Логотип журнала "Провизор"








Грибы, которые едят нас
Другие статьи из раздела: Компас в мире лекарств
Статья
№ 15'2011 Пара Плюс: вошь человеческая будет занесена в Красную книгу
№ 15'2011 ДЛЯ МУДРЫХ МАМ
№ 15'2011 На все случаи жизни
№ 15'2011 DryDry поможет устранить гипергидроз
№ 14'2011 Так может,попробовать?
№ 14'2011 ПУТЕШЕСТВИЕ БЕЗ ПРОБЛЕМ
№ 14'2011 Под прикрытием
№ 13'2011 Три "С" здоровых волос от "Пантогара":свобода,сила,сексуальность
№ 12'2011 Цена жизни
№ 12'2011 «ВАРТНЕР»-домашний хирург или операция «ЧИСТЫЕ РУКИ»


Через пару минут Гусеница вынула кальян, зевнула и встряхнулась. После этого она сползла с гриба и уползла в траву, пробормотав на прощанье: «Одна сторона сделает тебя больше, а другая сторона сделает тебя меньше».
– Одна сторона ЧЕГО? Другая сторона ЧЕГО? - подумала про себя Алиса.
– Гриба, - ответила Гусеница, как будто Алиса произнесла это вслух, и тут же пропала из виду

Л. Кэррол «Алиса в стране чудес»

Грибы, которые едят нас

Одни грибы помогают нам в борьбе с инфекционными заболеваниями, делают нас сильнее, кого-то из них, мы, как и Алиса в чудесной стране, едим. Но существуют грибы, которые едят нас.

Определенные виды грибов, являясь сапрофитами, могут мирно сосуществовать с нами, в нас… Примером этому служат грибы рода Candida spp., обитающие на человеческой коже, в ротовой полости, а также на слизистых оболочках половых органов. Эти грибы проявляют патогенные свойства лишь в случаях снижения местного или общего иммунитета. Другие грибы, например дерматофиты, являющиеся возбудителями различных дерматофитий, паразитируют на нас, и обнаружение их присутствия у человека всегда свидетельствует о наличии патологии.

Сегодня известно, что дерматофитии – это заболевания, вызываемые нитчатыми грибами (родов Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), при которых в патологический процесс вовлекаются эпидермис, волосы и ногти. Попадая на кожу человека (особенно поврежденную), дерматофиты находят практически все, что нужно для их жизнедеятельности: пот, эпидермис, выделения сальных желез…

Развитию поверхностных микозов способствует такой фактор, как ношение одежды из синтетических волокон (нейлона, полиамида, лайкры и т.п.), в частности обуви, носков, колгот и нижнего белья. Такие материалы нарушают газообмен эпидермиса, задерживают пот, препятствуют нормальной теплоотдаче. Поэтому выбору этих элементов гардероба необходимо придавать особое значение.

Поверхностные микозы стоп, рук и онихомикозы – это частые спутники сахарного диабета (СД). Как известно, нарушение микроциркуляции при СД, особенно у пациентов пожилого возраста и пациентов с ожирением на фоне СД, тем более II типа, также способствует развитию сопутствующих инфекций кожи, в частности, дерматомикозов1.

Микозы также сопутствуют другим заболеваниям, проявляющимся снижением функций иммунитета2.

1Рукавишникова В.М.// Микозы стоп. М. 2003, 330 С.
 2Jones HE. ‘Immune response and host resistance of humans to dermatophyte infection’. // J Am Acad Dermatol 1993; 28: 812-819


Рис. 1. Межпальцевая дерматофития.Мацерация, шелушение,
эритема и эрозии межпальцевых промежутков характерны для этого заболевания. Ноготь IV пальца поражен онихомикозом,
был поставлен диагноз дерматофития стоп3

Рис. 2. Дерматофития стоп: подошвенная форма. Эритема, муковидное шелушение подошвы и латеральной поверхности
стопы, ороговение подошвы. Верхняя граница очага поражения как бы соответствует краю балетной туфли. Мелкие коричневые пятна на стопе и голени
обусловлены сопутствующей болезнью
Шамберга3

Рис. 3. Дерматофития волосистой части головы: "серое пятно". Большой круглый очаг облысения, густо покрытый чешуйками.
Волосы обломаны у поверхности кожи, поэтому очаг похож на скошенное поле. Пеньки волос и чешуйки эпидермиса при осмотре под лампой Вуда дают зеленое
свечение. При посеве обнаружен Microsporum canis


Рис. 4. Дерматофития волосистой части головы: "черноточечная" дерматофития.У этой четырехлетней негритянки алопецию в лобно-теменной области обнаружили
только после того, как ее грудная сестра заболела дерматофитией туловища.
Черные точки представляют собой пеньки обломанных волос. Нет ни боли, ни зуда, ни воспаления. При посеве выявлен Trichophyton tonsurans3

Рис. 5. Дерматофития кистей. На правой кисти — эритема и шелушение,особенно заметное в ладонных складках. Кроме того, у больного выявлена двусторонняя дерматофития
стоп. Подобная локализация — одна кисть, обе стопы — очень характерна3

Рис. 6. Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз кистей. Подногтевой гиперкератоз и краевой
онихолиз на большом и среднем пальцах. Ногтевые пластинки частично сохранены. Этот больной страдает также дерматофитией кистей — на ладони заметны эритема и шелушение3

Дерматофитии включают в себя:

эпидермофитию стоп (возбудитель — Trichophyton mentagraphytes, var. interdigitale) (рис.1);
рубромикоз (возбудитель — Trichophyton rubrum);
инфильтративно-нагноительную трихофитию (возбудители — антропофильные и зоофильные трихофитоны);
микроспорию (возбудитель — Microsporum spp.), фавус (возбудитель — Trichophyton spp.);
поверхностную трихофитию гладкой кожи лица, туловища и волосистой части головы (рис. 3, 4);
дерматофитию кистей рук (рис. 5);
онихомикозы (рис. 6);
паховую эпидермофитию — эпидермофитию больших складок (возбудитель — Epidermophyton floccosum).

Основными возбудителями онихомикоза (грибковое поражения ногтей) также являются дерматофиты (в 80—94 % случаев), среди них на 1-м месте стоит Trichophyton rubrum, вызывающий, прежде всего, поражение ногтей стоп. Еще из трихофитонов поражение ногтей вызывают Т. mentagrophytes, T. interdigitale T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. mentagrophytes, var. gypseum, T. verrucosum.

Развитию онихомикозов кроме общих факторов способствует и несоблюдение гигиены ногтей и рук, например, после работы с землей, микротравмы, контакт с домашними животными (собаки, кошки).

Намного реже онихомикоз стоп может быть обусловлен дрожжеподобными грибами рода Candida spp. (всего у 5—10 % больных), но в 40 % случаев Candida spp. является причиной поражения ногтей пальцев рук.

Средством выбора для лечения дерматофитий является высокоэффективный препарат Микофин (действующее вещество – тербинафин) производства компании Nobel Pharma. Препарат выпускается в лекарственных формах, как для наружного применения (спрей 1 % фл. 30 мл и крем 1 % туба 15 г), так и в табл. 250 мг, № 14. 3 Фотографии заимствованы из монографии: Т. Фицпатрик, Р. Джонсон, К. Вулф, М. Полано, Д. Сюрмонд Дерматология: атлас-справочник/ Перевод с английского канд. мед. наук Э. А. Антуха и др., под ред. канд. биол. наук Е.Р.Тимофеева. – М.: «Практика». – 2000. – 881 С. 

3 Фотографии заимствованы из монографии: Т. Фицпатрик, Р. Джонсон, К. Вулф, М. Полано, Д. Сюрмонд Дерматология: атлас-справочник/ Перевод с английского канд. мед. наук Э. А. Антуха и др., под ред. канд. биол. наук Е.Р.Тимофеева. – М.: «Практика». – 2000. – 881 С.

Тербинафин является единственным синтетическим противогрибковым препаратом, оказывающим фунгицидное действие (азолы всех поколений оказывают фунгистатический эффект). Механизм действия Микофина связан с ингибированием скваленэпоксидазы в клеточной мембране гриба. Это приводит к подавлению синтеза эргостерола, с чем связан фунгистатический эффект, и внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает разрушение мембраны и гибель грибковой клетки (фунгицидный эффект).

Микофин – антимикотик широкого спектра действия (препарат фунгицидно действует на Candida spp. (в основном C. albicans), Aspergillus spp., возбудителей разноцветного, или отрубевидного лишая, подкожных и глубоких микозов). Особо эффективен он в отношении дерматофитов (Trichophyton spp., Microsporum spp. и Epidermophyton floccosum), что подтверждается чрезвычайно низкими значениями минимальных подавляющих концентраций тербинафина в отношении к данным видам патогенных грибов (табл.1).

Таблица1
Спектр фунгицидного действия тербинафина (чувствительные виды):

Trichophyton rubrum

0,003—0,006 МПК, мкг/мл

Trichophyton mentagrophytes

0,003—0,01 МПК, мкг/мл

Trichophyton tonsurans

0,003 МПК, мкг/мл

Trichophyton verrucosum

0,003 МПК, мкг/мл

Trichophyton schoenleinii

0,006 МПК, мкг/мл

Microsporum canis

0,006—0,01 МПК, мкг/мл

Microsporum versicolor

0,003 МПК, мкг/мл

Microsporum gypseum

0,006 МПК, мкг/мл

Epidermophyton floccosum

0,003—0,006 МПК, мкг/мл

Более того, в отношении вышеперечисленных возбудителей тербинафин превосходит по своей активности все известные противогрибковые препараты.

Высокая эффективность данного препарата частично объясняется его фармакокинетическими параметрами.

Микофин обладает очень высокой липофильностью. При наружном применении он хорошо проникают во все слои кожи, создавая в них концентрации, превышающие МПК для основных возбудителей дерматомикозов. Следует отметить, что системная абсорбция тербинафина при местном применении – менее 5 %.

Микофин оказывает также антиоксидантное действие, так как тербинафин способен связывать активные кислородные радикалы (продуцируемые грибами факторы агрессии, например, C. albicans)4 за счет присутствия в его молекуле богатой p-электронами π,π-сопряженной алкеново-алкиновой системы. В полиморфноядерных лейкоцитах тербинафин также гасит свободнорадикальные процессы и тем самым тормозит воспалительные реакции в очаге поражения с их участием5. В другой работе, целью которой была оценка противовоспалительной возможности тербинафина, было показано, что местное применение крема тербинафина 1 % столь же эффективно устраняет основные симптомы воспаления (гиперемия, отек, зуд), как и комбинированные препараты, содержащие антимикотик и стероид. При этом было также высказано предположение, что противовоспалительная активность тербинафина может быть отчасти обусловлена ингибированием функции нейтрофилов (включая хемотаксис) за счет связывания препарата со стеринами клеточной мембраны6.

При системном приеме (per os) тербинафин хорошо всасывается из ЖКТ. Опять же, благодаря своей высокой липофильности, он на 99 % связывается с белками крови. Хорошо проникает в кожу. Диффундирует через дерму и накапливается в липофильном роговом слое кожи, секретируется сальными железами, в результате чего создаются высокие его концентрации в волосяных фолликулах, ногтях. На 2-й день приема суточной дозы концентрация тербинафина в роговом слое кожи возрастает в 10 раз, на 12-й — в 70 раз. Фунгицидные концентрации препарата сохраняются в дистальной части ногтя в течение 1—2 мес. после окончания лечения, а в коже – до 6 — 9 мес. после окончания приема.

Системная терапия пероральными противогрибковыми препаратами показана больным с множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, с проксимальным или тотальным типом, а также при отсутствии эффекта от местной терапии. Сегодня одновременное назначение пероральных противогрибковых средств с препаратами местного действия – скорее оправданная норма, чем исключение.

При онихомикозе системно могут использоваться три пероральных антимикотика: тербинафин, итраконазол, флуконазол. Но препаратом выбора является тербинафин, так как он наиболее активен против дерматофитов, вызывающих до 94 % всех грибковых поражений ногтевых пластинок. Именно поэтому при применении внутрь тербинафина полное излечение онихомикозов достигается в 93—96 % случаев.

4 Camera E, Cannistraci C, Briganti S, Colombo D, Picardo M (1999) Scavenging effects of terbinafine on free radicals in vitro. Br J Dermatol. 140, 640-644.

5 Vago T, Baldi G, Colombo D, Barbareschi M, Norbiato G, Dallegri F, Bevilacqua M (1994) Effects of naftifine and terbinafine, two allylamine antifungal drugs, on selected functions of human polymorphonuclear leukocytes. Antimicrob Agents Chemother. 38, 2605-2611.

6 Rosen T., Schell B.-J., Orengo I. Anti-inflammatory activity of antifungal preparations // Int. J. Dermat. – 1997. – V. 36. – P. 788 – 792.


Таблица 2 Пероральные антифунгинальные средства в терапии онихомикозов
Действующее в-во Показания Дозировка Контроль

Тербинафин

Препарат первого ряда в лечении дерматофитий, являющихся причиной большинства онихомикозов

250 мг в день в течение 6 недель для лечения ногтей пальцев рук и 12 недель при лечении онихомикоза стоп*

Полный анализ крови, а также начальные уровни АЛТ и АСТ (только при системном применении7), затем каждые 4-6 недель в течение лечения

Итраконазол

Альтернатива в терапии дерматофитий

Непрерывная терапия: 200 мг в день в течение 6 недель для лечения ногтей пальцев рук и12 недель при лечении онихомикоза стоп*

Начальные уровни АЛТ и AСТ, затем каждые 4-6 недель в течение лечения

Предпочтительная терапия недерматофитов и кандидозных инфекций

Пульс терапия: 200 мг дважды в день 7 дней в месяц, с повторяющимся лечением в течение 2-3 месяцев (при лечении ногтей пальцев рук и от 3 до 4 месяцев при лечении ногтей пальцев стоп†

Нет рекомендаций

Флуконазол

Препарат первого ряда при лечении кандидозов, но также активен в отношении дерматофитов

150 мг раз в неделю до нормализации ногтевой пластины или до достижения приемлемого улучшения (лечение зачастую длится от 6 до 9 месяцев)†

Нет рекомендаций

Возможно применение у пациентов, проходящих комплексное медикаментозное лечение

 


Необходимо помнить, что все азолы, использующиеся в клинической практике, метаболизируются в печени с участием ферментной системы цитохрома Р550 (исключением является флуконазол, который не метаболизируется в печени, но также влияет на систему цитохром Р450, хоть и в меньшей степени). В связи с этим при совместном приеме азолы могут блокировать метаболизм лекарственных препаратов, которые используют изофермент вышеуказанной системы CYP3A4 как субстрат для метаболизма (это могут быть: астемизол, терфенадин, лоратадин, цизаприд, циклоспорин, эритромицин, кларитромицин, омепразол и не только). В этом случае Микофин является единственной безопасной альтернативой и может быть использован для замены кетоконазола, флуконазола или итраконазола.

Прием тербинафина обычно хорошо переносится больными. Иногда возможны дисфункции гепатобиллиарной системы. По показателям безопасности среди противогрибковых препаратов системного действия данный препарат несколько уступает лишь флуконазолу. Но в связи с низкой активностью флуконазола по отношению к дерматофитам, он не может составить равноценную замену тербинафину при лечении дерматомикозов.

Следовательно, Микофин является наиболее эффективным современным препаратом для лечения различных грибковых заболеваний кожи, волос и ногтей, вызванных грибами родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton.

Ниже будет приведен пример лечения онихомикозов в передовых западных странах, в частности в США (данные взяты из публикации «Treating Onychomycosis» авторы PHILLIP RODGERS, M.D., and MARY BASSLER, M.D., University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan).

7 Прим. ред


Таким образом, по мнению американских специалистов FDA (Food and Drug Administration – высший орган, регулирующий обращение лекарственных средств на территории США), тербинафин является препаратом первой линии для лечения дерматофитий (являющихся основной причиной возникновения онихомикоза). В качестве альтернативной терапии может использоваться итраконазол. Более того, FDA не рекомендует применять флуконазол при онихомикозах.

Рекомендации больным дерматомикозами подразумевают следующее:

1. Длительность курса зависит от формы микоза и составляет от 7 до 14 дней, при этом за указанный период достигается микологическое излечение. Клиническое излечение наступает либо в эти же сроки, либо (при длительно существующих формах микоза) через 1—2 нед. после окончания курса терапии.

2. Пациент должен быть проинформирован о необходимости проведения дезинфекции обуви, носков, чулок, колгот. Дезинфекция обуви: 25 % раствор формалина, 40 % раствор уксусной кислоты, 1 % хлоргексидина. Дезинфекция носков, чулок, колгот: кипячение в мыльно-солевом растворе и проглаживание горячим утюгом.

3. Больному микозом стоп до наступления микотического излечения необходимо обрабатывать дезинфицирующими средствами ванную, ему также не рекомендуется ходить босым по квартире, в спортзале и посещать бассейн.

4. Профилактику дерматомикоза и его рецидивов удобно проводить с помощью 1 % спрея тербинафина гидрохлорида – Микофина, что позволяет быстро и равномерно наносить препарат на большую поверхность кожи и в труднодоступные места (например, паховые области, волосистые участки кожи головы и т. д.) не пачкая одежду.

Контроль терапии микоза стоп производится путем микроскопии. При наружном лечении тербинафином исследование целесообразно проводить уже через 2 нед. после начала лечения.

Осложнение микоза в виде явлений экзематизации купируется за счет противовоспалительного свойства Микофина.

Реинфекция зачастую развивается в результате непроведенной дезинфекции, в первую очередь, обуви либо при нарушении правил личной гигиены, особенно при посещении бань, саун и бассейнов. При применении крема или спрея Микофина в лечении дерматомикозов рецидив заболевания встречается редко, так как нанесение препарата на протяжении более 1 нед. создает его депо в коже, что обеспечивает сохранение необходимой терапевтической концентрации антимикотика еще минимум в течение 1 нед. после окончания терапии. Рецидив или отсутствие эффекта от лечения, как правило, обусловлены тем, что пациент пренебрегает правилами лечения.

Дмитрий Курочка

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика