей заметке.
Литература
