Логотип журнала "Провизор"








ГРИПП У БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН АКТУАЛЬНО О ПРОФИЛАКТИКЕ, ТАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
Другие статьи из раздела: Фармацевтическое образование
Статья
№ 15'2011 ЖАРА В БОЛЬШОМ ГОРОДЕ
№ 14'2011 ТРАМАДОЛ и серотониновый синдром
№ 13'2011 Осторожно: энтеровирусы!
№ 12'2011 Бронхиальная астма и беременность
№ 12'2011 Эх, березка — мне б твои почки...
№ 11'2011 ДЕТСКИЙ ВОПРОС
№ 09'2011 ВЕСЕННИЙ ГИПОВИТАМИНОЗ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ: ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
№ 05'2011 ОКЮВАЙТ(r)Лютеїн форте
№ 04'2011 Know-how нашего здоровья и витамины
№ 03'2011 ДИСЦИПЛІНИ ОРГАНІЗАЦІЙНОЕКОНОМІЧНОГО СПРЯМУВАННЯ В СИСТЕМІ НЕПЕРЕРВНОЇ ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ ОСВІТИ


ГРИПП У БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН АКТУАЛЬНО О ПРОФИЛАКТИКЕ, ТАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

М.В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории, член Национального союза журналистов Украины
Е.А. ЖУПЕРКОВА, зам. главного врача, врач-терапевт высшей категории
С.И. ЖУЧЕНКО, зав. женской консультацией (Городская поликлиника № 5, г. Харьков)

В период сезонного увеличения респираторно-вирусных заболеваний данная проблема весьма актуальна. Гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в Украине ежегодно болеет от 10 до 25% населения. Грипп занимает второе место в структуре инфекционных болезней, уступая лишь суммарному количеству острых вирусных инфекций дыхательных путей. Вирусы гриппа поражают различные органы и системы, в 5% случаев вызывая тяжелые гипертоксичные формы. Практически все эпидемии гриппа сопровождаются развитием осложнений в виде пневмоний, синуситов, отитов, менингитов, острой сердечно-сосудистой патологии, что приводит к повышению смертности, особенно, в группах риска. Это относится и к беременным, поскольку у них чаще диагностируются тяжелые и осложненные формы ОРВИ.

Согласно краткому обзору рекомендаций специалистов здравоохранения стран Европы и США (UK Health Protection Agency, European Medicines Agency, Centers for Disease Control and Prevention USA, 2009), следует отметить некоторые важные моменты.

Связанный с гриппом риск при беременности

а) Материнский риск

По сравнению с общей популяцией, беременные не относятся к группе повышенного риска инфицирования вирусом гриппа. Тем не менее, у женщин преимущественно в ІІІ триместре беременности повышен риск развития пневмонии, связанной с гриппом, и осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В связи с этим частота госпитализаций беременных из-за сердечно-легочной недостаточности в период заболеваемости гриппом повышается, и ее пик приходится на ІІІ триместр беременности (Kort B. A. et al., 1986; Neuzil K. M. et al., 1998). Установлена высокая частота связанной с гриппом смертности среди беременных в течение пандемий гриппа, наблюдавшихся в 1918–1919 и 1957–1958 гг.; при этом таковой смертности не было выявлено в межпандемический период (Greenberg M. et al., 1958; Neuzil K. M. еt al., 1998).

б) Риск для плода

Имеются весьма противоречивые данные о том, что заболевание гриппом матери может повышать риск некоторых врожденных пороков развития у детей, таких как атрезия пищевода или анофтальмия / микрофтальмия. Известны случаи повышенного риска развития анэнцефалии в результате эпидемии гриппа в Азии (Coffey V. P., Jessop W. J., 1959; Doll R. et al., 1960; Hakosalo J., Saxen L., 1971). Проведенное в Венгрии исследование типа случай-контроль по изучению врожденных аномалий развития свидетельствует о связи между гриппом у матери на 2-м и 3-м месяцах беременности и врожденными пороками развития у ребенка, такими как расщепление губы или неба, дефект нервной трубки и пороки сердечно-сосудистой системы (Acs N. et al., 2005).

В то же время было установлено, что при применении жаропонижающих средств понижался риск врожденных аномалий развития. Это может свидетельствовать о том, что последние были связаны с высокой гипертермией. Использование фолиевой кислоты способствовало снижению или устранению риска пороков развития плода, обусловленных гриппом во время беременности.

Исследованием типа случай-контроль, включавшим 363 новорожденных с дефектом нервной трубки и 523 здоровых детей, выявлено, что повышенный риск этого заболевания ассоциировался с гриппом у матери. Кроме того, в этом исследовании при применении жаропонижающих препаратов отмечено повышение такого риска (Li Z., Ren A., Liu J. еt al., 2007). Также имеется ряд исследований, в которых не обнаружено никакого риска врожденных аномалий плода, обусловленных вирусом гриппа у матери (Walker W. M., Mc Kee Ap., 1959; Wilson M. G., Stein A. M., 1969; Korones S. B. et al., 1970). Грипп у беременных не был связан с повышенным риском спонтанных абортов и внутриутробной гибели плода. В ряде испытаний типа случайконтроль сообщается о связи между заболеваниями у матери, проявляющимися высокой температурой (в т. ч. и при гриппе), с высоким риском врожденных пороков (Acs N., Banhidy F., Horvath-Puho E., 2006; Czeizel A. E., Puho E. H., Acs N. et al., 2007).

По результатам большинства исследований, риск развития врожденных аномалий развития плода в течение І триместра беременности может быть снижен путем приема жаропонижающих препаратов. При гипертермии у беременных, обусловленной гриппом, возможно применение парацетамола на любых сроках гестации .

Лечение гриппа А / H1N1 в период пандемии 2009

Циркулирующий сегодня в мире вирус гриппа А / H1N1, обусловивший пандемию 2009 г., чувствителен к препаратам, ингибирующим вирусную нейраминидазу, таким как занамивир и озельтамивир, при этом устойчив к амантадину и ремантадину. Ингибиторы нейраминидазы озельтамивир (торговое название «Тамифлю», пероральный препарат) и занамивир («Реленза», спрей) являются эффективными лекарственными средствами для профилактики и лечения гриппа.

Риски, связанные с лечением пандемии гриппа 2009

Материнский риск . Побочные эффекты при применении озельтамивира проявляются в виде тошноты, рвоты, болей в животе, диареи, головной боли, конъюнктивита. Реже может возникать сыпь. Кроме того, описаны случаи развития гепатита, аритмий, нейропсихических расстройств (особенно у детей и подростков), синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза. К частым побочным эффектам занамивира относят бронхоспазм, ангиоэдему, сыпь, нейропсихические расстройства (особенно у детей и подростков). Занамивир применяется в виде ингаляций, обусловливая высокую концентрацию действующего вещества в дыхательном тракте с последующим низким всасыванием. Исходя из этого, данный препарат является средством выбора в лечении беременных, если только к его применению нет противопоказаний. Способ введения занамивира может вызывать соответствующие побочные эффекты, например, бронхоспазм и диспноэ, которые особенно нежелательны для пациенток с факторами риска нарушений со стороны дыхательной системы.

Риск для плода . Количество данных относительно безопасности озельтамивира и занамивира, назначаемых в период беременности, ограничено. Исследования, проведенные на животных, и результаты назначения этих препаратов людям не показали их вредного действия.

Другие практические рекомендации . Риск неблагоприятного влияния вируса гриппа на плод можно снизить путем приема фолиевой кислоты в адекватных дозах. Использование антипиретиков (например, парацетамола) также может снизить риск побочного влияния гипертермии матери на плод.

Профилактика гриппа А / H1N1 у беременных и кормящих матерей

В связи с пандемией вируса гриппа А / H1N1 эксперты Европейского медицинского агентства (EMEA, Guidance on use of antiviral medicines in the event of an influenza A / H1N1 Pandemic, 2009) предполагают, что применение антивирусных препаратов как для лечения, так и с целью профилактики гриппа у беременных и кормящих матерей, превосходит их возможный риск. Женщина во время беременности, несомненно, нуждается в профилактике инфекции, если члены ее семьи или окружающие инфицированы. Предпочтительным препаратом для профилактики заболевания вирусом гриппа А / H1N1 в таком случае является занамивир. Однако если женщина в период перед родами и в начале естественного вскармливания уже начала принимать занамивир, ей следует завершить курс приема этого препарата; менять его на озельтамивир нет необходимости.

Лечение беременных и кормящих матерей при подозрении на грипп А / H1N1

Беременные . Как и множество других лекарственных средств, озельтамивир и занамивир не проходили клинических испытаний в группе беременных и кормящих матерей. Поэтому их применение у данной категории пациенток официально не разрешено. Вместе с тем, в ходе использования этих препаратов у нескольких сотен женщин во время беременности не выявлено какого-либо неблагоприятного влияния на плод (European Medicines Agency, 2009). Кроме того, в испытании озельтамивира на беременных животных также не было обнаружено побочных эффектов.

Рекомендуется раннее назначение противовирусных препаратов для лечения беременных, больных гриппом. При этом клиницистам не стоит дожидаться подтверждения результатов тестов на обнаружение вируса гриппа А / H1N1, а необходимо начинать лечение как можно раньше с момента появления симптомов, поскольку противовирусные препараты более эффективны при раннем начале терапии. При неосложненном течении гриппа и отсутствии системных заболеваний беременной может быть назначен занамивир или озельтамивир. Ввиду низкого системного действия занамивир рекомендуется в качестве препарата первого выбора, хотя возможно применение любого из этих противовирусных средств. Если пациентка страдает астмой или хроническими заболеваниями легких или ей тяжело вдыхать препараты, необходимо назначить озельтамивир. При тяжелом течении гриппа, системных поражениях или осложнениях, обусловленных вирусом, беременная нуждается в стационарном лечении. В этом случае ей следует принимать озельтамивир.

Кормящие матери . Озельтамивир и его активный метаболит карбоксилат озельтамивира экскретируются в материнское молоко в очень малых концентрациях. Небольшое число данных позволяет предположить, что у ребенка, находящегося на естественном вскармливании, не должно быть клинически значимых последствий, обусловленных приемом матерью этого препарата. Данные относительно применения занамивира в период лактации отсутствуют, однако исходя из его незначительной биологической аккумуляции при систематическом применении кормящей матерью, возможное влияние на ребенка малосущественно. Кормящие женщины с симптомами гриппа должны получать лечение противовирусными лекарственными средствами. Предпочтительным препаратом для них, как и для других контингентов, является озельтамивир.

Если же пациентка уже принимала занамивир в период рождения ребенка и в начале естественного вскармливания, ей следует завершить курс приема этого препарата; менять его при этом на озельтамивир нет необходимости (UK National Health Service, Recommendations on the use of antiviral medicines for pregnant women, women who are breastfeeding and children under the age of one year, 2009).

Схемы терапии и профилактики озельтамивиром и занамивиром для беременных и кормящих матерей соответствуют таковым для взрослых, инфицированных гриппом. Беременность не является противопоказанием для назначения этих препаратов. Рекомендуемая длительность терапии составляет 5 суток, профилактики — 10 суток.

Лечение следует начинать как можно раньше — с момента контакта с больным или при появлении первых признаков заболевания.

Общие подходы к лечению:
— обязательное соблюдение постельного режима, нарушение которого может осложнить течение болезни;
— полноценное питание, обогащенное витаминами;
— строго индивидуальный подход к назначению лекарственных препаратов;
— повышение температуры следует рассматривать в качестве важной защитной реакции организма, сложившейся в процессе эволюции. Поэтому жаропонижающие препараты необходимо назначать строго по показаниям.

Медикаментозная терапия гриппа и ОРВИ у беременных имеет много особенностей, ибо многие лекарственные препараты противопоказаны . Это, в частности, специфические этиотропные препараты: амантадин, ремантадин, занамивир, озельтамивир, циклоферон, ридостин, ларифан, полиоксидоний, дибазол, метилурацил, арбидол, амиксин, амизон, в I триместре беременности.

При тяжелых формах гриппа и ОРВИ используются иммуноглобулины, в частности, противогриппозный — внутримышечно в дозе 3–6 мл. При сохранении выраженных симптомов интоксикации указанные дозы вводят повторно через 8 часов. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина в аналогичных дозах используется иммуноглобулин человеческий нормальный поливалентный, содержащий антитела против вируса гриппа и других возбудителей ОРВИ. Указанные препараты назначают в ранний период заболевания, поскольку их специфическое действие проявляется лишь в первые три дня болезни.

Беременным рекомендуется молочно-растительная витаминизированная диета, а также употребление большого количества теплой подкисленной жидкости (морсы, горячий чай с малиной, лимоном, напиток из шиповника, фруктовые соки). Широко применяются горячие напитки с ягодами калины, малины, настой цветков липы, бузины, листьев эвкалипта, цветков ромашки, а также горячее молоко с медом. Этим растениям присущ потогонный эффект, стимулирующий выделение токсинов и вирусов, препятствующий перегреванию организма.

С целью дезинтоксикации, при отсутствии противопоказаний , количество принятой внутрь жидкости должно составлять до 2 л в сутки.

Целесообразным является применение паровых ингаляций с добавлением к аэрозолю лимонной кислоты 1:1000 или сока лимона 1:100, с настоями ромашки, календулы, мяты, шалфея, эвкалипта, сосновых почек, камфорного масла.

При сухом кашле рекомендуются противокашлевые средства, однако, беременным противопоказаны ко деин и этилморфина гидрохлорид. Поэтому для торможения кашля применяется слизистый отвар корня алтея (по 1 столовой ложке 4 раза в сутки) или Тонзилгон ® Н, имеющий противовоспалительное, противоотечное, иммуностимулирующее и противовирусное действие. Также показаны препараты, усиливающие секрецию мокроты: микстура из термопсиса (во всех сроках беременности — по 1 столовой ложке 4 раза в день), микстура из ипекакуаны (не при раннем токсикозе беременности, т. к. может провоцировать и усиливать тошноту), синупрет, корень солодки, щелочные ингаляции. В качестве отхаркивающих средств беременным противопоказаны препараты йода.

Из муколитических препаратов при респираторно-вирусных заболеваниях наиболее часто используется бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, мукалтин. Но бромгексин противопоказан при беременности, особенно, в I триместре, а во II и Ш триместре его назначение возможно только при условии, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Лазолван также противопоказан в I триместре беременности, но в исследованиях, проводившихся у женщин со сроком беременности свыше 28 недель, не выявлено отрицательного воздействия препарата на течение беременности и развитие плода.

Применение же ацетилцистеина запрещено во всех сроках беременности.

Хорошо известно, что температурная реакция при гриппе и прочих ОРВИ имеет определенное компенсаторное значение. Показаниями для назначения жаропонижающих препаратов следует считать не только абсолютные цифры термометрии, но и общее состояние больной, показатели гемодинамики, состояние нервной системы. Антипиретики следует назначать при гиперпирексии выше 39°C, выраженных мозговых и сердечно-сосудистых нарушениях, температуру следует снижать постепенно.

Борьба с гипертермией должна проводиться дифференцированно. При гипертермии с гиперемией кожных покровов : физическое охлаждение (увеличение открытых участков тела, холод на магистральные сосуды шеи, паховой области (по 20 мин. через 2 часа), обтирание кожных покровов теплым 0,25–0,5 % раствором уксуса, использование вентилятора и др.), холодные очистительные клизмы.

При гипертермии с резко выраженной бледностью кожных покровов (бледная гипертермия) необходимо: применение центральных антипиретиков, устранение спазма периферических сосудов (эуфиллин, папаверин, но-шпа), согревание больной (теплые грелки к ногам, горячее питье, растирание кожи 60 % спиртом).

На основании многочисленных исследований, при беременности категорически запрещено применение следующих НПВС: ацетилсалициловой кислоты, анальгина, индометацина, ибупрофена, напроксена, мефенамовой кислоты.

Оптимальной альтернативой традиционным препаратам пиразолонового ряда и салицилатам является парацетамол. Серией проведенных широкомасштабных исследований по изучению воздействия парацетамола на организм матери и плода подтверждено отсутствие генотоксических, мутагенных и канцерогенных эффектов у высокоочищенного парацетамола, что позволяет назначать данный препарат при беременности коротким курсом в терапевтических дозах.

Относительно антигистаминных препаратов, уменьшающих проницаемость капилляров, предупреждающих развитие гистамин-обусловленного отека тканей, обладающих противовоспалительным и десенсибилизирующим действием, преимущество следует отдавать цетиризину, фенкаролу, лоратадину, причем, желательно их назначение после I триместра беременности.

Астемизол и терфенадин противопоказаны , а безопасность фексофенадина не доказана.

Для лечения вирусного ринита целесообразно местное применение 0,25–0,5 % оксолиновой мази, для уменьшения выделений из носа используют капли нафтизин, ксилометазолин, но оксиметазолин при беременности противопоказан.

В некоторых случаях необходима антибактериальная терапия . Назначение беременным различных антибактериальных препаратов вызывает наибольшее число возражений и даже протестов. Поэтому эти рекомендации должны быть тщательно продуманными и обоснованными, памятуя советы древних римлян: «Prius quam incipias , consulto opus es» («Прежде, чем начать, обдумай») и «Graviora quadem sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).

Применение антибиотиков является обязательным при крайне тяжелом течении гриппа и ОРВИ (гипертоксическая форма с явлениями энцефалита, начинающаяся пневмония, наличии хронического очага инфекции, длительности лихорадки более 5 дней, появлении признаков присоединения бактериальной инфекции, наличии первичного или вторичного иммунодефицита).

Наиболее целесообразным является применение у беременных защищенных аминопенициллинов, макролидов (азитромицин), цефалоспоринов II — Ш поколения, комбинации цефалоспоринов с ингибиторами бета-лактамаз.

Абсолютно противопоказаны в любом периоде беременности: все тетрациклины — нарушают формирование костной ткани у плода и обладают гепатотоксическими свойствами; хлорамфеникол (левомицетин) — из-за риска угнетения функции костного мозга и возможности развития смертельно опасного, так называемого «серого синдрома новорожденных»; фторхинолоны — оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного; ко-тримоксазол (бисептол и его аналоги) — значительно повышает риск врожденных аномалий плода; а также рифампицин, линкомицин, этионамид, хлорохин (делагил), гризеофульвин, леворин.

Весьма целесообразной для беременных является нижеследующая «Памятка для беременных женщин» (Вильчинская Т., 2010, сайт Likar. info ).

Согласно данным ВОЗ, беременные женщины относятся к группам риска по вероятности развития тяжелых осложнений гриппа A / H1N1. Особенно уязвимы беременные во время третьего триместра беременности, когда риск развития тяжелой или смертельной болезни существенно возрастает. Поэтому беременным следует соблюдать особенную осторожность в период распространения пандемического гриппа.

А.  Используйте индивидуальные средства гигиены

Всегда имейте при себе упаковку одноразовых платочков. Прикрывайте нос и рот одноразовыми платочками при кашле и чихании. Использованные платочки немедленно выбрасывайте.

Вирус проникает в организм воздушно-капельным путем, преимущественно через носоглотку. Поэтому избегайте касания носа, рта, а также глаз, не вымыв предварительно руки с мылом.

Мойте руки теплой водой с мылом, на протяжении как минимум 15–20 с, и как можно чаще. Особенно тщательно мойте руки после кашля и чихания, а также возвращаясь с улицы.

Всегда имейте при себе упаковку влажных салфеток с содержанием спирта. В случае отсутствия возможности вымыть руки, альтернативным способом дезинфекции может быть их обработка досуха влажной салфеткой.

Избегайте контакта с больными с подозрением на грипп или любыми симптомами ОРВИ. В случае контакта с такими больными, немедленно проинформируйте об этом своего лечащего врача.

Б.  Немедленно обращайтесь к врачу при появлении следующих признаков и симптомов гриппа A / Н1N1:

  • лихорадка (повышение температуры тела до 38°С и выше);
  • кашель, боль в горле;
  • боль в мышцах и суставах;
  • головная боль;
  • озноб и общая слабость;
  • рвота и диарея (наблюдается в 25 % случаев).

В.  Если Вы все-таки заболели гриппом, необходимо принять следующие меры:

В случае появления симптомов гриппа оставайтесь дома с ограничением контактов с другими членами семьи.

Немедленно вызывайте врача, который должен решить вопрос о проведении диагностики гриппа и назначить Вам лечение согласно протоколу. Если Вы заболели ночью, не дожидайтесь утра, вызывайте скорую помощь.

Строго соблюдайте предписанные доктором рекомендации и принимайте назначенные лекарства. Если доктор настаивает на Вашей госпитализации, не отказывайтесь от нее.

Если Вы находитесь в доме сами, обязательно проинформируйте о своем заболевании кого-либо из друзей или родственников, которые могли бы прийти Вам на помощь.

Г.  В ожидании доктора Вы можете облегчить проявления заболевания:

Пейте большое количество жидкости, чтобы облегчить выведение токсинов из организма.

Ограничьте свой рацион легкими для переваривания продуктами: кисломолочными напитками, фруктами, овощами и пр.

При болях в горле полощите его раствором соды (1 чайная ложка на 1 стакан воды) или отварами трав, оказывающих противовоспалительное действие (ромашка, календула, шалфей).

При быстром повышении температуры примите парацетамол в дозировке для взрослых (не чаще 4 раз в сутки).

Д.  При назначении доктором противовирусной терапии примите во внимание следующее:

До сих пор не зарегистрировано серьезных побочных эффектов при принятии беременными антивирусных препаратов, однако немедленно проинформируйте доктора, если у Вас наблюдаются следующие симптомы:
— ощущение удушья, одышка;
— ощущение стеснения в груди;
— боль в животе;
— учащение пульса;
— диарея;
— уменьшение двигательной активности плода или прекращение его движений.

Помните, что симптомы пандемического гриппа очень похожи на симптомы сезонного. Поэтому своевременное обращение к врачу для уточнения диагноза играет важнейшую роль.

Врачам хорошо известно, что, нет ни одинаковых больных, ни одинаковых беременных. При прочих равных условиях у каждой женщины беременность протекает по-разному и требует своего подхода. Не стоит забывать: «Nocere facile est prodesse difficile» («Вредить легко, быть полезным трудно», лат.)   π

Читайте также:
Беременность и заболевания органов дыхания

Литература

1. Вирус гриппа А / H1N1 и беременность / / Медицинские аспекты здоровья женщины, 2009, № 8 (25), 2009, с. 62–64.

2. Вовк Л. М. Грипп и беременность / / Likar. info / pro / 46634,46635 / , 2010.

3. Джевесон П. Дж., Чау А. В. Фармакокинетика антимикробных препаратов во время беременности / / в кн. Репродуктивное здоровье, пер. с англ., том 2, М., 1988, с. 232–254.

4. Долгушина Н., Баймурадова С., Макацария А. Ведение беременности и родов у больных с вирусными инфекциями // Врач, 2006, № 14, с. 42–44.

5. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации, СПб, 1998.

6. Кьюмерле Х. П. Клиническая фармакология при беременности. В 2-х томах, — М., 1987.

7. Майоров М. В. Беременность и лактация — проблемы и особенности фармакотерапии / / Провизор, 2001, июнь, № 11, с. 1922.

8. Майоров М. В. Антибактериальная терапия при беременности и лактации / / Провизор, 2004, № 1, с. 16–18.

Полный список литературы находится в редакции

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика