Логотип журнала "Провизор"








ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, ЛАКТАЦИИ И В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Другие статьи из раздела: Консультация специалиста
Статья
№ 03'2013 Как правильно использовать детское автокресло?
№ 15'2011 Деликатный спрос: тесты на уверенность
№ 13'2011 ХОРОШЕГО ЧЕЛОВЕКА ДОЛЖНО БЫТЬ МНОГО?
№ 09'2011 У ВАС ХОРОШИЕ ПАМЯТЬ и мышление? Современные «мифы» памяти и мышления
№ 08'2011 РАДИОАКТИВНЫЕ ИЗОТОПЫ «ФУКУСИМЫ-1» В УКРАИНЕ.  К А К З А Щ И Т И Т Ь С Я ?
№ 06'2011 Знание профессиональной этики и деонтологии — СОСТАВЛЯЮЩАЯ УСПЕХА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРОВИЗОРА
№ 05'2011 СИНУПРЕТ- НЕМЕЦКОЕ КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ насморка и СИНУСИТОВ
№ 04'2011 РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ФАРМАКОТЕРАПИИ ГРИПП А И ОРВИ
№ 04'2011 Проще и надежней не бывает…
№ 02'2011 Формулярная система и ее внедрение в украине


ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, ЛАКТАЦИИ И В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

С. А. Бабанов. ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

В настоящее время количество лекарственных средств, имеющихся сейчас в распоряжении врачей, измеряется десятками и даже сотнями тысяч. В нашей стране зарегистрировано и внесено в Государственный реестр около 13 тысяч, в ФРГ и Великобритании – более 50 тысяч лекарственных средств, а общее количество имеющихся в разных странах препаратов и различных их комбинаций превышает 200 тысяч. Число лекарственных средств особенно быстро возросло за последние годы. Еще 20-30 лет назад 60-80 % применяющихся в настоящее время препаратов не были известны или не использовались. При этом нарастает и количество регистрируемых побочных эффектов фармакотерапии. Представляют интерес особенности применения лекарственных средств в различные возрастные и физиологические периоды, когда существуют особенности фармакотерапевтических подходов [1-6].

Лекарственные средства и беременность

В настоящее время установлено, что у 1/3 новорожденных наблюдаются побочные реакции на лечение будущих матерей. Практически любой фармакологический препарат может оказать вредное влияние на плод, и поэтому фармакотерапия беременной должна быть строго и четко обоснованной.

До начала 40-х годов прошлого века предполагали, что врожденные пороки развития являются наследственной патологией. В 1941 году Норман Грегг доказал, что при заболевании матери в I триместре беременности краснухой у новорожденного выявляются различные пороки. Этот факт сделал очевидным влияние факторов внешней среды на развитие эмбриона. После того как в 1961 году W. Lenz установил связь между приемом седативного препарата «Талидомид» во время беременности с возникновением пороков развития конечностей у плода, стала очевидной возможность проникновения лекарственных препаратов через плаценту и их тератогенное влияние на развитие органов и тканей [2-3].

Клинические исследования с участием женщин, которые на момент проведения исследования являются беременными или могут забеременеть, должны находиться под особым контролем этических комитетов. Столь пристальное внимание к поставленной проблеме объясняется наличием третьей стороны (плода), которая фактически принимает участие в исследовании, но не может дать на это согласие, и поэтому нуждается в максимальной защите от возможного нанесения вреда ее здоровью. При этом беременная женщина может быть субъектом исследования только тогда, когда цель исследования отвечает потребностям здоровья матери и плода, а риск для их здоровья минимален. Так, в ч. 7 ст. 40 закона Российской Федерации «О лекарственных средствах» сказано, что запрещается проведение клинических исследований лекарственных средств на женщинах, в том числе беременных. Известно, что талидомидовая трагедия не затронула США, где эксперт администрации по контролю пищевых продуктов (FDA) Фрэнсис О. Келси посчитала недостаточными результаты доклинических исследований, в которых изучалось влияние препарата на нервную систему, в результате чего в США не были зарегистрированы врожденные пороки, индуцированные талидомидом. Фрэнсис О. Келси была награждена одним из высших орденов страны.

По данным ВОЗ, рецептурные или безрецептурные фармакологические средства, социальные фармацевтические средства типа табака и алкоголя или нелегальные препараты (наркотики, галлюциногены и т.п.) принимают во время беременности более 90 % женщин. Эти сведения подтверждаются исследованиями, проводимыми в отдельных странах. Согласно результатам опроса 5564 бразильских женщин, 4 614 (83,8 %) из них принимали в период беременности лекарства [1]. В США 62 % женщин получают в течение беременности по крайней мере 1 лекарственный препарат, 25 % применяют опиаты и 13 % психотропные средства. Около 15 % женщин принимают лекарственные средства в первые 6 месяцев беременности, 75 % из них – от 3 до 10 препаратов [2]. Лекарственные средства назначают беременным в 38 % случаев обращений к врачу [3].

Чаще всего во время беременности выписывают специально разработанные для беременных женщин витамины, за ними следуют поливитамины, антимикробные средства, анальгетики, дерматологические препараты и противоастматические средства. Согласно данным исследования National Disease and Therapeutic IndexTM Survey, проведенного в США в 1994 году, третье место среди всех назначений женщинам в возрасте 15-44 лет, независимо от статуса беременности, занимали психотропные средства, шестое – контрацептивы [4]. Первые входили в число 20, а последние – 10 препаратов, наиболее часто назначаемых женщинам, беременность которых закончилась спонтанным или индуцированным абортом. Анализ 34 334 рецептов, выписанных беременным в Дании, показал, что 26,6 % назначенных лекарственных средств относились к категории потенциально опасных, а 28,7 % – к категории неклассифицированных, риск которых при беременности не определен [5].

В течение беременности выделяют три критических периода, когда эмбрион и плод наиболее уязвимы для воздействия лекарственных средств:

I критический период (2-я неделя беременности, когда повышается обмен веществ эмбриона) – велика опасность как тератогенных эффектов лекарственных средств, так и гибели эмбриона с последующим выкидышем;

II критический период (3-8я недели беременности – период органогенеза) – токсическое и тератогенное действие лекарственных средств с возможным развитием пороков, а также гибели плода;

III критический период (18-22я недели) – наиболее значительные изменения биоэлектрической активности головного мозга, периферической нервной системы, гемопоэза, функций эндокринных желез; велика опасность развития пороков половых органов у плодов женского пола под влиянием андрогенов. Высокую частоту развития побочных эффектов фармакотерапии как у матери, так и у плода можно связать с особенностями фармакокинетики лекарственных средств у беременных в последнем триместре [4-5]:

• Гипоальбуминемия, наблюдаемая у беременных, приводит к повышению свободной активной фракции препаратов в крови. Однако пиковые концентрации большинства лекарственных средств снижаются вследствие увеличения общего количества жидкости в организме (в среднем на 8 л), которое влияет и на распределение лекарственных средств.

• Почечный кровоток во время беременности увеличивается почти в 2 раза, скорость клубочковой фильтрации – на 70 %, поэтому период полувыведения препаратов, выделяющихся преимущественно с мочой, при беременности уменьшается. Наблюдается тенденция к увеличению рН (>7,0), что приводит к нарушению степени ионизации ЛС и их реабсорбции в почечных канальцах.

• Метаболизм лекарственных препаратов изменяется в зависимости от сроков беременности и изменений уровня стероидных гормонов, влияющих на активность ферментов печени. Так, в середине беременности, как правило, наблюдается угнетение метаболизма, обусловленное высоким уровнем прогестерона и его метаболитов. Напротив в поздних ее стадиях возможна активация системы микросомального окисления в печени вследствие повышения уровня 6-b-гидрокортизола. Особенно высокие уровни последнего наблюдаются при токсикозе беременных. Таким образом, на разных стадиях беременности метаболизм может быть неизмененным, усиленным или ослабленным.

• Ослабление перистальтики желудка и уменьшение объема желудочной секреции приводят к замедлению всасывания лекарственных средств при приеме внутрь и уменьшению их пиковых концентраций в крови. Давление увеличенной в размере матки на вены таза и нижнюю полую вену препятствует оттоку крови из прямой кишки, что может нарушать всасывание при ректальном пути введения. Увеличение при беременности жировой прослойки является причиной нарушенной абсорбции лекарственных средств при подкожном введении.

• Во время беременности наблюдаются выраженные изменения со стороны сердечнососудистой системы – сосудистого сопротивления, объема циркулирующей плазмы и сердечного выброса. Под влиянием прогестерона расширяются артериолы. Кроме того, снижению сосудистого сопротивления способствует появление дополнительного «круга кровообращения» с низким сопротивлением – плацентарного. Происходит увеличение объема циркулирующей крови, обусловленное возрастанием объемов плазмы и эритроцитарной массы. Повышается частота сердечных сокращений, увеличивается сердечный выброс, изменяется региональное кровоснабжение. Все это оказывает существенное влияние на распределение лекарственных средств. Кроме того, значительное увеличение сердечного выброса (на 30-50 %) может вызвать необходимость повышения нагрузочной дозы препарата для достижения терапевтических концентраций в крови.


Таблица 1 Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория X)
Лекарственные
средства
Последствия для плода

Андрогены

Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи,
пищевода, дефекты сердечно-сосудистой системы

Диэтилстилбестрол

Аденокарцинома влагалища, дефекты шейки матки,
пениса, гипотрофия яичек

Стрептомицин

Глухота

Эрготамин

Спонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС

Эстрогены

Врожденные дефекты сердца, феминизация мужского
плода, аномалии сосудов

Йод 131

Кретинизм, гипотиреоз

Метилтестостерон

Маскулинизация женского плода

Прогестины

Маскулинизация женского плода, увеличение клитора,
пояснично-крестцовое сращение

Хинин

Задержка психического развития, ототоксичность,
врожденная глаукома, аномалии мочеполовой системы,
смерть плода

Талидомид

Дефекты конечностей, аномалии сердца, почек и
желудочно-кишечного тракта

Триметадон

Характерное лицо (V-образные брови и низко
поставленные глаза), аномалии сердца, глаз, задержка
психического развития

Ретиноиды (изотретиноин (Роаккутан),
этретинат (Тигазон),
ацитретин
(Неотигазон)

Аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов,
аномалии сердца и ЦНС, мочеполовой системы,
недоразвитие ушных раковин


Для обозначения потенциального риска лекарственных средств для плода в большинстве стран применяют классификации категорий риска при беременности. Первая из них была введена в Швеции в 1978 году (FASS), следующей была классификация FDA (1979), получившая наиболее широкое распространение в мире. На их основе в 1989 году была разработана австралийская классификация (ADEC). На основании рекомендаций FDA (Federal Drug Administration) выделяют следующие категории лекарственных препаратов в зависимости от тератогенности:

- категория A: лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода на протяжении всей беременности (хлорид калия, препараты железа, поливитамины, трийодтиронин);

- категория B: экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу (инсулин, аспирин, метронидазол);

- категория C: на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось, либо действие препарата не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, противопаркинсонические препараты, антидепрессанты);

- категория D: применение препаратов сопряжено с определенным риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие (диазепам, доксициклин, канамицин, диклофенак);

- категория X: доказано тератогенное действие препаратов этой группы, их прием противопоказан до и во время беременности (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин) (табл. 1).

Препараты, относящиеся к категории D (табл. 2), оказывают необходимое терапевтическое действие, но предпочтение в определенных ситуациях следует отдать другим, со сходными фармакологическими свойствами. И только в редких, чрезвычайных обстоятельствах препараты этой категории могут быть назначены беременным.

Таблица 2 Лекарственные средства, обладающие тератогенным действием (категория D)
Лекарственные
средства
Последствия для плода

Антибиотики:

Стрептомицин

Ототоксичность

Тетрациклин

Дисколорация зубов, гипоплазия зубной эмали

Антидепрессанты:

Диазепам

Гипотермия, гипотония, раздвоение и аномалии конечностей

Анальгетики:

Аспирин

Неонатальное кровотечение, внутричерепное кровотечение у недоношенных, стойкая гипертензия легочной
артерии

Индометацин

Неонатальная гипертензия легочных артерий, нарушение
сердечно- легочной адаптации, смерть плода

Антикоагулянты:

Варфарин

Эмбриопатия, задержка развития, атрофия зрительного
нерва, судороги, кровотечение, приводящее к летальному исходу

Противосудорожные:

Фенобарбитал

Ухудшение слуха, угнетение ЦНС, анемия, тремор, синдром отмены, гипертензия

Гипотензивные:

Хлоротиазид

Холестаз, панкреатит

Резерпин

Гиперемия слизистой носа, летаргия, гипотермия, брадикардия

Витамины

Витамин А в дозах свыше 10 000 МЕ в сутки

Дефекты сердечно-сосудистой системы, ушных раковин
и др.


Большие дозы тетрациклина, особенно на поздних сроках беременности, при парентеральном введении могут вызвать острую желтую дистрофию печени плода. Применение даже небольших доз тетрациклина в поздние сроки беременности может вызвать окрашивание в желтый цвет зубов ребенка, их гипоплазию, а также замедление развития костного скелета. Стрептомицин быстро проходит через плаценту (концентрация его в крови плода составляет 50 % от содержания в крови беременной) и может оказывать нейротоксическое (в том числе и ототоксическое) действие, вызвать различные нарушения в строении костей скелета. В последнем триместре беременности не следует назначать сульфаниламиды (особенно препараты длительного действия), так как они интенсивно связываются с белками плазмы, вытесняя билирубин, что может стать причиной желтухи. Ко-тримоксазол может нарушить обмен фолиевой кислоты как у матери, так и у ребенка.

Ненаркотические анальгетики. Во время беременности при необходимости применения анальгетиков рекомендуют использовать малые дозы (кратковременно). Относительно безопасными считают парацетамол и малые дозы ацетилсалициловой кислоты. При использовании ненаркотических анальгетиков на поздних сроках беременности вследствие угнетения простогландинов возможны осложнения в виде переношенной беременности, кровотечений у плода и беременной, преждевременного закрытия боталлова протока с формированием легочной гипертензии (особенно часто при применении индометацина и вольтарена).

Нейролептик аминазин, применяемый в ряде случаев для лечения токсикоза беременных, проникает через плацентарный барьер и может вызвать гепатотоксическое действие, а также ретинопатию.

Антигипертензивные средства. Назначение пропранолола при беременности может повысить тонус матки, снизить сердечный выброс, вызвать гипотрофию и плаценты, и плода. Препарат проходит через плаценту в неизменном виде и может привести к гипоксии плода, вызвать гипогликемию, гипербилирубинемию и брадикардию, а также снизить компенсаторную тахикардию в ответ на гипоксию. После родов у новорожденного возможно угнетение дыхания. Введение сульфата магния, в том числе и внутримышечно, беременной перед родами может привести к снижению тонуса скелетных мышц и выраженной заторможенности новорожденного. Применение тиазидных диуретиков может стать причиной тромбоцитопении и нарушений электролитного баланса. Примение ингибиторов АПФ у беременных вызывает различные нарушения у плода – почечную недостаточность, неонатальную гипотонию, открытый артериальный проток, респираторный дистресс – синдром, гипоплазию легких, внутриутробную смерть, что связывают с воздействием ингибиторов АПФ на почки. Возможно также нарушение оссификации скуловой кости у ребенка. Применение антагониста кальция нифедипина вызывает незначительные побочные эффекты в виде тахикардии, головных болей, приливов.

Гормональные препараты. У девочек, родившихся у беременных, которые на 8-17-й неделе беременности принимали диэтилстильбэстерол, повышается риск развития аденокарциномы влагалища, а также анатомических и функциональных дефектов женских половых органов: поперечных складок на шейке матки, Т-образной матки, гипоплазии матки, дисфункции яичников. Эстрогены и прогестины не следует применять в первые 4 месяца беременности из-за риска нарушения развития сердца и конечностей и возможности развития псевдогермафродитизма у мальчиков. Тератогенное действие гормональных контрацептивов описано как синдром VACTERL (вертебральные, анальные, кардиальные, трахеальные, эзофагеальные, ренальные аномалии и аномальное формирование конечностей). Тератогенное действие адренокортикотропного гормона проявляется в расщеплении твердого неба. Глюкокортикостероиды у беременных необходимо применять с острожностью из-за возможности развития гипоплазии надпочечников.

Препараты для наркоза, наркотические анальгетики, снотворные средства. Эфир, хлороформ, закись азота, проникая через плаценту, могут вызвать угнетение дыхательного центра у плода, в связи с чем их не рекомендуют использовать для обезболивания родов, при кесаревом сечении.

Морфин, барбитураты также быстро проникают через плацентарный барьер, угнетают дыхательный центр плода (концентрация их в ЦНС у плода выше, чем у беременной). При злоупотреблении беременной этими препаратами они могут вызвать синдром отмены у новорожденного. При бессоннице беременным можно назначать транквилизаторы, однако в последние недели беременности их необходимо отменять, так как они могут вызвать угнетение дыхания у новорожденных.

Прием препаратов группы тиреостатиков, особенно с 4-го месяца беременности, когда начинает функционировать собственная щитовидная железа плода, может привести к развитию врожденного гипотиреоидизма.

Антикоагулянты. Гепарин не проникает через плаценту и при необходимости может быть использован у беременных. Непрямые антикоагулянты проходят через плаценту в неизменном виде и могут вызвать кровоизлияния у плода, даже при отсутствии проявлений геморрагического синдрома у беременной. В первом триместре беременности непрямые антикоагулянты оказывают и эмбриотоксическое, и тератогенное действие (гипоплазия носа, укорочение рук, короткопалость, атрофия глаз, катаракта, аномалия развития конечностей). Расстройства гемостаза у новорожденных, обусловленные приемом беременными женщинами аспирина, проявляются птехиальными высыпаниями, гематурией, субконьюнктивальным кровоизлиянием. В связи с этим беременным для купирования болей рекомендуется применять парацетамол.

Гипо- и гипервитаминозы могут привести к нарушению развития плода. Недостаток витамина В2 вызывает аномалии развития конечностей, расщепление твердого неба, витамина А – расщепление твердого неба и анэнцефалию (в то время как прием больших доз витамина А оказывает тератогенное действие), фолиевой кислоты – пороки развития сердечно-сосудистой системы, органов зрения (микро- и анофтальмия, катаракта), витамина С (так же, как и его избыток) – прерывание беременности, кроме того гиповитаминоз С у беременных обусловливает резкое повышение проницаемости капилляров, ухудшает тканевое дыхание. Гиповитаминоз Е приводит к нарушению развития эмбриона и часто к его гибели. У родившихся детей наблюдаются аномалии мозга, глаз и скелетных костей.

Противосудорожные средства. Дифенин в 10 % случаев вызывает задержку внутриутробного развития, различные нарушения строения лицевого черепа (короткий седловидный нос), аномалии сердца и половых органов, концевых фаланг пальцев (отсутствие ногтей). При беременности отдают предпочтение более безопасным препаратам (барбитураты и бензодиазепины). Последние в ряде случаев вызывают у новорожденных коагулопатии, характеризующиеся увеличением частичного тромбопластинового времени и снижением концентрации факторов 2, 7, 9, 10 (у новорожденных возникает кровоточивость уже в первые сутки после родов, что может привести к кровотечениям в плевральную или брюшную полость). Для профилактики рекомендуется назначение витамина К. 

Гипогликемические препараты. При необходимости назначения препаратов этой группы предпочтение отдают инсулину. Производные сульфанилмочевины более безопасны, чем бигуаниды. Однако во избежание развития гипогликемии у новорожденного их прием следует прекратить за 4 дня до предполагаемых родов.

Лекарства и кормление грудью

Многие лекарственные препараты выводятся с грудным молоком, и соответственно могут оказывать влияние на новорожденного ребенка. Факторами, оказывающими влияние на проникновение лекарственных веществ в грудное молоко, являются кровоток в молочных железах, метаболизм лекарственных веществ, их молекулярная масса, степень ионизации, растворимость в воде и жирах, степень связывания с белками молока и плазмы, различие РН материнской плазмы и молока. Концентрация лекарственного препарата в плазме ребенка, кроме того, зависит от времени, частоты, продолжительности кормления, обьема потребленного молока, способности организма ребенка метаболизировать препарат. При этом незрелость ферментативных систем у ребенка приводит к тому, что период полувыведения л е к а р с т в е н ных средств из организма новорожденного может быть значительно больше, чем у матери.

К числу препаратов, применение которых противопоказано во время кормления грудью, относят ципрофлоксацин (артропатии), левомицетин (подавление костного мозга), радиоактивный йод (деструкция щитовидной железы), препараты золота (сыпь, нефрит, гепатит), циклофосфамид (нейтропения), йодсодержащие препараты и амиодарон (поражение щитовидной железы), андрогены, эрготомин (рвота, диарея), слабительные препараты (диарея). Кроме того, необходимо помнить, что некоторые лекарственные препараты подавляют лактацию (бромкриптин, тиазидовые диуретики, комбинированные оральные контрацептивы), поэтому их применять лактирующим женщинам также не следует.

Особенности клинической фармакологии у новорожденных и детей раннего возраста

Поскольку после пяти лет основные клинико-фармакологические параметры у детей мало отличаются от таковых у взрослых, привлекают к себе внимание их особенности у детей от момента рождения до пяти лет. Существуют особенности всасывания у новорожденных и детей раннего возраста: у новорожденных и детей раннего возраста снижено содержание желчных кислот, что уменьшает всасывание жирорастворимых лекарственных средств, а усиленная моторика ЖКТ снижает биодоступность пенициллинов и сульфаниламидов; при парентеральном введении препаратов всасывание хуже у недоношенных; всасывание лекарственных средств при введении в бедро происходит лучше, чем при введении в ягодицу; чрезмерное всасывание лекарственных средств у детей гораздо лучше, чем у взрослых (в 2-3 раза выше), что может привести к осложнениям. У новорожденных и детей раннего возраста существуют особенности связывания с белками с распределения лекарственных средств: связывание с белками понижено из-за перегруженности последних эндогенными продуктами метаболизма – билирубин, жирные кислоты; из-за снижения аффинности белков к лекарственных средств (ампициллин – 10 %, лидокаин – 10-15 %, пропранолол – 55-70 %; из-за снижения уровня альфа I – гликопротеина, который также связывает лекарственные вещества; свободные жирные кислоты вытесняют из связи с белками некоторые лекарственные средства (АСК, фенилбутазон, дикумарол), повышая объем их распределения и усиливая фармакологическое действие; некоторые лекарства (сульфаниламиды, салицилаты и другие) способны вытеснять билирубин из связи с белками и вызывать желтуху у новорожденных; у детей содержание жидкости в организме выше, чем у взрослых, поэтому лекарственные средства назначают в большей дозе из расчета на 1 кг массы тела.

Особенности биотрансформации лекарственных средств у новорожденных и детей раннего возраста определяются тем, что биотрансформация путем окисления снижена; активность глюкоронидтрансферазы, эстеразы ниже (метаболизирует салициламид, хлорамфеникол, теофиллин). Имеются и качественные различия метаболизма: теофиллин у взрослых деметилируется и выводится, а у новорожденных метилируется в кофеин. Кроме того, у новорожденных и детей раннего возраста снижена функция почек за счет малой интенсивности кровотока и, особенно, пониженной канальцевой секреции, что приводит к накоплению некоторых лекарственных препаратов (аминогликозиды, цефалоспорины, пенициллины, фуросемид, дигоксин и другие). Несомненно, что проведение лекарственной терапии у детей раннего возраста без учета вышеприведенных особенностей чревато серьезными осложнениями.

Особенности применения лекарственных средств лицами пожилого возраста

Организм пожилого человека характеризуется целым рядом физиологических особенностей, которые влияют на фармакокинетику лекарственных препаратов у лиц старшего возраста. Снижение функции почек служит основным фактором, обуславливающим повышение концентрации лекарственных веществ в крови пожилых. Известно, что после 30 лет средняя скорость почечного кровотока падает примерно на 1 % в год, в связи с чем у большинства пожилых людей этот показатель уменьшается на 30-40 %. Также к 70 годам происходит снижение массы почек и числа функционирующих клубочков, замедление канальцевой секреции. Процессы дистрофии и атрофии паренхиматозной ткани при старении – один из важных факторов, изменяющих фармакодинамику лекарственных препаратов. Происходит снижение скорости биотрансформации лекарственных препаратов (уменьшение активности микросомальных ферментов печени) и элиминации лекарственных препаратов. Вследствие атрофии клеточных структур паренхимы печени и снижения ее кровоснабжения и уменьшения массы, а также содержания в них гликогена и активности ферментативных систем происходит снижение белково-образовательной, антитоксической и других функции печени. У лиц пожилого возраста происходят также серьезные изменения и в желудочно-кишечном тракте с превалированием атрофических процессов. Даже для практически здоровых людей гериатрического профиля характерны снижение секреции слюнных желез, изменения жевательного аппарата, прогрессирование гипокинезии желудка и кишечника, снижение секреторной функции желудка, изменение состава микрофлоры кишечника. Происходит снижение биодоступности и распределения лекарственных веществ за счет повышения рН желудочного сока, замедления опорожнения желудка, снижения абсорбции в нем (например, дигоксина). Вследствие снижения уровня сывороточного альбумина свободная концентрация многих лекарственных веществ, связываемых белками, становится выше и соответственно увеличивается их активность. Возрастная гипоальбунемия особенно важна для лекарств, которые более чем на 80 % связываются с белками плазмы (пропранолол, дигоксин, диазепам, салицилаты). Их передозировка может наблюдаться у пожилых пациентов даже в тех случаях, когда лекарственные средства используются в обычных дозах (в расчете на лиц молодого возраста). В пожилом возрасте происходит уменьшение массы миокарда, что обусловлено атрофическими и дистрофическими процессами, приводящими к кардиосклерозу и фиброзу миокарда, снижается сократительная способность миокарда, страдает регионарная гемодинамика. Это сказывается на изменении распределения лекарственных препаратов в организме (в частности в связи с замедлением транспорта с кровью). Значительно нарушается нейрогуморальная регуляция сердечно-сосудистой системы. Наряду со снижением чувствительности рецепторов к нейромедиаторам, в старческом возрасте выявляется гиперчувствительность или парадоксальность реакций к вазопрессорным гуморальным факторам, что во многом определяет ответ стареющего организма на вводимые лекарственные средства. В пожилом возрасте происходит изменение фармрецепторов: уменьшение их количества, их блокирование продуктами эндогенного метаболизма, снижение их аффинности и селективности к лекарственным веществам. Из-за возрастных изменений головного мозга, снижения его компенсаторных возможностей возрастает также чувствительность тканей мозга к некоторым препаратам, что ведет к усилению эффекта стандартных доз препаратов центрального механизма действия. Таким образом, у лиц гериатрического возраста все звенья, определяющие терапевтическую активность лекарственных средств, механизмы, ответственные за всасывание, распределение, метаболизм и экскрецию поступающих в организм препаратов, нарушены в результате возрастных морфологических и функциональных изменений внутренних органов, и врач обязан иметь определенные познания в области физиологии, патологии и фармакологии, чтобы лечить пожилого больного, не причиняя ему вреда, то есть с минимальным риском для его здоровья.

Так, необходимо осторожное совместное применение сердечных гликозидов и диуретиков у лиц старшего возраста для лечения сердечно-сосудистой недостаточности. Как известно, чувствительность сердечной мышцы к сердечным гликозидам в значительной мере зависит от содержания в сердечной мышце и сыворотке крови ионов калия. С возрастом уменьшается содержание калия в миокарде и крови. Мочегонные средства, оказывая салуретический эффект, приводят к значительной потере калия, что усиливает токсичность сердечных гликозидов в старческом возрасте.

Действие гипотензивных средств усиливается при назначении их совместно со спазмолитическими средствами (производные папаверина). Вместе с тем, следует иметь в виду, что у больных старших возрастных групп такая комбинация может вызвать в результате резкого снижения артериального давления ухудшение мозгового кровообращения вплоть до ишемического инсульта, нередко с летальным исходом.

С возрастом усиливается число нежелательных реакций при приеме В-адреноблокаторов, поэтому особую осторожность в гериатрической клинике следует соблюдать при одновременном их назначении с такими лекарственными средствами, как апрессин (может вызвать тахикардию, стенокардию, головную боль), метилдофа (возможно развитие постуральной гипотензии), трициклические антидепрессанты (обуславливают иногда появление бессонницы, кошмарных сновидений, галлюцинаций), диуретики (наблюдаются расстройства сна, депрессии, головокружение, бронхоспазм, левожелудочковая недостаточность). Сочетание В-адреноблокаторов с сахароснижающими препаратами может усилить действие последних и привести к развитию гипогликемической комы у пациентов старших возрастных групп.

Салицилаты довольно широко используются пациентами старших возрастных групп, особенно в составе анальгезирующих, комбинированных препаратов. Следует учитывать, что салицилаты повышают действие пенициллина, сульфаниламидов, фенилбутазона, вытесняя их из связи с белками плазмы. Вместе с тем они уменьшают фармакологическую активность таких препаратов, как пробеницид, индометацин, фенилбутазон, спиронолактон.

Поэтому и возрастает число осложнений в результате фармакотерапии у лиц пожилого возраста: на сердечные гликозиды – до 30 %, на антибиотики – до 40 %, на бензодиазепины – до 40 %. Увеличение частоты побочных реакций, появление с каждым годом все новых и новых лекарственных препаратов делают необходимыми знания клинической фармакологии для медицинских работников всех специальностей.

По нашему мнению, в пожилом возрасте необходимо назначение минимального количества лекарственных препаратов (не более 2-3 наименований). Надо бороться с полипрагмазией, когда пожилому пациенту назначается одновременно 7-19 различных фармакологических препаратов различными специалистами, каждый из которых считает «свое» лечение основным. Нельзя одновременно лечить все имеющиеся болезни у лиц старшего возраста (известно, что при увеличении числа принимаемых лекарств до 10 частота побочных эффектов достигает 10 %).

Необходимо подробно знакомиться с лекарственным анамнезом пациента, так как многие пациенты да и некоторые врачи недооценивают возможные неблагоприятные последствия от взаимодействия лекарств, назначенных врачом, и тех средств, которые пациент принимает годами, не считая нужным ставить в известность об этом лечащего врача, поскольку, по его мнению, они безвредны. Необходимо уменьшение назначаемых доз большинства лекарственных средств в 1,52 раза по сравнению с общепринятыми терапевтическими дозами. Важно контролировать сочетание фармакологических препаратов, учитывая их эффективность и безопасность, особенности их фармакодинамики, а также особенности фармакокинетики стареющего организма

Важнейшим принципом гериатрической фармакологии является индивидуализация доз. Оптимальная кратность приема назначаемых лекарственных средств – 1-2 раза в сутки. У лиц старшего и пожилого возраста предпочтительно назначение таблетированных форм лекарственных препаратов, так как жидкие и ингаляционные формы могут быть неправильно дозированы пожилыми пациентами с нарушенной координацией движений, плохим зрением (так, при ингаляциях необходимо синхронизировать ингаляцию и вдох, что затруднительно для многих лиц старшего возраста). Кроме того, сами таблетированные препараты должны назначаться в блистерной форме (не в пузырьке), чтобы облегчить подсчет и контроль принятых таблеток. Желательно назначать препараты с медленным высвобождением действующих веществ. К преимуществам этих лекарственных форм относятся удобство применения за счет сокращения числа приемов, уменьшение токсического действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Назначенное лечение у лиц пожилого возраста не должно нарушать активность и социальные контакты больного. Нельзя оставлять без внимания и экономический аспект проблемы. Стоимость назначенного курса лечения должна быть сопоставима с доходами конкретного пациента и его семьи. Если этот момент оставить без внимания, то пациент может полностью отказаться от лечения или заняться самолечением.

Литература

1. Mengue SS, Schenkel EP, Duncan BB, Schmidt MI. Drug use by pregnant women in six Brazilian cities. Rev Saude

Publica 2001;35:415-20. 2. Brucker MC. Top ten pharmacologic considerations in pregnancy. Program and abstracts of the 5th Annual Conference of the National Association of Nurse Practitioners in Women's Health; September 27-29, 2002; Scottsdale, Arizona

3. National Center for Health Statistics, CDC. 1997 National Ambulatory Medical Care Survey (public use data files).

4. Weiss SR, McFarland BE, Corelle C, et al. Patterns of drug use in pregnancy [abstract]. Pharmacoepidemiol Drug Saf 1997;6(suppl. 2):S69.

5. Weiss SR. Prescription Medication Use in Pregnancy. Medscape Pharmacotherapy 2000;2(2).

6. Olesen C, Sorensen HT, de Jong-van den Berg L, et al. Prescribing during pregnancy and lactation with reference to the Swedisр classification system. A population-based study among Danish women. The Euromap Group. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:686-92.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика