Логотип журнала "Провизор"








ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Другие статьи из раздела: Мнение эксперта
Статья
№ 15'2011 Особливості визнання витрат фармацевтичних компаній на маркетингові цілі
№ 14'2011 Проблеми і тенденції нормативного регулювання фармацевтичної діяльності: історичний погляд і сучасність
№ 13'2011 Застосування ділових ігор у навчальному процесі підготовки провізорів-інтернів
№ 12'2011 Безпечність фармакотерапії та поліпрагмазія
№ 10'2011 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
№ 07'2011 Чи можна провести чітку межу між АКТИВНИМИ та ДОПОМІЖНИМИ речовинами?
№ 07'2011 ПРОФІЛАКТИКА НЕБЕЗПЕКИ ВИКОРИСТАННЯ ЕНЕРГЕТИЧНИХ НАПОЇВ В УКРАЇНІ
№ 06'2011 Коментарі експерта: правові аспекти регулювання екстемпорального виготовлення ліків
№ 05'2011 Людина, яка прийшла до аптеки за ліками – це пацієнт чи клієнт?
№ 04'2011 ДЕЯКІ НЮАНСИ І ПРОБЛЕМИ ВІДПУСКУ ТА ПРЕДМЕТНО-КІЛЬКІСНОГО ОБЛІКУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ


ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

С.А. Бабанов, ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Бабанов Сергей Анатольевич –
доктор медицинских наук, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета


Проведение клинических испытаний принципиально новых, ранее не применявшихся лекарственных средств, а также генерических препаратов сопряжено с рядом вопросов этического характера.

Научная ценность результатов, получаемых в ходе клинических испытаний лекарственных средств, не должна противопоставляться соблюдению этических норм [1-3, 6-7]. При клинических испытаниях на человеке возникает много вопросов.

  • Допустимы ли клинические испытания на людях, и если да, то каковы должны быть ограничения и условия для их проведения?
  • Что следует считать экспериментом в клинике?
  • Как снизить возможный риск для добровольцев, обеспечить условия конфиденциальности?
  • Как проводить испытания генерических препаратов на здоровых добровольцах?
  • Как избежать злоупотреблений при проведении научных исследований?

Эти и многие другие этические, юридические и социальные проблемы требуют внимания и обсуждения во всем мире.

В настоящее время в России правовой основой для проведения клинических исследований являются:

  • Хельсинкская декларация (2001);
  • Конституция РФ;
  • Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года. № 5487–1 (с изменениями от 20 декабря 1999 года);
  • Федеральный закон от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» (с изменениями от 2 января 2000 года; 30 декабря 2001 года), ст. 40 ч. 7 п. 2;
  • Отраслевой стандарт ОСТ 42-51199 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ» (утверждено МЗ РФ от 29 декабря 1998 года) [4–5, 8–12].

Основные этические и правовые принципы клинических испытаний, сформулированные в Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации врачей, принятой на 18-й Генеральной ассамблее Всемирной ассоциации врачей (Хельсинки, Финляндия, 1964 год), декларируют следующее:

  • обязанность исследователя –защита жизни, здоровья, неприкосновенности частной жизни и достоинства испытуемых;
  • план и способ выполнения исследования должны быть четко сформулированы в протоколе;
  • протокол должен быть одобрен независимым этическим комитетом;
  • исследователь обязан предоставлять в этический комитет текущую информацию, особенно о любых неблагоприятных явлениях;
  • исследование должно проводиться только квалифицированными лицами;
  • оценка возможного риска и ожидаемой пользы от проведения исследования;
  • ожидаемая польза должна превалировать над возможным риском,
  • конфиденциальность участия испытуемого в исследовании;
  • если испытуемые являются недееспособными, согласие на их участие в исследовании должны дать их законные представители.

Кроме того, в 1966 году была принята международная Конвенция гражданских и политических прав, статья 7 которой гласит: «Никто не должен подвергаться пытке, жестокости, негуманному или неполноценному лечению, а также наказанию. В частности, никто не может подвергаться медицинским или научным экспериментам без свободно принятого согласия».

За соблюдением этических норм при клинических испытаниях следят этические комитеты – независимые органы, основанные на добровольном членстве. Они создаются на базе медицинских учреждений или других национальных, региональных, местных представительных органов. Существует три вида ЭК:

  • локальный ЭК, он действует на базе учреждения, в котором проходят клинические исследования, и осуществляет наблюдение за ходом работ;
  • региональный ЭК, который действует в рамках региона;
  • национальный (центральный) ЭК, который действует на территории всей страны.

Этические комитеты обычно формируется на междисциплинарной основе из лиц, обладающих опытом и достаточной квалификацией для научной и медицинской информации, а также опытом применения этических требований, компетентных в вопросах фармакологии, фармакотерапии, использования изделий и материалов медицинского назначения, гражданских прав и свобод. В состав комитета входит не более 12 человек, мужчины и женщины разных возрастных категорий, представители различных профессий (медики, ученые, а также не относящиеся к ним группы — священнослужители, юристы и другие). Члены этического комитета должны быть хорошо знакомы с культурными и этическими традициями региона, население которого предполагается привлекать к участию в исследовании.

За все время существования клинических испытаний лекарственных средств были следующие наиболее крупные нарушения этики:

  • 40-летнее исследование естественного течения сифилиса на афроамериканцах (1933-1972 годы, Алабама, США);
  • испытания на узниках фашистских концлагерей, эксперимент по введению раковых клеток умственно неполноценным пациентам;
  • применение сульфаниламидов на основе этиленгликоля;
  • применение талидомида (19591961 годы, Германия).

Никто не должен подвергаться пытке, жестокости, негуманному или неполноценному лечению, а также наказанию. В частности, никто не может подвергаться медицинским или научным экспериментам без свободно принятого согласия.


Основными целями работы ЭК является защита прав и интересов вовлеченных в исследование испытуемых, защита прав и интересов исследователей, обеспечение этической и нравственно правовой оценки материалов клинического испытания. Для выполнения указанных целей ЭК решает следующие задачи:

  • независимо и объективно оценивает безопасность и неприкосновенность прав испытуемых как на стадии планирования, так и на стадии проведения исследования;
  • оценивает соответствие исследования гуманистическим и этическим нормам, целесообразность проведения каждого исследования;
  • оценивает соответствие исследователей, технических средств, протокола (программы) проведения исследования, подбора субъектов исследования, метода рандомизации правилам проведения качественных клинических исследований;
  • осуществляет наблюдение за выполнением стандартов качества проведения клинических исследований для обеспечения достоверности и полноты данных.

Вариантами заключений этического комитета по рассмотренным материалам клинических исследований являются:

  • одобренное мнение (в странах ЕС используется термин «благоприятная оценка» — favorable opinion, в США — «утвердить» , approve);
  • для благоприятного решения требуется внесение изменений.

Основные принципы этической экспертизы научных исследований на людях включают в себя оценку и минимизацию рисков; оценку ожидаемой пользы; анализ соотношения риска и пользы; рассмотрение информированного согласия и процесса его получения, подбора испытуемых и их стимулирования к участию в исследованиях.

Потенциальный риск, который может принести исследование, бывает связан как с отдельными действиями, осуществляемыми в ходе его проведения, так и с методами оценки достоверности результатов.

Субъекты, участвующие в исследованиях, которые предусматривают распределение в лечебную и контрольную группы случайным образом (то есть методом рандомизации), в итоге могут не получить эффективного лечения.

Субъекты, участвующие в двойном слепом исследовании, могут столкнуться с тем, что в нужный момент врач не сможет оперативно найти информацию, необходимую для их лечении.


Существуют следующие потенциальные риски для здоровья, которые рассматриваются и проверяются ЭК: физический ущерб; психологический ущерб; вторжение в личную жизнь; нарушение конфиденциальности; социальные и экономические травмы. Физический ущерб здоровью при проведении клинических исследований могут нанести активные медицинские процедуры или побочное действие лекарственных средств.

Процедуры, проводимые при медицинском исследовании, как правило вызывают лишь минимальный дискомфорт (например, временное головокружение, боль, связанную с проколом вены). Обычно они предназначены лишь для осуществления более точной оценки терапевтических или диагностических процедур, проводимых в ходе лечения болезни. Психологический ущерб и нежелательные изменения в мышлении и эмоциях также могут стать последствием участия в исследовании (например, приступы депрессии, растерянность или галлюцинации, вызванные лекарственными средствами, чувство страха, вины и изменение самооценки).

Вторжение в личную жизнь является отдельным видом риска, возникающим при скрытом наблюдении за участниками исследования. При оценке его этичности рассматриваются следующие аспекты:

  • является ли нарушение частной жизни приемлемым с точки зрения представлений испытуемых;
  • является ли исследуемый вопрос таким важным, чтобы вторжение было оправданным;
  • может ли исследование быть изменено таким образом, чтобы его можно было проводить без вторжения в личную жизнь субъектов.

Нарушение конфиденциальности (врачебной тайны) часто рассматривается как форма вторжения в частную жизнь, хотя это является другой проблемой. При проведении некоторых исследований требуется использование больничных, школьных или трудовых записей, касающихся субъекта, но при этом исследователь обязан сохранять их конфиденциальность.

Ее нарушение может привести к психологической травме индивидуума или создать социальные проблемы. Социальные и экономические травмы (ухудшение репутации человека, его социального положения, потеря работы, уголовное наказание) могут стать следствием вторжения в личную жизнь и нарушения конфиденциальности. Зоны особой чувствительности — это информация, касающаяся злоупотреблений алкоголем или наркотиками, психических заболеваний, инфицированности ВИЧ, сексуального поведения и другого. Применяется кодирование информации для защиты конфиденциальности. Наличие механизма, позволяющего вскрыть защитный код, необходимо, когда в ходе исследования ухудшается состояние испытуемого или возникает неблагоприятная реакция на терапию, что требует назначения подходящего лечения.

Положительный эффект исследования может включать в себя как прямую пользу для пациентов, участвующих в исследованиях, так и получение более широких сведений о заболеваниях и методах лечения, полезных для общества в целом.

Одни испытуемые могут полагать, что хирургическое вмешательство – это благо (поскольку они тем самым избегают хронического заболевания и его длительного лечения), другие же могут относиться к нему как к значительному риску (наоборот считая, что длительное лечение — это незначительный риск, в то время как они избегают необходимости хирургического вмешательства). Пожилой человек может счесть, что потеря волос или небольшой шрам — это незначительный риск, в то время как подросток может быть этим серьезно озабочен.

Добровольное информированное согласие (согласие информированного пациента) гарантирует, что будущие испытуемые понимают характер исследования и могут со знанием дела и добровольно принять решение о своем участии или неучастии. Эта гарантия защищает все стороны; как испытуемого, к самостоятельности которого проявляется уважение, так и исследователя, который в противном случае вступает в противостояние с законом. Документальная форма информированного согласия обычно предполагает применение заполненного бланка о согласии, содержащего всю информацию, которую предусмотрено раскрыть, и подпись испытуемого.

Адекватное понимание особенно важно, когда информация, которая должна быть передана будущим испытуемым, является настолько сложной, что для ее усвоения и оценки может потребоваться некоторое время. Во время ожидания будущим испытуемым рекомендуется привлечь к обсуждению членов семьи, близких друзей, семейных врачей, адвокатов. При подборе испытуемых необходимо обеспечить подлинную добровольность решения об участии в исследовании. Важно, чтобы обращение за получением согласия происходило только в обстановке, обеспечивающей будущему испытуемому достаточные возможности для принятия решения об участии или неучастии и минимизирующей возможность принуждения. Зависимое положение и подверженность манипулированию часто накладываются друг на друга. Чтобы исключить возможность манипулирования, испытуемые не должны быть зависимы от лиц, которые выбирают их для участия в исследовании.

Так, заключенные и пациенты учреждений для умственно отсталых содержатся под строгим контролем людей, расположения которых они должны добиваться рациональным поведением, и поэтому могут демонстрировать готовность выполнить необходимые задания, чтобы заслужить освобождение.

Такие ситуации привели к рекомендации требовать от исследователей обоснования любых предложений о привлечении пациентов тюремных больниц и других лиц, находящихся на лечении в спецучреждениях, а также непропорционально большого числа лиц, принадлежащих к расовым или эт ническим меньшинствам, или лиц с низким социально-экономическим уровнем, солдат срочной службы, находящихся на излечении в госпиталях, студентов, обучающихся на кафедрах, проводящих клинические испытания.

Если исследователь одновременно является лечащим врачом пациента, последний может счесть себя обязанным участвовать в исследовании из желания сделать ему приятное или из страха, что отказ ухудшит их взаимоотношения. Пациенты, прикрепленные для оказания медицинской помощи к конкретному учреждению (например, госпитали для ветеранов или просто районные поликлиники), могут решить, что с ними будут хуже обращаться, если они откажутся от участия в исследовании.

Во всем мире каждый год тысячи пациентов получают деньги за участие в биомедицинских исследованиях или исследованиях поведения человека. Примерами альтернативных форм вознаграждения могут являться бесплатное медицинское обслуживание, снабжение дорогими лекарственными средствами, дополнительный отпуск, академические поощрения (в форме оценки или рекомендательного письма). Клинические исследования с участием женщин, которые на момент проведения исследования являются беременными или могут забеременеть, должны находиться под особым контролем этических комитетов. Столь пристальное внимание к поставленной проблеме объясняется наличием третьей стороны (плода), который фактически принимает участие в исследовании, но не может дать на это согласие, а поэтому нуждается в максимальной защите от возможного нанесения вреда его здоровью. Беременная женщина может быть субъектом исследования только тогда, когда цель исследования отвечает потребностям здоровья матери и плода, а риск для их здоровья при этом минимален. Так, в ст. 40 ч. 7 Закона «О лекарственных средствах» сказано, что запрещается проведение клинических исследований лекарственных средств на женщинах, в том числе беременных. В то же время за последние 20 лет накоплены данные о половых различиях на разных уровнях, от клеточного до поведенческого. Клиническая картина многих заболеваний у пациентов-мужчин отличается от пациентов-женщин. К примеру, инфаркт миокарда у мужчин развивается на 7-10 лет раньше, чем у женщин, а симптоматика случившегося инфаркта имеет свои особенности. Представители обоих полов по-разному реагируют на некоторые лекарства. Другой стороной рассматриваемой проблемы является гендерный подход. При этом термин «gender» используется для описания тех различий между полами, которые являются продуктом социального конструирования. Таким образом, мужчины и женщины отличаются, с одной стороны, своими социальными характеристиками, а с другой — биологическими. До 90-х годов XX века включение женщин репродуктивного возраста в I и II фазы клинических исследований сильно ограничивалось. Это было связано со случившейся в 1958-1961 годах катастрофой: около 10 000 женщин из 46 стран, принимавших в первом триместре беременности препарат «Талидомид», родили детей с пороками развития конечностей. Талидомидовая трагедия не затронула США, где эксперт администрации по контролю пищевых продуктов (FDA) Фрэнсис О. Келси посчитала, что недостаточно результатов доклинических исследований, в которых изучалось влияние препарата на нервную систему. Поэтому в США не были зарегистрированы врожденные пороки, индуцированные талидомидом. Френсис О. Кэлси была награждена одним из высших орденов страны.

В 1977 году FDA издала директиву, запрещающую включение женщин репродуктивного возраста в ранние (I и II) фазы исследований. В протоколах критерии исключения формулировались следующим образом: «Беременные женщины и небеременные женщины». Позднее, в 1993 году, учитывая биологические и гендерные особенности полов, FDA приняла руководство «Guideline for the Study and Evaluation of Gender Differences in the Clinical Evaluation of Drugs». В соответствии с этим документом, в клинические исследования лекарственных средств даже на ранних фазах необходимо включать женщин. До настоящего времени, несмотря на принятое руководство, разрешающее клинические испытания на женщинах, важным условием принятия ЭК решения о проведении исследования является оценка возможного риска для здоровья плода. Правильное определение минималь ного риска для здоровья плода накладывает большую ответственность на всех членов ЭК. Минимальный риск означает, что потенциальный риск для плода не больше, чем при выполнении обычных процедур при нормальной или осложненной беременности, и сравним с таковым при обследовании. Если ЭК не может точно установить, что риск для плода минимален, то при определенных условиях возможно принятие решения о проведении исследования.

Необходимо более подробно остановится на этических проблемах клинических испытаний лекарственных средств с участием детей. Согласно существующей в Российской Федерации практике, клинические испытания лекарственных средств на детях, за редким исключением, когда препараты предназначены для применения в педиатрии, проводятся после завершения клинических испытаний на эффективность и безопасность лекарственных препаратов у взрослых. Известно, что эффект различных лекарственных средств у детей может кардинально отличаться от такового у взрослых. Фармакокинетика многих лекарственных препаратов изменятся в зависимости от возраста пациента, а их желательные и побочные эффекты могут быть разными у детей и взрослых. Например, фенобарбитал оказывает седативный эффект у взрослых, при этом у детей он может вызывать возбуждение. С точки зрения философии, этично разрешить ребенку принять участие в испытаниях только в том случае, если в процессе его проведения предполагается минимальный риск не выше, чем в обычных условиях.

Прежде чем приступить к исследованию с привлечением детей, исследователям и этическому комитету необходимо ответить на следующие вопросы:

  • Обосновано ли клиническое исследование, важны ли предполагаемые результаты и будут ли в результате получены ответы на поставленные вопросы?
  • Не являются ли достаточными результаты исследований, полученные на взрослых?
  • Допустимы ли риск и нагрузки, которым будут подвергнуты субьекты исследования?
  • Не нарушаются ли права субьектов исследования при получении согласия?

При проведении клинических исследований на детях запрещается убеждать родителей и ребенка, чтобы они приняли решение об участии в исследовании, с помощью финансовых или иных материальных механизмов. Не следует привлекать к участию в исследованиях детей, содержащихся в домах для сирот, исправительных учреждениях, а также необходимо резко ограничить участие детей из неблагополучных семей (родители — алкоголики, наркоманы, безработные, неоднократно судимые). При этом, согласно Хельсинкской декларации, согласие ребенка должно быть получено в дополнение к разрешению его родителей.

Литература

1. Бабанов С.А. Испытания лекарственных средств с позиции доказательной медицины: Проблемы и решения// Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2007. — №2. — С. 5-12.

2. Белоусов Ю.Б. и соавт. Вопросы этики биомедицинских исследований в педиатрии. Фарматека, 2001. №5 — С. 10-14.

3. Малышева Е. А., Мохов О. И. Информированное согласие в клинических испытаниях лекарственных средств // Качественная клиническая практика. 2002. — № 1.

4. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года. № 5487-1 (с изменениями от 20 декабря 1999 года.)

5. Отраслевой стандарт ОСТ 42511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ» (утверждено МЗ РФ от 29 декабря 1998 года).

6. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств // Под ред. проф. Ю. Б. Белоусова. М., 2000. — С. 481487.

7. Сторожаков Г. И., Малышева Е. А. Оценка методик проведения исследований // Качественная клиническая практика, 2001. — №1. — С. 21-30.

8. Федеральный закон «О лекарственных средствах» от 22 июня 1998 года № 86–ФЗ.

9. Хельсинкская декларация, Всемирная медицинская ассоциация, 2001 год, Department of Health and Social Security. Great Britain. Committee of Inquiry into Human Fertilisation and Embryulogy. Mary Warnock, Chair. A Question of Life: The Warnock Report on Human Fertilisation and Embryulogy New York: Basil Blackwell, 1985. Text of 1984 Report, with added introduction and conclusion by Mary Warnock.

10. FDA «Guideline for the Study and Evaluation of Gender Differences in the Clinical Evaluation of Drugs», 1993.

11. U. S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. National Institutes of Health. «Pulicy Concerning Inclusion of Women and Minorities in Study Populations. NIH Guide for Grants and Contracts 20 (№. 32, August 23, 1991): 1-3.

12. U. S. General Accounting Office. Women’s Health: PDA Needs to Ensure More Study of Gender Differences in Prescription Drug Testing. Washington, D. С.: U. S. Government Printing Office, October 1992. GAO/HRD-93-17.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика