Логотип журнала "Провизор"








Цена жизни
Другие статьи из раздела: Компас в мире лекарств
Статья
№ 15'2011 Пара Плюс: вошь человеческая будет занесена в Красную книгу
№ 15'2011 ДЛЯ МУДРЫХ МАМ
№ 15'2011 На все случаи жизни
№ 15'2011 DryDry поможет устранить гипергидроз
№ 14'2011 Так может,попробовать?
№ 14'2011 ПУТЕШЕСТВИЕ БЕЗ ПРОБЛЕМ
№ 14'2011 Под прикрытием
№ 13'2011 Три "С" здоровых волос от "Пантогара":свобода,сила,сексуальность
№ 12'2011 «ВАРТНЕР»-домашний хирург или операция «ЧИСТЫЕ РУКИ»
№ 12'2011 Сухость без компромиссов

Цена жизни


  • Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире: они вносят наибольший вклад в структуру смертности от неинфекционных заболеваний, опережая онкологические и инфекционные заболевания.
  • По оценкам, в 2004 году от ССЗ умерло 17,1 миллиона человек, что составило 29% всех случаев смерти в мире. Из них 7,2 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца и 5,7 миллиона — в результате инсульта.
  • Эта проблема в разной степени затрагивает страны с низним и средним уровнем дохода. Более 82% случаев смерти от ССЗ приходится на эти страны, почти в равной мере на мужчин и женщин.1

Артериальная гипертензия (АГ) — фактор риска развития таких тяжелых осложнений, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, ретинопатия и другие. В Украине АГ страдает практически каждый четвертый взрослый, но лишь в небольшом проценте случаев она адекватно контролируется. Так, несмотря на довольно высокую осведомленность больных в Украине о повышении у них артериального давления (около 80% страдающих АГ знают о своем заболевании), антигипертензивные средства принимают 48%; лечение эффективно лишь у 18% , тогда как в развитых странах около 25% пациентов с АГ контролируют АД в пределах 140/90 мм рт. ст.2 В то же время клинические испытания и программы показали, что адекватный контроль АГ у 50% пациентов вполне достижим. При этом увеличение доли пациентов с контролируемой АГ с 25 до 50% позволяет снизить количество инсультов приблизительно на 15%.3

1. Информационный бюллетень ВОЗ, № 317. Январь 2011 года.
2. Сиренко Ю.Н., Шальнова С.А. Контроль АГ в Украине и России: нам есть чему учиться друг у друга// Здоровье Украины, 2008. — № 11. — С. 5–9.
3. STOP-Hypertension-2: Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. for the STOP-Hypertension-2 study group. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in old Patients with Hypertension-2 study // Lancet. — 1999.—V. 354. — P. 1751—1756.


Сердечно-сосудистые заболевания – это бич ХХI века, обусловленный спецификой современной жизни. Одной из наиболее популярных групп лекарственных препаратов для борьбы с ССЗ является группа ингибиторов ангеотензинпревращающего фермента.

О роли нейрогормональных нарушений в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний было известно достаточно давно. Более 100 лет назад на рубеже XX века был открыт ренин, который, как тогда считали, вырабатывается почками и играет важную роль в становлении и прогрессировании артериальной гипертонии (АГ). В 30-е годы прошлого века впервые открытое вещество ангиотензин II было признано ответственным за усиление тонуса сосудов и повышение артериального давления (АД). Еще через 20 лет было доказано, что ангиотензин II прямо стимулирует синтез гормона альдостерона. В 60-е годы была описана роль ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в синтезе ангиотензина II и сформирована концепция о функционировании ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) организма. Многолетние кропотливые исследования в конечном итоге привели к появлению лекарственных препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему посредством действия на РААС.

Основные фармакологические эффекты эналаприла
I. Сердечно-сосудистые эффекты

1. Системная артериальная вазодилатация (снижение системного АД, общего периферического сопротивления и посленагрузки на левый желудочек)

2. Венозная вазодилатация (снижение давления наполнения левого желудочка, т.е. его преднагрузки)

3. Обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка и миокардиофиброза (кардиопротекция)

4. Подавление гипертрофии гладкой мускулатуры и фиброзных изменений в стенке артерий, что сопровождается увеличением просвета сосудов (вазопротекция)

5. Потенцирование эндотелийзависимой вазодилатации в ответ на ацетилхолин и серотонин (вазопротекция)

6. Предотвращение дилатации левого желудочка (кардиопротекция)

7. Улучшение регионарного кровообращения в сердце, почках, головном мозге, скелетной мускулатуре и других органах

8. Антиишемические эффекты — при острой ишемии миокарда, его реперфузионном повреждении, в условиях «оглушенного миокарда» и кардиоплегии (кардиопротекция)

9. Цитопротекция (сохранение макроэргических фосфатов и цитозольных ферментов внутри клеток) в условиях ишемии, гипоксии и анафилаксии

10. Потенцирование сосудорасширяющих эффектов нитровазодилататоров и предотвращение развития толерантности к нитратам

II. Почечные эффекты

1. Увеличение натрийуреза и диуреза, задержка калия в организме (калийсберегающее действие)

2. Вазодилатация афферентных (приносящих) и особенно эфферентных (выносящих) артериол почечных клубочков (ренопротекция)

3. Снижение повышенного гидравлического давления в клубочковых капиллярах за счет преимущественной вазодилатации эфферентных артериол (ренопротекция)

4. Увеличение кровотока в мозговом слое почек

5. Уменьшение размеров пор в клубочковом фильтре в результате сокращения мезангиальных клеток

6. Торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных, эпителиальных клеток почечных канальцев и фибробластов (ренопротекция)

7. Уменьшение синтеза компонентов мезангиального матрикса (ренопротекция)

8. Торможение миграции моноцитов/макрофагов

III. Нейрогуморальные эффекты

1. Уменьшение образования ангиотензина II, т.е. ослабление основных эффектов активации ренин-ангиотензиновой системы

2. Уменьшение синтеза и секреции альдостерона

3. Снижение активности симпатико-адреналовой системы

4. Повышение тонуса блуждающего нерва

5. Нормализация функции барорефлекторных механизмов сердца и крупных сосудов

6. Уменьшение высвобождения аргинин-вазопрессина (антидиуретического гормона)

7. Повышенное образование ангиотензина, оказывающего вазодилатирующее и натрийуретическое действие

8. Накопление брадикинина и других кининов в тканях и крови, т.е. потенцирование эффектов активации калликреин-кининовой системы, опосредуемых главным образом B2-брадикининовыми рецепторами

9. Увеличение высвобождения оксида азота (эндотелиального фактора расслабления), простациклина (простагландина I2) и простагландина E2 в головном мозге, сосудистой стенке и почках

10. Увеличение высвобождения тканевого активатора плазминогена и уменьшение образования ингибитора активатора плазминогена 1-го типа, т.е. повышение фибринолитической активности крови

11. Уменьшение секреции эндотелина-1

12. Повышение содержания предсердного натрийуретического пептида (фактора) в крови и миокарде

IV. Другие эффекты

1. Улучшение метаболизма глюкозы (повышение чувствительности периферических тканей к действию инсулина)

2. Антиатерогенные эффекты

3. Противовоспалительное действие

Так, в 1978 году был синтезирован первый пероральный и АПФ каптоприл, который стал родоначальником всей группы. Это был переворот в лечении АГ. Вскоре стало ясно, что препарат короткого действия неудобен для суточного контроля АД. Необходимо средство с более длительным периодом действия. В 1980 году впервые синтезирован эналаприл. В том же году открыта молекула лизиноприла. В 1982 году создан периндоприл, а в 1984 году – рамиприл. Так как эналаприл был создан первым, он оказался самым исследованным. Эналаприл принимал участие в 14 международных многоцентровых, рандомизированных исследованиях, общее количество участников которых составило 30 340 человек. В результате этих исследований было доказано, что эналаприл достоверно снижает риск общей смертности, повышает выживаемость, снижает риск инфаркта миокарда и других осложнений. Кроме того, среди представленных сегодня «эналаприлов» качество препарата Энап КРКА подтверждено результатами собственных клинических исследований в течении 20 лет, в которых приняли участие более 20 000 пациентов в 25 странах. Таким образом, с точки зрения доказательной медицины, «золотым стандартом» данной группы является Энап КРКА.

Энап – антигипертензивный препарат производства европейской компании KРKA (Словения), в качестве действующего вещества содержащий эналаприла малеат. В основе антигипертензивного действия Энапа лежит его способность подавлять активность АПФ, или кининазы II. Таким образом, он одновременно влияет на функциональную активность ренинангиотензиновой и калликреин-кининовой систем.

Тормозя активность АПФ, Энап уменьшает образование ангиотензина II и в итоге ослабляет основные сердечно-сосудистые эффекты активации РААС, в том числе артериальную вазоконстрикцию и секрецию альдостерона. Одновременно с этим, тормозя активность кининазы II, Энап уменьшает инактивацию брадикинина и других кининов, тем самым способствуя накоплению этих веществ в тканях и крови. Кинины, в свою очередь, сами по себе или через высвобождение простагландинов E2 и I2 оказывают сосудорасширяющее и натрийуретическое действие.

Кроме того, Энап (эналаприл), блокируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, повышает содержание ангиотензина I в крови и тканях. Накопление же ангиотензина I способствует повышенному его превращению в ангиотензин, оказывающий вазодилатирующее и натрийуретическое действие.

При применении Энапа уменьшается также содержание других вазоконстрикторных и антинатрийуретических веществ, таких как норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин-1. Более того, при терапии данным препаратом восстанавливается нарушенная функция эндотелия, т.е. его способность высвобождать оксид азота (эндотелиальный фактор расслабления).

Основные фармакологические эффекты Энапа суммированы в нижеприведенной таблице.

При повышении у пациента артериального давления выше уровня 160/95 стартовую терапию рекомендуют начинать с фиксированных комбинаций. В связи с этим компания KRKA разработала комбинированные формы ЭнапаЭнап-Н, Энап-НL и Энап-20 НL, содержащие фиксированные комбинации эналаприла малеата с тиазидным диуретиком — гидрохлортиазидом. Известно, что эналаприла малеат – химически нестабильное высокочувствительное к факторам внешней среды соединение, которое может подвергаться химическим превращениям даже в твердом состоянии в таблетках 4, разлагающееся в условиях неправильного хранения (нарушение температурного режима, попадание прямых солнечных лучей, влаги), образуя эналаприлат (I) вследствие гидролиза сложноэфирной группы молекулы эналаприла (обладает низкой биодоступностью при пероральном введении) и продукт циклизации (I) – дикетопиперазин (II), который также оценивается как специфическая фармакопейная примесь «D» 5, а также продукт фотодеградации эналаприла малеата – эналаприл-лактон (III), который может накапливается в препарате под действием солнечного излучения.6

4. Shun-Li WANG, Shan-Yang LIN, Ting-Fang CHEN. Reaction Kinetics of Solid-state Cyclization of Enalapril Maleate Investigated by Isothermal FT-IR Microscopic System // Chem. Pharm. Bull. – 2001. - Vol. 49, No. 4. – Р. 402-406
5. См. монографию на субстанцию «Эналаприлу малеат» в издании «Державна Фармакопея України» / Державне підприємство «Науково-експертний фармакопейний центр». — 1-е вид. — Доповнення 2. — Харків: Державне підприємство «Науково-експертний фармакопейний центр», 2008. — С. 435-437.
6. M.M. Al-Omari et al. Effect of the drug-matrix on the stability of enalapril maleate in tablet formulations // J. Pharm. Biomed. Anal. – 2001. – Vol. 25. – P. 893–902.


Рис. 1. Структурная формула эналаприла малеата (зелеными
звездочками обозначены хиральные атомы углерода)

Рис. 2. Продукты деградации эналаприла, образующиеся при неправильном хранении и некачественной упаковке – эналаприлат (I) (гидролиз сложноэфирной группы) и дикетопиперазин (II) (продукт циклизации)

Рис. 3. Эналаприл-лактон (смесь R- и S-диастереомеров) – продукт фото-деградации (фотолиза) эналаприла, который был обнаружен при воздействии света в течении 15 дней в таблетках эналаприла

Различные фиксированные комбинации Энапа необходимы для выбора оптимальной терапии в зависимости от уровня АГ, ответа на стартовую терапию, сопутствующую патологию, уровень сердечно-сосудистого риска. В инструкциях по применению Энапа Н и Энапа HL в разделе «Условия хранения» не указаны температурные режимы. Почему? Что это – ошибка или уникальная стабильность, подтвержденная исследованиями? Оптимальные условия хранения эналаприла малеата — при комнатной температуре не выше 2530 оС в защищенном от света месте. Двухстороння фольга блистеров Энапа защищает субстанцию таблеток от разрушительного воздействия солнечного света, влаги и тепла, обеспечивает большую стабильность Энапу. К сожалению, в Украине не все производители могут себе позволить двухстороннюю алюминевую фольгу для блистерной упаковки с целью защиты эналаприла от негативных воздействий внешней среды при хранении и использовании пациентами.

Для фиксированных комбинаций Энап Н и Энап HL нет температуратурных ограничений по условиям хранения! Двухсторонний алюминевый блистер для Энап H и Энапа HL, необходим только для защиты от влаги. Кроме того, стабильность Энапа объясняется оригинальным способом синтеза субстанции эналаприла малеата на заводах КРКА, оснащенных самым современным оборудованием, с использованием новейших технологий. Ведь эналаприл имеет две полиморфные формы кристаллов. Стабильность его субстанции определяется, в том числе, однородностью кристаллического состава, которая, в свою очередь, зависит от технологии синтеза. Компания KРKA использует в производстве Энапа собственную субстанцию, которая, в частности, применяется в Европейской Фармакопее как эталон субстанции эналаприла малеата. В данном случае высокотехнологичная упаковка Энапа не только удобна для пациента (можно хранить на видном месте, под рукой, не задумываясь о том, сколько действующего вещества будет в твоей таблетке завтра), но и обеспечивает эффективность препарата, надежно сохраняя действующее вещество от превращения в неактивные продукты разложения под действием света, влаги и тепла.

Многочисленные многоцентровые, рандомизированные, плацебоконтролируемые испытания показали, что эналаприл достоверно снижает как общую смертность пациентов, так и риск смерти по причине сердечнососудистых заболеваний. Эналаприл вот уже более тридцати лет надежно оберегает нашу жизнь. В то время как сам нуждается в защите. В компании KРKA это прекрасно понимают, максимально защитив свой продукт Энап от неблагоприятных воздействий внешней среды. Драгоценность для компании — качество препарата, инновационные технологии. Драгоценность для врача — надежный контроль АД, влияние на прогноз, драгоценность для каждого из нас — это здоровье и жизнь наших близких. «Драгоценности нужно беречь», — считают сотрудники компании КРКА и создают фиксированные комбинации Энапа, не нуждающиеся в температурных ограничениях условий хранения. «Драгоценности нужно беречь», — считают врачи и назначают Энап пациентам для контроля АД и снижения риска развития сердечнососудистых осложнений. Что может быть ценнее жизни? Только здоровая жизнь.

Дмитрий Курочка

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика