Логотип журнала "Провизор"








БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ФАРМАКОТЕРАПИИ
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома


БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ФАРМАКОТЕРАПИИ

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер - гинеколог высшей категории, член Национального Союза журналистов Украины,
Е. А. ЖУПЕРКОВА, врач – терапевт высшей категории,
С. И. ЖУЧЕНКО, зав. женской консультацией (Городская поликлиника № 5 г. Харьков)

«Natura ingenuit homini cupiditatem veri vivendi»
(«Природа наделила человека стремлением
к обнаружению истины», Цицерон, лат.).

Инфекции МВП, являющиеся одним из наиболее частых инфекционных заболеваний во время гестации, могут проявляться бессимптомной бактериурией (ББ) и пиелонефритом. Наличие у бе-ременных бессимптомных форм инфекций МВП и форм с клиническими проявлениями сопровождается заметным ухудшением и материнского, и фетального прогнозов (4). Это связано с повышением риска развития анемии, нарушения функции почек, септических осложнений, АГ, самопроизвольных абортов, преждевременных родов, внутриутробной задержки роста плода, перинатальной смертности (часть 2)

Проблема инфекций МВП у беременных сегодня чрезвычайно актуальна и важна. Инфекционные заболевания мочеполовой системы отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст — инфекций и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению (4,5,6).

Под бессимптомной бактериурией (ББ) подразумевается наличие бактериальной колонизации мочевого тракта при отсутствии клинических проявлений инфекции МВП, включающих лихорадку, озноб, дизурию, боль и дискомфорт в надлобковой и / или поясничной областях, и / или в боку. Поскольку у здоровых беременных довольно часто может иметь место как учащенное, так и непроизвольное мочеиспускание, такие симп-томы обычно не расцениваются как клинические проявления инфекции МВП, особенно, без сопутствующей дизурии. Количественным критерием бактериурии принято считать обнаружение более чем 105 микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи. Следует, однако, отметить, что определенное значение имеет выявление и меньших концентраций уропатогенов в моче.

По различным данным, ББ выявляется у 2–18 % беременных. Основной критерий, определяющий частоту этой патологии, — частота ББ до наступления гестации. Доказано, что беременность не является существенным механизмом учащения ББ, поскольку лишь примерно у 1 % женщин отмечается ББ, возникшая в ходе гестации. В остальных случаях ББ представляет собой патологию, приобретенную до зачатия.

Факторы риска ББ у беременных сходны с таковыми у небеременных женщин. Они включают низкий социально-экономический статус, возраст, сексуальную активность, повторные беременности, завершившиеся родами, анатомические и функциональные изменения МВП, сахарный диабет, наличие рекуррентных инфекций МВП в анамнезе.

В ряде классических исследований убедительно доказана высокая значимость ББ в период гестации. Отмечается, что у значительного количества пациенток с нелеченной ББ в течение беременности развиваются клинические проявления инфекций МВП и, в первую очередь, симптоматика острого пиелонефрита, что значительно ухудшает материнский и перинатальный прогноз.

По данным крупных метаанализов, частота развития симптомов пиелонефрита у беременных без ББ составляет лишь 1,8 %, в то время, как при нелеченной ББ достигает 30 %. Важно отметить, что при успешном лечении и устранении ББ существенно снижается частота пиелонефрита и улучшается прогноз как для матери, так и для плода. Наличие цистита у беременных отмечается в 0,3–1,3 % случаев, частота его возникновения повышается с увеличением распространенности ББ у соответствующей категории лиц. Цистит во время гестации может иметь рецидивирующий характер; иногда у пациенток с циститом развивается манифестная клиническая картина острого пиелонефрита.

Частота случаев острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита определяется частотой и тактикой ведения ББ и составляет у беременных от 1 до 4 %. Около 10 % эпизодов острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита выявляют в I триместре, примерно 45 % — во II и около 45 % — в III триместре гестации.

Клинические проявления эпизодов острого и обострений хронического пиелонефрита у беременных, как и у небеременных женщин, включают лихорадку, озноб, боль в пояснице, тошноту и рвоту, болезненность при пальпации в ребернопозвоночном углу, дизурию при тяжелых эпизодах мочевой инфекции возможно развитие респираторного дистресс-синдрома.

Общие подходы к выбору антибактериальных препаратов для лечения инфекций МВП


Таблица 3. ОСНОВНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ МВП (4)
Микроорганизмы Частота
выявления, %

Escherihia coli

86

Proteus mirabilis

4

Klebsiella spp.

3

Enterobacter spp.

3

Staphylococcus saprophyticus

2

Β-гемолитический стрептококк группы В

1

До настоящего времени отсутствуют крупные контролируемые испытания безопасности антибактериальных препаратов при беременности. Вследствие этого, подход к их выбору должен основываться на имеющемся опыте клинических исследований (7, 9, 10, 11, 16). Необходимо отметить, что за последние годы наблюдается значительное увеличение резистентности уропатогенов к антибактериальным препаратам, что определяет существенные изменения тактики лечения инфекций МВП как в целом, так и при гестации.

Пенициллины представляют наиболее безопасную и широко используемую при беременности группу антибактериальных препаратов. При их применении в I, II и III триместрах не отмечено неблагоприятных эффектов на плод, а также повышения частоты врожденных аномалий у новорожденных.

Наиболее часто используемыми при беременности являются пенициллин G, амоксициллин. Возможным (если польза от лечения превосходит вероятный его риск) считают применение защищенного амоксициллина (в комбинации с ингибитором β-лактамазы — клавулановой кислотой), что расширяет спектр антимикробного действия амоксициллина. В связи со значительным увеличением резистентности уропатогенов к ампициллину область его применения как у небеременных, так и у беременных, за последние годы значительно сократилась

Цефалоспорины I и II поколения, в первую очередь, цефазолин, цефокситин, цефуроксим, цефметазол, цефалотин, а также цефалоспорин III поколения — цефтриаксон — рассматриваются как эффективные и достаточно безопасные антибактериальные средства у беременных. В последние годы представлены также данные о достаточной безопасности во II – III триместре гестации цефалоспорина IV поколения — цефепима. Эти препараты не оказывают неблагоприятных эффектов на эмбрион и плод независимо от срока беременности. Период полувыведения цефалоспоринов при беременности короче из-за повышения почечного клиренса, что может требовать увеличения кратности их применения. Основные побочные эффекты цефалоспоринов включают реакции гиперчувствительности и диарею, значительно реже наблюдаются повышение уровней трансаминаз и нейтропения.


Таблица 4. РЕЖИМЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ББ И ОСТРОГО НЕОСЛОЖНЁННОГО ЦИСТИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (4)
Препарат Режим приёма

Амоксициллин

250 мг 2 – 3 раза в сутки в течение 7 – 10 сут.
250 мг 2 – 3 раза в сутки в течение 3 сут.
3 г, затем ещё 3 г через 12 час.
3 г однократно

Амоксициллин/клавуланат

625 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут.

Фосфомицин (монурал)

3 г – однократный приём

Нитрофурантоин

100 мг 4 раза в сутки в течение 7 – 10 сут.
100 мг 4 раза в сутки в течение 32 сут.
200 мг – однократный приём

Нитрофурантоин
микрокристаллический

100 мг 2 раза в сутки в течение 3 сут.

Цефалексин

250 мг 4 раза в сутки в течение 7 – 10 сут.
250 мг 4 раза в сутки в течение 3 сут.
3 г – однократный приём

Триметоприм/сульфаметоксазол

Триметоприм-320 мг +сульфаметоксазол –
1600 мг в течение 3 сут.
Триметоприм-320 мг +сульфаметоксазол –
1600 мг – однократный приём

Среди аминогликозидов наиболее часто используемым препаратом является гентамицин. В настоящее время отсутствуют сообщения о развитии врожденных аномалий новорожденных при его применении у беременных, также не представлено убедительных свидетельств ото- и нефротоксических эффектов у плода. Основные побочные эффекты гентамицина у матери включают ото- и нефротоксичность, а также нарушения нейромышечного проведения. В последнее время в связи с увеличением резистентности микрофлоры (в том числе уропатогенов) к гентамицину заметно уменьшается его использование в отечественной клинической практике..

Безопасность применения других аминогликозидов (амикацина, канамицина) при беременности четко не установлена. В немногочисленных сообщениях представлены данные о достаточной безопасности тобрамицина, применявшегося в случаях тяжелых инфекций в составе комбинированной антибактериальной терапии, однако эта информация требует подтверждения.

Из макролидов длительное время в лечении инфекций МВП широко использовался эритромицин. Однако c 2006 г. он изъят из числа препаратов, рекомендуемых в ряде стран (США, Великобритания) в лечении инфекций МВП при гестации, вследствие повышения риска холестаза у матери. Имеются сообщения о применении клиндамицина и азитромицина. Использование других антибактериальных препаратов этого класса, включая рокситромицин и кларитромицин, изучено в меньшей степени, однако, данных о развитии на фоне их назначения значимых неблагоприятных эффектов у плода не выявлено. Важным преимуществом макролидов является их эффективность в лечении урогенитальных инфекций у беременных, в т. ч. вызванных Сhlamydia и Ureаplasma urealyticum. Перекрестные реакции гиперчувствительности макролидов с пенициллинами отсут-ствуют.

Одним из наиболее широко используемых препаратов при инфекциях МВП у беременных является нитрофурантоин ( в т. ч. микрокристаллический). Препарат характеризуется хорошей изученностью при гестации, отсутствием тератогенных и фетотоксических эффектов при использовании на различных сроках беременности. Нитрофурантоин может вызывать развитие гемолитической анемии у беременных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, однако, это состояние встречается весьма редко.

Имеются данные об эффективости фосфомицина (монурал) и его достаточной безопасности при гестации. В последние годы препарат получает все большее распространение в лечении неосложненных инфекций МВП у беременных (однократный прием 3 г). Сведения, свидетельствующие о наличии тератогенных и фетотоксических эффектов фосфомицина, отсутствуют.

Из сульфаниламидных препаратов раньше достаточно широко использовали сочетание сульфаметоксазола с триметопримом (бисептол), которые особенно часто применялись во II триместре беременности. В последние годы существенно возросла резистентность уропатогенов к сульфаметоксазолу / триметоприму, поэтому ведущие эксперты считают оправданным использование такой комбинации в случаях, если в течение ближайших 3–6 мес. не было приема антибактериальных препаратов, а также если региональный урівень резистентности к препарату составляет менее 10–15 %. Следует избегать применения сульфаниламидов в течение 2–6 нед. перед родами из-за риска развития гипербилирубинемии и желтухи новорожденных. Прежде предполагалось, что триметоприм, являющийся антагонистом фолиевой кислоты, может вызывать нарушения развития плода. В недавних крупных исследованиях не установлено возникновения тератогенных и фетотоксических эффектов триметоприма.

В течение последнего десятилетия претерпела изменение точка зрения на безопасность применения нитроксолина. Если раньше этот препарат использовали при гестации довольно широко, то в последние годы было доказано, что его применение в I триместре беременности может сопровождаться эмбриотоксическими эффектами. Имеются также единичные сообщения о развитии гепатотоксичности для плода при применении его в III триместре. Вследствие этих сообщений показания к его назначению при беременности несколько лет назад были ограничены II триместром. Сейчас, после установления повсеместной резистентности уропатогенов к нитроксолину, его использование при гестации, как и у небеременных, практически прекращено.

Карбапенемы. Комбинация имипенема и циластатина, а также меропенем, характеризуются широким спектром антибактериальной активности и в акушерской практике могут использоваться для лечения послеродовых инфекционных осложнений. Опыт применения имипенема и меропенема при беременности ограничен и включает, в основном, случаи тяжелых инфекций. Безопасность их использования при гестации четко не установлена.

Гликопептиды. Ванкомицин может применяться при тяжелых инфекционных осложнениях во II и III триместрах беременности. Тейкопланин же при гестации противопоказан.

При беременности противопоказаны следующие антибактериальные препараты:

фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), которые могут вызывать развитие артропатий у плода;

оксолиновая кислота (грамурин) — из-за риска фетотоксических эффектов;

пипемидиновая кислота (пимидель) — также из-за риска фетотоксических эффектов;

тетрациклины, которые вызывают желто-коричневое окрашивание зубов у младенцев, повышение частоты дефектов формирования скелета у плода и зубной эмали у детей;

левомицетин вследствие риска его гепатотоксичности и лейкопении у плода, а также возникновения коллапсов у новорожденных (так называемый «серый синдром»).

Наиболее часто используемые режимы антибактериальной терапии при лечении эпизодов острого пиелонефрита и обострении хронического пиелонефрита (рекомендации Американской ассоциацией акушеров — гинекологов и Британской ассоциацией урологов (2007):

амоксициллин (амоксициллин / клавуланат) 2 г внутривенно каждые 6 час. + гентамицин по 3– 5 мг / кг / сут внутривенно на 3 введения;

цефтриаксон — по 1–2 г внутривенно или внутримышечно 2 раза в сутки;

тобрамицин — 3–5 мкг / сут на 3 введения.

Парентеральное применение антибиотиков необходимо продолжать в течение не менее 2–3 дней после нормализации температуры. Затем возможен перевод больной на прием антибактериальных препаратов внутрь. При отсутствии клинического ответа в течение 3 сут от начала лечения следует предполагать наличие обструкции МВП (4).

Беременные с клиническими проявлениями острого пиелонефрита или обострением хронического пиелонефрита обычно нуждаются в стационарном лечении. Госпитализация может не требоваться при отсутствии тяжелой интоксикации, симптомов сепсиса, проявлений органной дисфунк-ции — респираторного дистресссиндрома, анемии; при возможности приема препаратов внутрь; при возможности адекватного наблюдения на дому. При наличии симптомов обезвоживания проводится соответствующая гидратация.

Литература

1. Абрамченко В. В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода. — Санкт-Петербург: СОТИС, 2003. — 384 с.

2. Гилязутдинова З. Ш. (ред.) Экстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство. — Москва: МЕДпресс, 1998. — 448 с.

3. Грищенко В. И., Щербина Н. А., Липко О. П., Моргулян В. Б., Козуб Н. И. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях. — Харьков, 1992. — 191 с.

4. Дядык А. И.. Багрий А. Э.. Инфекции мочевыводящих путей при беременности: современные представления // Новости медицины и фармации, 2009. — № 297. — С. 25 - 30.

5. Захарова Е. В. Течение хронических заболеваний почек при беременности // Consilium Medicum Ukraina, 2008. — том 2, № 8. — С. 4 – 9.

6. Иванов Д. Д. Особенности лечения инфекций мочевой системы у женщин // Медицинские аспекты здоровья женщины. — 2008. — № 3 (12).— С. 62 – 65.

7. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство, БХВ. – Санкт-Петербург, 1998. — 352 с.

8. Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія. Збірник нормативних документів. – Київ: Медінформ, 2007. — 456 с.

9. Кьюмерле К. П., Брендел К. (ред.) Клиническая фармакология при беременности в 2-х томах, пер. с англ. — Москва, 1987.

Полный список литературы находится в редакции

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика