Логотип журнала "Провизор"








БЕРЕМЕННОСТЬ и заболевания органов дыхания
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома
№ 02'2011 Современные проблемы и возможности комплексной терапии бронхитов у детей

«Экстрагенитальная патология и беременность»


БЕРЕМЕННОСТЬ и заболевания органов дыхания

М.В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории, член Национального союза журналистов Украины; Е.А. ЖУПЕРКОВА, зам. главного врача,врач-терапевт высшей категории; С.И. ЖУЧЕНКО, зав. женской консультацией (Городская поликлиника № 5, г. Харьков)

Часть2

Беременность и пневмония

Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации.

Заболеваемость пневмонией среди беременных составляет 0,12 – 0,13 %. Это одна из причин материнской и перинатальной смертности, а также преждевременных родов. Риск развития осложнений и материнской смерти выше у курящих женщин, а также при наличии у больных муковисцидоза. Особенно тяжело протекает пневмония у беременных, страдающих наркоманией, алкоголизмом, ВИЧ- инфекцией.

Выделяют следующие виды пневмонии: внебольничная (негоспитальная, амбулаторная) пневмония, приобретенная вне лечебного учреждения; нозокомиальная (госпитальная) пневмония, приобретенная в лечебном учреждении спустя 48 ч после госпитализации; аспирационная пневмония, пневмония, осложняющая иммунные заболевания (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Типичные возбудители пневмонии: Streptococcus pneumoniae (30–50 %), Haemofilus influenzae (10–20 %), Staphylococcus aureus и Кlebsiella pneumoniae (3–5 %). Определенное значение имеют атипичные микроорганизмы (10–20 %), такие как Chlamуdia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. У больных муковисцидозом часто выявляется Pseudomonas aeruginosa.

Патогенез осложнений гестации при пневмонии аналогичен таковому при ОРЗ и остром бронхите: микроорганизмы могут оказать прямое токсическое влияние на плод, вызывая пороки развития или его гибель, либо привести к инфицированию плаценты с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированию ЗРП или внутриутробной инфекции плода.

Типичные клинические признаки пневмонии: лихорадка, кашель, одышка, боли в груди, а также сильное потоотделение, слабость и быстрая утомляемость.

По мнению Медведя В. И., пневмонии у беременных не имеют специфических отличий по клиническим проявлениям, наблюдаются в любом сроке, труднее диагностируются. Факторами риска являются анемия, бронхиальная астма, применение глюкокортикостероидов (например, при проведении профилактики РДС-синдрома), применение токолитической терапии.

К осложнениям гестации относят: антенатальную гибель плода или формирование пороков развития (при заболевании в первом триместре беременности); угрозу прерывания беременности; внутриутробное инфицирование; плацентарную недостаточность с формированием ЗРП и хронической гипоксии плода.

При осуществлении диагностики следует обратить внимание на наличие в анамнезе хронических заболеваний легких, хронического очага инфекции в носоглотке, частых простудных заболеваний. При физикальном обследовании отмечается укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, при аускультации выслушивают бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, инспираторную крепитацию на стороне поражения. Анализ крови (лейкоцитоз >10-12ґ109 / л, с палочкоядерным сдвигом >10 % и повышением СОЭ), определение С-реактивного белка. Проводится микробиологическое исследование мокроты, получаемой при откашливании.

Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение уровня АФП, β-ХГЧ в крови при сроке 15–20 недель беременности, а также гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, плацентарный лактоген, прогестерон, кортизол) на 24-й и 32-й неделе беременности.

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях позволяет выявить очаговую инфильтрацию легочной ткани. Фибробронхоскопию выполняют при обоснованном подозрении на туберкулез или при отсутствии продуктивного кашля и пр.

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезом легких, новообразованиями, ТЭЛА, инфарктом легкого и иммунологическими заболеваниями (волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергилез и др.).

Терапевт непременно участвует в ведении больной во всех случаях подозреваемой и подтвержденной пневмонии. Консультация фтизиатра требуется при подозрении на туберкулез, онколога — при обнаружении новообразования, консультация кардиолога позволяет исключить сердечно-сосудистую патологию.

Лечение пневмонии: назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, назначение препаратов, улучшающих функцию фетоплацентарного комплекса (фосфолипиды, антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы), дезинтоксикационная, противовоспалительная, иммуностимулирующая терапия, при необходимости с последующим прерыванием беременности (в I-м триместре).

Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмонии во время беременности (Медведь В. И., 2010)

1. Антибиотик назначается эмпирически до идентификации возбудителя.

2. Характер и объем терапии определяется условиями инфицирования, наличием сопутствующей экстрагенитальной патологии и тяжестью клинической картины.

3. Антибиотики выбирают с учетом их возможного влияния на эмбрион, плод и новорожденного.

4. Стартовую терапию проводят наиболее активными препаратами с высокой биодоступностью. 5. Применяют высокие дозы антибиотиков.

6. При тяжелом течении с самого начала назначают комбинацию антибиотиков.

7. Через 48 часов от начала лечения оценивают его эффективность: в случае эффективности продолжительность лечения без смены антибиотика — 10–14 дней, при легких формах — 3 дня после нормализации температуры; при отсутствии эффекта или ухудшении состояния — антибиотик меняют или назначают комбинацию антибиотиков.

Антибиотиками выбора при негоспитальной пневмонии у беременных являются: спирамицин, амоксициллин / клавуланат; альтернативные антибиотики резерва (мидекамицин, рокситромицин, эритромицин, амоксициллин, цефуроксим, цефтриаксон).

При госпитальной пневмонии у беременных антибактериальные препараты выбора: цефалоспорины Ш-го и IV-го поколений, амоксициллин / клавуланат; антибиотики резерва: клиндамицин, ванкомицин, азтреонам, карбапенемы, спирамицин. При аспирационной пневмонии дополнительно применяются аминогликозиды и метронидазол (внутривенно).

Ошибки при лечении негоспитальной пневмонии: назначение гентамицина, назначение цефазолина (не действует на H Influenzae, менее активен, чем цефотаксим и цефтриаксон), позднее начало терапии, использование низких доз, парентеральное введение.

При использовании антибиотиков не следует назначать нистатин, т. к. риск развития кандидоза у больных без иммунодефицита невелик, эффективность профилактики не доказана, а также антигистаминные препараты, которые не предотвращают сенсибилизацию (17).

При необходимости лечения угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности применяют общепринятые схемы. При обнаружении признаков внутриутробной инфекции назначают внутривенное введение человеческого иммуноглобулина по 50 мл через день трехкратно с последующим назначением интерферонов (интерферон-2) в виде ректальных свечей по 500 тыс. МЕ 2 раза в день ежедневно в течение 10 дней, затем 10 свечей по 500 тыс. МЕ дважды в день 2 раза в неделю.

При родах показано тщательное обезболивание для профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности проводят по общепринятым методам. В послеродовом периоде в первые сутки родильнице следует назначить утеротонические препараты (окситоцин по 5 ед. внутримышечно 3 раза в день в течение 2–3 дней) и продолжать антибактериальную терапию, назначенную до родов.

Оценку эффективности лечения проводят на основании результатов клинического анализа крови, рентгенологического исследования, определения в крови уровня гормонов фетоплацентарного комплекса, УЗИ и данных КТГ. 

Пневмония у беременной является противопоказанием к прерыванию беременности, досрочному родоразрешению и кесаревому сечению. Родоразрешение больных с пневмонией сопряжено с високим риском развития дыхательной недостаточности, аномалий родовой деятельности, кровотечений, а также послеродовых гнойно-септических осложнений. В связи с этим необходимо отсрочить момент родоразрешения до полного выздоровления беременной.

При отсутствии такой возможности (неотложные акушерские показания) роды следует вести через естественные родовые пути. В этот период наряду с продолжающейся антибактериальной и дезинтоксикационной терапией следует проводить лечение, направленное на улучшение функции фетоплацентарного комплекса. При необходимости быстрого окончания родов возможно применение вакуум-экстракции или наложение акушерских щипцов.

Мерами предупреждения последствий пневмонии для матери и ребенка является своевременная диагностика, рациональное применение антибиотиков и правильный выбор тактики ведения беременности и родов.

Беременность и бронхиальная астма

Этой важной проблеме будет посвящена отдельная статья.

Целесообразным является рассмотрение более редкой патологии органов дыхания при беременности.

Внезапный пневмоторакс и пневмомедиастинум могут появиться на любом сроке беременности, но существует большая вероятность, что это возникнет во втором периоде родов. Повторяющиеся пробы Вальсальвы (длительные задержки дыхания) — самая распространенная причина этой патологии. Пневмомедиастинум — редкое осложнение при беременности и его симптомы обычно не проявляются до родов.

Отек легких

Акушерские причины включают в себя: аспирационную пневмонию, сепсис, трансфузионные реакции, аллергические реакции, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), амниотическую эмболию, токсемию беременности, токолитическую терапию и эклампсию. Последняя является наиболее распространенной причиной отека легких при беременности. Морфологические изменения легких включают внутрисосудистою коагуляцию, осаждение фибрина и внутриальвеолярное кровоизлияние, также могут образовываться фокальные участки бронхопневмонии. Гемодинамические исследования показали уменьшение коллоидно-смотического давления, легочную капиллярную утечку и сердечную недостаточность, нарушение функции левого желудочка. Это достаточно распространенное явление и должно быть оценено у всех женщин, у которых развивается отек легких.

Уменьшение венозного кровотока и венозного сопротивления могут быть причинами ятрогенного отека легких. Хирургические процедуры, пиелонефриты и другие инфекции во время беременности вызывают повышенный риск развития отека легких и острого респираторного синдрома. Токолитическая терапия также может привести к теку легких, который может проявиться в течение 12 часов после родов, т. к. повышается объем крови, понижается онкотическое давление и повышается гидростатическое давление. При многоплодной беременности женщины чаще страдают от этой патологии.

Плевральные выпоты происходят при токсемии беременности, преэклампсии, отеке легкого, хориокарциноме, легочной и амниотической эмболиях. Небольшие плевральные выпоты возможны в послеродовом периоде при нормальной беременности. В ретроспективном обследовании 112 беременных женщин, у которых роды прошли нормально, плевральный выпот наблюдался в 46 % случаев, в другом исследовании у 30 женщин с нормальной беременностью выпот был в 67 %. Выпоты были обнаружены в течение 24 часов после родов и были незначительными. Факторы плеврального выпота включали повышенный объем крови и пониженное осмотическое давление (нормальные значения при беременности), а также ухудшение лимфатического дренажа и повышенное венозное давление при проведении «вальсальвовых проб» во втором периоде родов. Плевральный выпот был описан как необычное осложнение мочеточниковой обструкции. Несколько случаев транссудатного плеврального выпота были связаны с тяжелой преэклампсией.

Легочная эмболия — редкое осложнение при беременности, возникает во время раннего послеродового периода, особенно после тяжелых родов и послеродовом кровотечении. Венозный тромбоз наблюдается в 0,29 случаях из 100. При обследовании большого числа беременных женщин был обнаружен поверхностный флебит у 12 из 1 000 и глубокий флебит у 2 из 1 000.

Во время пред- и послеродового периодов случаи тромбофлебита выявлялись у 1 из 1 902 пациенток и 1 из 622 соответственно. Более чем 75 % случаев флебита были обнаружены в первый месяц после родов, особенно в первые 3 дня. Вены икроножной области были поражены в 50 % случаев. Легочная эмболия была выявлена у 0,4 из 1 000 пациенток (13 из 32 337 беременных) и 10 из этих случаев имели место в первый месяц послеродового периода. Рост случаев легочной эмболии также возрастал в первом триместре. Изменение V фактора Лейдена, которое ведет к активации устойчивости белка С, вызывает тромбофлебит и легочную эмболию во время беременности или во время использования оральных контрацептивов. У 10 из 50 исследуемых женщин с глубоким венозным тромбозом и / или с легочной эмболией была обнаружена активация устойчивости белка С из-за V фактора. В первом триместре случаи глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии выявлялись у 6 из 10 женщин с изменением и у 3 из 40 без него. Антифосфолипидный синдром является еще одной причиной возникновения коагулопатии, из-за которой возникает тромбофлебит и легочная эмболия во время беременности. Известный как волчаночный антикоагулянтный синдром или антикардиолипинный синдром, антифосфолипидный синдром характеризуется присутствием антифосфолипидных антител в сыворотке крови.


Акушерские осложнения, вызванные этим синдромом, включают самопроизвольные аборты, внутриутробную гибель плода, внутриутробную задержку развития плода, преждевременные роды, эклампсию, отслойку плаценты. Производные кумарина, в отличие от гепарина, проникают в плаценту и могут вызвать кровоизлияния у плода, врожденные пороки развития, а также увеличить перинатальную смертность до 18 %. Лечение тромбофлебита, или легочной эмболии, должно начинаться с введения гепарина внутривенно и кумарина после первого триместра. Кумарин должен быть заменен на гепарин на 37 неделе беременности. Все антикоагулянты отменяются с началом родов и до 6 часов после них. Введение гепарина и кумарина должно быть продолжено с согласия пациентов.

Введение гепарина с целью профилактики развития тромбофлебита оказалось очень эффективным. У женщин, которым вводился гепарин, не было обнаружено клинических симптомов тромбофлебита во время беременности и в течение 6 недель в послеродовом периоде. Все дети рождались здоровыми и ни у одной женщины не было побочных симптомов во время лечения.

Случаи первичной легочной гипертензии во время беременности выше, чем у нерожавших женщин. Обзор 602 случаев первичной легочной гипертензии показал, что 4,5 % заболеваний имели место во время беременности. Другое исследование 73 женщин с легочной гипертензией выявили 8 % случаев, относящихся к беременности. Для выяснения сущности тромболитических заболеваний и основной этиологии легочной гипертензии проводился скрининг, оказавшийся неудачным. Отек легких был описан у пациенток с гипертензией при беременности, но остается неясной причина увеличивающихся случаев возникновения легочной гипертензии.

Амниотическая эмболия является редким осложнением при родах: на 20 000–30 000 родов приходится 1 случай амниотической эмболии, которая приводит к высокой смертности (в 86 %). Около 10 % материнской смертности в 60-х было связано с этой патологией. По мере того, как число причин смерти матери во время родов уменьшалось, количество летальных исходов из-за амниотической эмболии повышалось.

Уровень смертности от амниотической эмболии является вторым после легочной эмболии. 32 года — средний возраст появления амниотической эмболии. Факторы риска включают многоплодную беременность, очень сильные сокращения матки во время родов, крупный плод, внутриутробную гибель плода и большое количество специфических факторов, например меконий. При изучении 40 случаев амниотической эмболии в 45 % из них была обнаружена отслойка и предлежание плаценты. Разрыв шейки матки, амниоцентез и легальные аборты также могут вызвать эмболию.

Изначально патогенез был отнесен к анафилактоидным реакциям, но доказательств тому не получено. Патогенез, вероятно, включает комбинацию трех факторов: легочную микроваскулярную обструкцию с последующей системной гипотензией, легочную гипотензию с острым легочным сердцем и вентиляционно-перфузионное нарушение. Детальное изучение показало, что желудочковая недостаточность является единственной патологией.

Клинически, во время родов или сразу после них, у пациентки наблюдаются озноб, кашель, цианоз, конвульсии. У выживших обычно развивается интраваскулярная коагулопатия, которая приводит к маточному кровотечению. Эту патологию можно диагностировать после смерти или путем идентификации муцина или сквамозных клеток в крови из центральной вены. Патологические исследования легких показали подавляющую обструкцию легочных артерий амниотическими компонентами, а именно: муцином, сквамозными клетками, меконием и лануго. Наиболее часто встречается муцин и различные клеточные элементы (до 80 %) со специфическим окрашиванием и иммунопероксидазой. Поддерживающая терапия, использование кортикостероидов и антикоагулянтов не влияет на течение заболевания.

Туберкулез

Количество ежегодных случаев туберкулеза среди беременных женщин зависит от периода, во время которого собирается данная информация. Беременность не предрасполагает к возникновению туберкулеза, не ухудшает и не улучшает его течение. Изучение 1565 беременных с туберкулезом доказало отсутствие негативного влияния беременности на данное заболевание, хотя большинство рецидивов развивались во время послеродового периода.

Туберкулез не улучшает, не осложняет беременность и роды. Однако передача туберкулеза по системе мать-плод или мать-новорожденный является важным клиническим фактором в лечении беременной, больной туберкулезом женщины. Виды распространения туберкулезной палочки включают в себя гематогенное и лимфогенное распространения, передачу через плаценту и туберкулезный эндометрит во время беременности. Детальное изучение данной темы показало, что, несмотря на возможность передачи туберкулеза внутриутробно, новорожденный больше подвержен к болезни во время послеродового периода, нежели врожденно, особенно если в мокроте у матери содержатся палочки Коха, диагноз своевременно не поставлен и лечение не назначено.

Лучевая опасность от рентгенографии грудной клетки у беременной женщины должна быть сведена к минимуму. При подозрении на туберкулез рентгенограмма должна быть сделана после 12-й недели беременности. Рентгеновское исследование должно проводиться, если имеется положительный результат кожного теста и если надо исключить активный туберкулез легких. Однако это может потребоваться раньше, если у пациентки имеются ярко выраженные симптомы туберкулеза легких. Проведение кожного теста не является противопоказанием во время беременности, т. к. он не влияет на плод. Туберкулиновый ответ во время беременности не отличается от такового при отсутствии беременности.

Активный туберкулез легких, диагностированный во время беременности, должен лечиться комбинацией препаратов: изониазид (300 мг / день) и рифампин (600 мг / день) в течение 9 месяцев. Этамбутол также может использоваться в некоторых клинических ситуациях, если необходимо использование его как третьего или альтернативного препарата.

Пиразинамид, стрептомицин и другие аминогликозиды из-за их токсического воздействия должны быть исключены во время беременности. Туберкулез, обнаруженный во время родов, должен подвергаться лечению. Во время послеродового периода противотуберкулезные препараты принимаются до окончания курса лечения. Противотуберкулезная терапия не является противопоказанием для грудного кормления. Другие меры предосторожности, а именно: изоляция, изучение контактов, профилактика тесных (бытовых) контактов, совпадают с таковыми подходами при лечении небеременных женщин. Туберкулез не является показанием для прерывания беременности.

Распространенность сонного апноэ во время беременности неизвестна, хотя оно встречалось в нескольких случаях. Также не известно влияние беременности на эту патологию. Важен эффект гипоксемии, вызванный апноэ, на эмбриональное развитие. Хроническая гипоксемия вызывает эмбриональную полицитемию, но сердечная и дыхательная системы не повреждаются. Сообщалось о встречающейся задержке внутриутробного развития плода при апноэ. Ранняя диагностика и лечение сонного апноэ во время беременности может предотвратить проблемы развития плода. Лечение постоянным продолжительным давлением в дыхательных путях (ППДП) и другие негормональные методы лечения не угрожают плоду, но важен мониторинг за развитием эмбриона и материнским кардиопульмональным состоянием.

Пузырный занос

Торакальные осложнения могут появиться при удалении доброкачественного пузырного заноса. Случаи трофобластической легочной эмболии встречаются в 2 – 11 %. Клинически возникает широкий спектр патологий, например развитие легочной гипертензии и отека легких. У 9,4 % из 128 женщин после удаления пузырного заноса развился острый респираторный дистресс синдром, а у 7 пациенток была обнаружена трофобластическая эмболия. Возможная этиология респираторных проявлений включает трофобластическую эмболию, гиперволемию и ДВС-синдром.

Хориокарцинома чаще всего возникает после пузырного заноса. Эмбриональная неоплазия поражает материнские ткани, и эта патология встречается в 1-м случае из 20 000. Метастазы в легкие часто возникают у пациенток с гестационной хориокарциномой. Интервал между беременностью и легочными метастазами колеблется от 1 до 60 месяцев. Метастазы наблюдались у 68 % пациенток с хориокарциномой.

Легочные повреждения могут быть многочисленными, одиночными, кальцинированными и ассоциированными с плевральным выпотом.

У многих больных улучшение наступало только после химиотерапии. Основной аспект лечения пациентов повышенного риска с трофобластическими опухолями состоял в использовании полихимиотерапии. Лечение включает в себя: высокие дозы метотрексата, актиномицин D, циклофосфамиды и винкристин. Положительный ответ на проводимую терапию составлял 80–94%, уровень выживаемости — 82–100%.

Факторы, которые отрицательно влияют на курс лечения: наличие метастазов в легких и влагалище, количество метастазов более 8, неудачная химиотерапия. Хирургическое лечение метастазов в легких ограничено, но у некоторых пациенток, устойчивых к химиотерапии, резекция может быть эффективной.


Литература

1. Абрамченко В. В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода, С.-Пб: СОТИС, 2003. — 384 с.

2. Гилязутдинова З. Ш. (ред.) Экстрагенитальная патология и беременность: Практическое руководство. — М.: МЕДпресс, 1998. — 448 с.

3. Грищенко В. И., Щербина Н. А., Липко О. П., Моргулян В. Б., Козуб Н. И. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях, — Харьков. 1992. — 191 с.

4. Заболотнов В. А. Наблюдение женщин с патологией бронхолегочной системы в гестационный период//Укр. Мед. Журн., 2000; 3: 34–7.

5. Діагностика, лікування та профілактика пневмонії у вагітних. Методичні рекомендації МОЗ України. — К., 2005. — 41 с.

6. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство. — БХВ — С.-Пб, 1998, 352 с.

7. Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія: Збірник нормативних документів. — К.: Медінформ, 2007. — 456 с.

8. Кьюмерле К. П., Брендел К. (ред.) Клиническая фармакология при беременности в двух томах, пер. с англ. — М., 1987.

9. Майоров М. В. Беременность и лактация — проблемы и особенности фармакотерапии / / Провизор, 2001, № 11, июнь. — С. 19–22.

10. Майоров М. В. Антибактериальная терапия при беременности и лактации//Провизор, 2004. — № 1, январь. — С. 16–18.

11. Майоров М. В. Антибактериальная терапия в гинекологии и акушерстве//Линия здоровья, Фармитэк, Харьков, 2005. — С. 40–44.

12. Майоров М. В. Беременность без проблем. Профилактическая и лечебная фармакотерапия беременных. Вопросы целесообразности и безопасности//Линия здоровья, Фармитэк, Харьков, 2005. — С. 45–52.

13. Майоров М. В. Негинекологические лекарства в практике акушера-гинеколога//Новости медицины и фармации, 2006. — № 7 (189), апрель. — С. 26.

14. Майоров М. В. Макролиды в акушерстве и гинекологии//, Провизор, 2007. — январь, № 1. — С. 22–25.

15. Майоров М. В. Макролидные антибиотики в акушерстве и гинекологии//Медицинские аспекты здоровья женщины, 2007. — № 2 (5). — С. 35–38.

16. Майоров М. В. Предосторожности и противопоказания (некоторые особенности фармакотерапии в акушерстве и гинекологии//Провизор, 2007. — № 10. — С. 12–15.

17. Медведь В. І. Вибрані лекції з екстрагенітальної патології вагітних, К, 2010, 239 с.

18. Медведь В. І. Особливості антибактеріальної терапії під час вагітності//Мистецтво лікування, 2004. — № 8, С. 9–13.

19. Медведь В. И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных. — К.: Авиценна, 2004. — 168 с.

20. Михайлов И. Б., Ярославский В. К.Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии. Руководство для врачей. — С.-Пб.: Фолиант, 2001. — 256 с.

21. Молчанова Л. Г., Кириллов М. М., Сумская А. Е. Хронические неспецифические заболевания легких, беременность и роды. Тер. арх. 1996; 10: 60–3.

22. Нисвандер К., Эванс А. (ред.) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета, пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — 703 с.

23. Новиков Ю. К. Принципы лечения хронического бронхита//Рус. мед. журн., 1998. — 6 (4): 208–12.

24. Семенов В. М., Дмитраченко Т. И., Зенькова С. К. и др. Острые инфекционные поражения дыхательной системы. — М., 2006. — 151 с.

25. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных, М.: Триада-Х, 2003. — 816 с.

26. Black S. B., Shinefield H. R., France E. K. et al. Effectiveness of influenza vaccine during pregnancy in preventing hospitalizations and outpatient visits for respiratory illness in pregnant women and their infants//Am. J. Perinatol. — 2004. Aug. — Vol. 21 (6). — P. 333–339.

27. Getahun D., Ananth C. V., Peltier M. R. et al. Acute and chronic respiratory diseases in pregnancy: associations with placental abruption / / Am. J. Obstet. Ginecol. — 2006, Oct. — Vol. 195 (4).— P. 1180–1184.

28. Longman R. E., Johnson T. R. Viral respiratory disease in pregnancy//Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2007, Apr. — Vol. 19 (2). — P. 120–125.

29. Ranucci-Weiss D, Uerpairojkit B., Bowles N. et al. Intrauterine adenoviral infection associated with fetal non-immune hydrops / / Prenat. Diagn. — 1998, Feb. — Vol. 18 (2). — P. 182–185.

30. Textbook of Pulmonary Disease, 6th ed. Edited by G. L. Baum, J. D. Crapo, B R Celli and J. B. Karlinsky. Lippincott-Raven Publisher, Philadelphia, 1998, pp.1237–1254. 31. Wei S. C., Norwood J Diagnosis and management of respiratory tract infections for the primary care physician//Obstetrics and Gynecology Clinics. — 2001. — Vol. 28, N 2. — P. 154–168.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика