Логотип журнала "Провизор"








Принципи терапії гострих кишкових інфекцій з урахуванням мікробіоценозу кишечнику
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома


Принципи терапії гострих кишкових інфекцій
з урахуванням мікробіоценозу кишечнику

В.М. КОЗЬКО,
д-р мед. наук,
професор, заві-
дувач кафедри
інфекційних хво-
роб, ХНМУ

А.В. БОНДАРЕНКО,
канд. мед. наук,
доцент кафедри
інфекційних
хвороб, ХНМУ

К.В. ЮРКО,
канд. мед. наук,
асистент кафедри
інфекційних
хвороб, ХНМУ

У статті висвітлено основні напрямки терапії кишкових інфекцій з акцентом на відновлення стану мікрофлори кишечнику. Вирішальним чинником розвитку економічно ефективних підходів до ведення хворих з гострими кишковими інфекціями є цілеспрямоване вибіркове застосування методів діагностики та лікування

Наукові досягнення останніх років в області медичної мікробіології та інших експериментальних і клінічних дисциплін різко збільшили інтерес науковців до ідеї І. І. Мечникова про головну роль мікроорганізмів, які мешкають в організмі людини, у підтриманні здоров’я та виникнення хвороб. Тому в наші дні розглядати лікування гострих кишкових інфекцій (ГКІ) без урахування стану мікрофлори кишечнику неможливо.

За місцем переважного виділення токсинів, властивості заселяти кишечник і проникати в слизову оболонку кишки ГКІ підрозділяються на харчові токсикоінфекції (ХТІ), ГКІ з водянистою діареєю та інвазійні (кров’янисті) ГКІ.

Під ХТІ розуміють групу гострих захворювань, які виникають при вживанні в їжу інфікованого умовно-патогенними (УП) мікроорганізмами продукту, в якому накопичилися їх екзотоксини. Етіологічними агентами можуть бути різні мікроорганізми: ентеробактерії (ешерихії, протеї та ін.), коки (стафілокок, стрептокок), анаероби (клостридії та ін.), вібріони. Незважаючи на поліетіологічність, ХТІ мають ряд загальних ознак, що дозволяють об’єднати їх в окрему патогенетичну групу. Часто має місце груповий характер захворювання; чинником передачі служить тільки харчовий продукт; симптоми захворювання обумовлені дією токсинів; інкубаційний період короткий; початок гострий і перебіг короткочасний.

При ГКІ з водянистою діареєю провідну роль у патогенезі відіграє стимуляція ентеротоксинами бактерій секреції води і солей у просвіт кишечнику та порушення їх зворотного всмоктування (секреторні діареї) або порушення засвоєння вуглеводів і / або пептидів за рахунок лізису епітеліоцитів вірусами, що призводить до підвищення осмотичного тиску і затримки води в просвіту кишечнику (осмотичні діареї). Слід зауважити, що часто під діареєю розуміють збільшення частоти випорожнень або епізоди нетримання калу, проте діареєю є тільки зміна нормальної характеристики фекалій за рахунок збільшення в калових масах води (до 85–95 %), при цьому вага випорожнень за добу перевищує 200 г (або 200 мл), що обумовлює збільшення частоти дефекацій. Збільшення частоти випорожнень без збільшення питомого об’єму води або епізоди нетримання калу не є діареєю. Збудниками водянистих діарей, перш за все, є ротавіруси, ентеровіруси, аденовіруси, астровіруси, вірус Норфолк, коронавіруси, реовіруси, каліцивіруси, вірус Бреда, а також бактерії, які виділяють ентеротоксин: холерний вібріон, ентеропатогенні та ентеротоксигенні (О6, О8, О15, О20, О25, О115, О148, О159 та ін.) ешерихії. Окрім цього, водянисті діареї можуть викликати деякі інші збудники: криптоспоридії, мікроспоридії, балантидії, ізоспори. До цієї групи входять і ГКІ невстановленої етіології, що протікають з ураженням верхніх відділів ШКТ і відсутністю «запальних» змін у гемограмі [10].


До інвазійних ГКІ, провідну роль у патогенезі яких відіграє інвазія збудника в кишкову стінку та його розмноження усередині клітин (епітелій, макрофаги, підслизова оболонка) з розвитком запального процесу, відносяться захворювання, що викликаються: шигелами, сальмонелами, ентероінвазивними (О124 і О151) і ентерогеморагічними (О1577 та ін. «Shiga-like» токсин-продукуючі штами) ешерихіями, кишковими ієрсиніями, кампілобактером і деякими (протей, ацинетобактер, цитробактер, псевдомонади, ервинії) клостридіями (C. difficile, C. perfringens). Окрім бактерій, інвазивні ГКІ можуть викликатися лямбліями і амебами. До цієї групи входять також ГКІ не встановленої етіології, які протікають з ураженням товстої кишки та ексудативною діареєю.

Важливим компонентом терапії ГКІ на всіх етапах хвороби є режим і дієтотерапія. Режим у гострому періоді — постільний. З раціону виключають харчові продукти, які підсилюють моторно‑евакуаторну і секреторну функції кишечнику. У хворих на ГКІ за наявності клінічних ознак ураження шлунку при виключенні інфаркту міокарда, гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, гострого порушення мозкового кровообігу та інших клінічно схожих за перебігом захворювань у перші години хвороби з метою видалення токсинів та перешкоди їх всмоктуванню показане промивання шлунку.

Медикаментозне лікування повинне бути раннім, комплексним і включати регідратацію, дезінтоксикацію, відновлення порушених функцій кишечнику (травної, всмоктувальної та рухової), застосування за показаннями етіотропних засобів, поліферментів, біопрепаратів, антиоксидантів і полівітамінів. Найбільшу загрозу для пацієнтів з ГКІ являє розвиток дегідратації. Тому на початку лікування вирішальне значення має регідратація. Проведення оральної регідратації при ГКІ повинно бути першим лікувальним заходом у домашніх умовах при перших симптомах захворювання. Раннє призначення оральних розчинів дозволяє знизити відсоток госпіталізації хворих, попередити розвиток тяжких форм ексикозу, а також уникнути внутрішньовенних втручань у 80–90 % хворих і в 20 % випадків приводить до нормалізації стану хворого. При легких і середньотяжких ГКІ оральна регідратація не тільки краща, ніж парентеральне введення рідини, але і веде до скорочення тривалості захворювання. У цілях регідратації використовується ряд глюкозосольових розчинів (регідрон, ораліт, цитраглюкосолан, гастроліт), що містять, окрім глюкози, солі натрію і калію [1, 7]. При проведенні регідратаційної терапії треба звертати увагу, щоб хворий знаходився при комфортній температурі, був укритий ковдрою і за необхідності зігрітий грілками. Протипоказаннями до проведення оральної регідратації є: порушення функції нирок; цукровий діабет; несвідомий стан; кишкова непрохідність; підвищена чутливість до компонентів препарату.

При нестримній блювоті, інфекційно-токсичному і гіповолемічному шоку внутрішньовенно вводять полііоні кристалоїдні ізотонічні розчини: квартасоль, ацесоль, хлосоль або трисоль, за показаннями — реополіглюкін, поліглюкін, глюкозу та інші препарати. При визначенні необхідного об’єму парентеральної регідратації і складу розчинів необхідно враховувати: добову потребу в рідині та електролітах; ступінь дегідратації хворого; рівень дефіциту рідини та електролітів хворого; поточні втрати рідини та електролітів під час захворювання.

Серед безлічі відомих антидіарейних засобів у клінічній практиці найчастіше використовуються антихолінергетики (бесалол, бепасал та ін.), опіатні похідні (лоперамід, імодіум та ін.). Більшість з перерахованих препаратів ефективні лише при стертих і легких секреторних ГКІ та показані тільки в тих випадках, коли регідратаційна терапія не встигає компенсувати втрати рідини. Протипоказаннями для їх призначення є виразковий коліт, псевдомембранозний коліт, кишкова непрохідність, кров’янисті діареї, підозра або підтверджена інфекція, викликана ентерогеморагічними штамами E. coli або шигелами [11].

Проте слід пам’ятати, що до застосування прокінетиків (церукал і т. п.), спазмолітиків (папаверина гідрохлорид, бекарбон, баралгін і т. п.) та антидіарейних засобів (лоперамід) потрібно відноситися з великою обережністю. Діарея і блювота при ГКІ є захисною реакцією організму, яка направлена на прискорене виведення з нього патогенних мікроорганізмів та їх токсинів. Зниження перистальтики кишечнику сприяє погіршенню стану хворого, наростанню явищ токсикозу. До регуляторів моторики шлунково-кишкового тракту (ШКТ) відноситься антагоніст допаміна — домперидон (Брюліум), який підвищує тонус сфінктерів і показаний при діареях, пов’язаних з гіпокінезією кишечнику, особливо обумовлених токсином S. aureus.

Продовжується пошук препаратів, які впливають на процеси всмоктування та секреції в кишечнику. Такі властивості має гормон соматостатин, який збільшує швидкість всмоктування води та електролітів, знижує концентрацію вазоактивних пептидів кишечнику в крові, зменшує частоту випорожнень і масу калу. Октреотід — синтетичний аналог соматостатина — може з успіхом використовуватися при тяжких секреторних і осмотичних діареях різного генезу. При діареях різного походження можливе використання антагоністів кальцію — верапамілу і форидону, які збільшують час просування хімуса по кишечнику і покращують процеси всмоктування [6, 11].

Для продовження і підтримки дезінтоксикаційної терапії виправдано призначення адсорбуючих препаратів. Ентеросорбція грає провідну роль при секреторних діареях і, перш за все, при осмотичних вірусних діареях [1]. Ентеросорбенти створюють сануючий ефект (за рахунок фіксування і подальшого виведення з кишечнику вірусів та токсинів бактерій), ефект дезінтоксикації, знижують імуносупресивну дію мікробів, вірусів і токсинів, надають протиалергічну дію. Найбільш широке застосування в лікуванні ГКІ знайшли смекта, ентеросгель, поліфепан, ентеродез, каопектат, силард, неоінтестопан. Окрім високої сорбційної активності, алюмосилікатні сорбенти здатні взаємодіяти з глікопротеїдами слизової кишечнику і тим самим підвищувати опірність бар’єра Ig А, покращувати якість слизу. Це захищає слизову оболонку кишечнику від агресивної дії жовчних кислот, токсинів бактерій, інвазії збудників ГКІ, перешкоджає реплікації вірусів, фіксує і виводить нерозщеплені в кишечнику дисахариди. Важливою перевагою алюмосилікатних сорбентів є те, що вони не впливають на розвиток біфідобактерій, лактобактерій, що дає можливість зберегти склад нормальної мікрофлори кишечнику при їх застосуванні. Однак не можна забувати, що деякі ентеросорбенти, особливо вугільні, можуть послаблювати перистальтику кишечнику і затримувати виведення токсинів з організму.

З урахуванням стану слизової оболонки шлунку і кишечнику хворим з ГКІ показані в’яжучі і обволікаючі засоби. Для профілактики стресових ерозій і виразок травного каналу, особливо при виражених симптомах шлункової гіперсекреції (печія, біль та ін.), супутньої виразкової хвороби шлунку або дванадцятипалої кишки, призначають алгол, альмагель, фосфалугель, маалокс, топала, таннакомп і препарати, що містять вісмут (субсаліцилат вісмуту, де-нол, трибімол, вентер), які особливо показані за наявності виразкових змін слизової оболонки шлунку та кишечнику і при доведеній участі в процесі хеліко (кампіло) бактерій [7, 12].

У хворих з ГКІ тією чи іншою мірою порушується порожнинне і пристіночне травлення, а також всмоктування, що переважно обумовлено зниженням функціональної активності найважливіших залоз травної системи. Тому з метою компенсації показаний прийом ферментних препаратів, поліпшуючих процеси травлення (фестал, креон, панкурмен та ін.). Відмінність між цими препаратами полягає в тому, що ферменти, включені до їх складу, вилучені з різних травних залоз, знаходяться в різних співвідношеннях, активність кожного з них різна. Щоб раціонально використовувати їх у терапії хворих на ГКІ, лікар повинен ураховувати конкретні особливості кожного хворого.


На всіх стадіях лікування хворих на кишкові інфекції показані вітаміни антиоксидантної групи, особливо ефективні як препарати-супроводи на фоні тривалої та масивної фармакотерапії. Для поповнення дефіциту вітамінів і мікроелементів використовують мультивітаміно‑мінеральні комплекси. Застосовуються препарати, що створюють безпосередню дію на слизову оболонку кишечнику, стимулюють метаболічні процеси в ентеро- і колоноцитах (вітамін U), метилурацил, пентоксил.

Дискусійним у виборі тактики лікування ГКІ є питання щодо антибактерійної терапії, яка ускладнюється такими чинниками: вірусною етіологією більшості випадків інфекційних діарей (до 60 % і більше); провідною роллю токсичних чинників при харчових токсикоінфекціях; природною стійкістю умовно-патогенних мікроорганізмів (УПМ) до більшості антибактеріальних препаратів; швидким набуттям збудниками множинної резистентності до антибіотиків та антисептиків; формуванням дисбіозу кишечнику; можливістю розвитку антибіотико-асоційованих діарей; розвитком вторинних імунно-дефіцитних станів; наявністю побічних ефектів; розвитком лактазної недостатності; порушенням функцій шлунку; зниженням репаративних процесів в клітинах кишечнику та ін. [1, 10].

Зважаючи на це, мають бути вагомі причини для її призначення, а саме: генералізовані форми захворювання (у тому числі наявності позакишкових вогнищ); лямбліоз і холера у всіх формах і у всіх вікових групах; тяжкі інвазивні ГКІ із загрозою генералізації процесу і розвитку септичного шоку; середньотяжкі інвазивні інфекції в періоді розпалу при домінуванні ознак дистального коліту; інвазивні ГКІ в дітей перших двох років життя і які часто хворіють; наявність індивідуальних обтяжуючих обставин (розвиток вторинних бактерійних ускладнень; загострення супутніх захворювань; імунодефіцитного стану (у тому числі онкогематологічні захворювання, СНІД, стан після спленектомії); аневризми аорти штучних клапанів серця і ендопротезів; бородавчастий ендокардит; гемолітичні анемії; таласемії) [1].

У разі позитивного рішення про призначення етіотропної терапії знання локальної картини антибіотикорезистентності може служити орієнтиром у початковому виборі антибіотика. Доцільно застосування препаратів, до яких чутливі не менше 80–90 % циркулюючих у регіоні штамів збудників. Відміняти препарат слід після нормалізації температури тіла, значного поліпшення стану хворого та регресії кишкових дисфункцій (у середньому препарати застосовуються коротким курсом: при середньотяжкому перебігу — 2–3 дні, при тяжкому — 4–5 днів). У цьому випадку вдається різко понизити вірогідність формування резистентності та розвитку побічних ефектів. Сьогодні при легких ГКІ стартовими антибактеріальними препаратами є: нітрофурани (фуразолідон, ніфуроксазид, ерсефурил), триметоприм /сульфаметаксазол. Альтернативні антибактеріальні препарати (невіграмон, амоксицилін, аміноглікозиди) застосовуються: при неефективності стартових препаратів упродовж 3 днів; при середньотяжких ГКІ; приєднанні гемоколіту; пізньому початку лікування. При тяжких ГКІ, а також у дітей з груп ризику стартовими антибіотиками є цефалоспорини ІІІ, IV покоління, часто в комбінації з аміноглікозидами, карбапенемами, фторхінолонами [6]. Відносно більшості грампозитивних і грамнегативних патогенних кишкових бактерій, грибів роду Candida, а також Entamoeba hystolitica дієвими є препарати ентероседив і депендал-М. 

Клінічний досвід використання фторхінолонів свідчить про їх високу ефективність при лікуванні ГКІ. Механізм дії фторхінолонів — пригнічення ДНК-гірази, ключового ферменту бактерійної клітини, відповідального за процес нормального синтезу ДНК. 

Доведено, що нераціональна терапія антибіотиками, які пацієнти приймають вдома самостійно, може привести до порушень мікробіоценозу товстої кишки, що сприяє формуванню тривалого бактеріоносійства, затяжного перебігу інфекційного процесу та хронічних форм хвороби. Тому у разі збільшення температури, болю в животі, діареї (рідкі випорожнення), нудоти, блювоти, а особливо якщо є домішки слизу і крові у випорожненнях, обов’язково треба порадитися з лікарем щодо діагностики та лікування.

У 80–100 % хворих на ГКІ вже в перші дні спостерігається порушення мікроекології кишечнику [3, 4, 9]. Нормальна мікрофлора кишечнику є відкритим біоценозом, високочутливою індикаторною системою, що реагує кількісними та якісними зрушеннями на зміну стану здоров’я організму. В кишечнику людини знаходиться від 400 до 500 видів різних мікроорганізмів, сумарна кількість яких досягає 1х1014. Кількість мікроорганізмів збільшується в дистальному напрямку, і товстий кишечник містить 1х1011 бактерій, що складають 1 / 3 сухого залишку кишкового вмісту [8]. Поверхня слизових оболонок тонкої та товстої кишок покрита великою кількістю мікроорганізмів як рукавичкою. Біоплівка є продуктом спільної діяльності макроорганізму і мікрофлори. Вона захищає слизову оболонку кишечнику від адгезії і формування на її поверхні колоній патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів.

Фізіологічне значення мікрофлори товстої кишки важко переоцінити. Представники індигенної флори сприяють ферментативному перетравленню харчових інгредієнтів: посилюють гідроліз білків, омиляють жири, розчиняють клітковину, оптимізують евакуацію кишкового вмісту. Ешерихії, біфідо- і лактобактерії беруть участь у процесах синтезу і всмоктування вітамінів групи В, К, амінокислот, фолієвої та нікотинової кислот, засвоєнні вітаміну D. Метаболітам біфідо- і лактобактерій притаманні також антиалергічні властивості, через перешкоджання мікробному декарбоксилюванню харчового гістидину та збільшення концентрації гістаміну. Встановлено, що нормальна мікрофлора бере участь у тепловому забезпеченні організму; регуляції моторики і газового складу кишечнику; регуляції диференціювання і регенерації тканин; у підтримці іонного гомеостазу організму. Також нормофлора продукує біологічно активні сполуки (гормони, вітаміни, антибіотики, медіатори та ін.); відіграє важливу роль у регуляції водно-електролітного обміну, виконує імуногенну, мутагенну та антимутагенну функції; детоксикує екзогенні та ендогенні субстрати [2, 5, 7, 8, 12].

Таблиця НАПРЯМКИ ФАРМАКОТЕРАПІЇ ГКІ ЗАЛЕЖНО ВІД ЕТІОЛОГІЇ
Види діарей Збудники діарей Лікувальні заходи

Харчові токсикоінфекції

Ентеробактерії (ешерихії, протеї та ін.), коки (стафілокок, стрептокок), анаероби (клостридії та ін.), вібріони

Промивання шлунку
дезінтоксикація (ентеросорбенти (ентеросгель) або внутрішньовенні розчини (реосорбілакт)

Водянисті ГКІ
(секреторні)

Ентеропатогенні та ентеротоксигенні (О6, О8, О15, О20, О25, О115, О148, О159 та ін.) ешерихії

Регідратація (оральна регідратація (регидрон, ораліт), внутрішньовенна регідратація (трисоль)); антидіарейні засоби (Брюліум)

Холерний вібріон

Регідратація (оральна регідратація,
внутрішньовенна регідратація);
антидіарейні засоби (Брюліум)
антибіотики (фторхінолони),

Інвазійні ГКІ
(кров’янисті)

Шигели, сальмонели, ентероінвазивні
(О124 і О151) і ентерогеморагічні ешерихії,
кишкові ієрсинії, кампілобактерії,
ентеробактерії (протей, ацинетобактер,
цитробактер, псевдомонади, ервинії),
клостридії (C.difficile, C.perfringens),
лямблії та амеби

Промивання шлунку
антибіотикотерапія (фторхінолони, цефалоспорини
II–III покоління);
дезінтоксикація (ентеросорбенти (ентеросгель) або
внутрішньовенні розчини (реосорбілакт)
біопрепарати (Ентерол 250);
регідратація (оральна регідратація,
внутрішньовенна регідратація),
спазмолітики, поліферменти,
антиоксиданти, полівітаміни


Нормальна мікрофлора в дистальному відділі кишечнику здійснює трансформацію білірубіну в стеркобілін та уробілін, а також гальмує всмоктування води в товстій кишці і перешкоджає надлишковій дегідратації калу. При зростанні бактеріального обсіменіння тонкої кишки відбувається передчасна декон’югація первинних жовчних кислот. Вторинні жовчні кислоти та їх солі, які при цьому утворюються, збільшують секрецію води й електролітів у просвіт кишки і у великих кількостях втрачаються з калом. Ферментативна діяльність мікрофлори стає одним з важливих патогенних механізмів порушення всмоктування в тонкій кишці та розвитку діареї. Бактеріальні токсини, протеази, інші метаболіти (наприклад, феноли, біогенні аміни), клітини бактерій можуть зв’язувати вітамін В12 [6, 9].

ШКТ разом із заселяючими його мікроорганізмами є своєрідною мікроекологічною системою, яка виконує та контролює деякі життєво важливі функції. Нормальна мікрофлора товстої кишки бере участь у формуванні імунітету. Багато які з представників нормальної мікрофлори товстої кишки (ешерихії, ентерококи, біфідобактерії, ацидофільна паличка тощо) володіють достатньо вираженим антагонізмом по відношенню до інших, у тому числі і патогенних мікроорганізмів. У звичайних умовах підтримка колонізаційної резистентності здійснюється за рахунок ряду факторів: зниження рН кишкового вмісту, продукції органічних кислот, перекису водню, лізоциму, антибіотичних речовин, конкуренції за місця адгезії та живильний субстрат, пригнічення адгезії патогенних та УПМ, а також прямої антиендотоксичної дії. Імуномодулююча активність пов’язана зі стимуляцією активності клітин ретикулоендотеліальної системи, мононуклеарних фагоцитів і ряду взаємозв’язаних механізмів.

Мінімальна кількість ендотоксинів усіх грамнегативних бактерій, стимулюючи місцевий імунітет та імунну систему в цілому, позитивно впливає на чутливість макроорганізму до бактеріального зараження. Бактеріальні модуліни біфідо- та лактобактерій стимулюють лімфоїдний апарат; синтез імуноглобулінів, інтерферонів, цитокінів; збільшують рівень пропердину та комплементу; активність лізоциму та сприяють зменшенню проникності судинних, тканинних бар’єрів для токсинів; перешкоджають транслокації патогенних бактерій до крові та внутрішніх органів. Анаеробні бактерії виробляють біологічно активні речовини: β-аланін, 5-аміновалеріанову і γ-аміномасляну кислоти, а також медіатори, які впливають на функцію ШКТ, печінки, серцево-судинної системи, процеси обміну речовин і кровотворення [10, 12].

До 90 % мікроорганізмів, заселяючих товсту кишку, складають анаеробні представники, серед яких основними є біфідобактерії. Домінуючі види аеробної мікрофлори: ешерихії, ацидофільні палички, ентерококи. На поверхні ворсинок кишечнику домінують грамнегативні бактерії, а в глибині крипт — факультативні анаероби. При змінах біоценозу з’являються стафілококи, протей і гриби.

Еубіоз — це нормальний стан мікрофлори певного біотопу, який спостерігається при гомеостазі здорового організму та є статистичною нормою її кількісного та якісного складу. При порушенні цілісності біоплівок, які в нормі містяться на слизових оболонках і складаються з клітинного муцину, фібронектину, бактеріального екзополісахариду та мікроколоній бактерій, які містяться всередині цього матриксу, — представників «нормальної» мікрофлори, відбувається заміна на мікроколонії, які складаються з умовно-патогенних або патогенних мікроорганізмів. У результаті такої заміни формується локальний інфекційний процес, який надалі може перейти в генералізований.

Зміни нормальної мікрофлори призводять до функціональних порушень у кишечнику. Виявляються порушення процесів травлення і всмоктування поживних речовин, регуляції газового складу і моторики кишечнику; продукції ферментів, що беруть участь у метаболізмі білків, вуглеводів, ліпідів, нуклеїнових кислот; продукції біологічно-активних сполук (вітамінів, антибіотиків, гормонів та ін.), а також пригнічення детоксикації екзогенних__та ендогенних субстратів і метаболітів. Колонізація слизової оболонки кишечнику УПМ призводить до порушень всмоктування вуглеводів, жирних кислот, амінокислот, азоту, вітамінів і мікроелементів. Також УПМ успішно конкурує з індигенними мікробами та організмом за ферментацію і засвоєння поживних речовин, які надходять з їжею. Таким чином, зниження ферментативної активності біфідо- і лактобактерій, а також зсув рН у лужну сторону призводить до гальмування процесів утилізації організмом людини біологічно активних сполук, що обумовлює посилення бродильних та гнильних процесів і сприяє адгезії та колонізації слизової оболонки патогенними й УП бактеріями. При порушенні колонізаційної резистентності в процесі мікробного метаболізму та розщеплення неперетравлених у тонкій кишці харчових речовин (аміни, феноли, органічні кислоти та ін.) може підвищуватися рівень токсичних речовин. Продукти метаболізму (індол, скатол, сірководень, гістамін та ін.) і токсини, які продукують УПМ, знижують детоксикаційну здатність печінки, підсилюють симптоми інтоксикації, пригнічують регенерацію слизової оболонки кишечнику, гальмують перистальтику і завдяки цьому пролонгують клінічні прояви основного захворювання. Мікроекологічні та імунні порушення (зниження рівня лізоциму, секреторних імуноглобулінів, інтерферону) ускладнюють процес одужання та елімінацію збудника з організму хворого [8, 9].

Серед причин порушення кишкового мікробіоценозу вирізняють стрес, незбалансоване харчування, хронічні хвороби шлунково-кишкового тракту, хірургічні втручання, порушення функції імунної системи, необґрунтовану медикаментозну (антибактерій-ну) терапію, але провідне місце посідають ГКІ.

Дисбактеріоз — це клініколабораторний синдром, що виникає при ряді захворювань і клінічних ситуацій, який характеризується зміною якісного і / або кількісного складу нормофлори певного біотопу, а також транслокацією різних її представників у невластиві їм біотопи, з розвитком метаболічних та імунних порушень, що супроводжуються в частини пацієнтів клінічними симптомами. Глибина дисбіотичних змін прямо корелює з тяжкістю захворювання.

Розрізняють три ступені дисбактеріозу кишечнику:
І ступінь — зниження кількісного вмісту біфідобактерій і / або лактобактерій, зниження або підвищення кількості ешеріхій на 1–2 порядки;
ІІ ступінь — зниження рівня популяції біфідобактерій і лактобактерій та підвишення вмісту гемолітичних ешеріхій або інших умовно-патогенних мікроорганізмів до концентрації 107–108 колонієутворюючих одиниць (КУО / г) або виявлення асоціацій УПМ у концентрації 104–105 КУО / г;
ІІІ ступінь — наростання асоціацій мікробів у концентрації 106– 107 КУО / г і вище.

Дисбактеріоз ускладнює процес одужання та елімінації збудника з організму хворого. У багатьоххворих порушення нормальної флори продовжують виявлятися місяці або навіть роки, сприяючи розвитку хронічної патології травної системи (ентероколіти, лактозна недостатність, синдром подразнення кишечнику, спастичний або неспецифічний виразковий коліт, хронічна діарея та ін.) та екстраінтестинальної патології.

Лікуючий лікар повинен прагнути до відновлення складу мікрофлори кишечнику у цих хворих або хоча б проводити лікування, що не впливає негативно на звичайний склад і місцеположення основних представників нормальної мікрофлори кишечнику.

Сьогодні виділяють такі групи пробіотиків:

I. Монокомпонентні — препарати, що містять монокультури живих організмів — представників нормальної мікрофлори кишечнику: E. coli — колібактерин, мутафлор, коліфлорал; лактобактерії — лактобактерин, нормофлор, гастрофарм, лактинекс; біфідобактерії — біфідумбактерін, ліобіфідус; ентерококи — біофлорін.

ІІ. Антагоністи, які самоелімінуються (препарати конкурентної дії): бактисубтил (B. cereus), споробактерин (B. subtilis 534), біоспорін(B. subtilis 3 + B. licheniformis 31), ентерол (Saccharomyces boulardii).

ІІI. Полікомпонентні (препарати, що містять комплекс живих мікроорганізмів) — біфіформ (B. longum + E. faecium), біфікол (B. bifidum 1 + E. coli M-17), лінекс (B. infantis v. liberorum + L. acidophilus + E. faecium SF-68), ацилакт (3 штами L. acidophilus 100АШ, nk1, K3III24), ацидофілюс (L. acidophilus + L. bulgaricum + S. thermophilus), лацидофіл (L. rhamnosus R52 + L. acidophilus R11).

ІV. Комбіновані (препарати, що містять крім мікроорганізмів інші сполуки, які впливають на функції клітин органів і тканин людини) — аципол (L. acidophilus NR1, NK2, NK5, NK12 + Kefir grevis), кіпацид (L. acidophilus + комплексний імуноглобуліновий препарат), біфіліз (B. bifidum + лізоцим), біфілакт (B. bifidum + Lactobacillus sp. + лізоцим), біофлор (E. coli M-17, культивована на середовище з екстрактом сої, овочів і прополісу).

V. Метаболітні (препарати мікробного походження, що містять субстанції, які при оральному введенні стимулюють зростання і розмноження індигенної флори) — хілак-форте, дуфалак, нормане, інулін.

VІ. Рекомбінантні (препарати, що містять генно-інженерні штами мікроорганізмів із заданими характеристиками) — субалін.

Корекцію мікрофлори проводять поетапно. Обґрунтовано починати корекцію з елімінації патогенної та умовно-патогенної мікрофлори, для чого використовують пробіотики конкурентної дії. Допустиме поєднання їх з антибактеріальними засобами. Надалі необхідне відновлення нормобіоценозу кишечнику, тобто сприяння зростанню кількості біфідо- і лактобактерій. Із цією метою використовують полікомпонентні або комбіновані пробіотики. Вибір препарату для корекції мікрофлори визначається в кожному конкретному випадку індивідуально, залежно від характеру і прояву дисбактеріозу. Провідне місце серед пробіотиків займають препарати, які містять біфідумбактерії. Питома вага останніх у складі нормофлори становить понад 90 %. Наприклад, препарат біфіформ — комбінований препарат, який містить біфідобактерії та ентерококи, має широкий спектр антагоністичної активності щодо патогенних та УПМ. 

Препарати, що містять лактобактерії (друга за значущістю група пробіотиків), при інфекційних діареях повинні застосовуватися з обережністю у зв’язку з можливістю ще більшого порушення абсорбції та розвитку метаболічного Д-лактат-ацидозу при дефіциті лактози, що виникає при вірусних гастроентеритах і сальмонельозній інфекції [7]. Крім того, ці препарати протипоказані при непереносимості лактози. До недоліків використання пробіотиків також відносять: вузький спектр дисбіотичної корекції препаратів, залежність від кількості життєздатних мікробних клітин, які містяться в препараті, поліфакторність впливу екзо- й ендогенних чинників на долю різних співчленів пробіотику, але головні недоліки зумовлені обмеженнями, пов’язаними зі швидкою елімінацією штамів, що вводяться в агресивне середовище. Можливий перенос плазмід резистентності від бактерій пробіотиків до патогенної та умовно-патогенної флори. Описано поодинокі випадки виникнення ендокардиту, менінгіту, пневмонії та сепсису при введенні лактобацил, а також бактеріємії в результаті введення B. subtilis. Звичайно, жоден бактерійний препарат не має такої універсальності, як нормальна мікрофлора кишечнику.

Одним з перспективних напрямків розробки нових біопрепаратів є створення рекомбінантних пробіотиків (субалін) і синбіотиків (біовестин-лакто, мальтодофілюс, біфідобак, ламінолакт). Перевагами останніх є відразу два чинники — корисні бактерії у фізіологічному їх стані та біологічні речовини природного походження (органічні кислоти, амінокислоти, низькомолекулярні білки, власні антибіотикоподібні речовини, вітаміни С, Е, РР, Н, групи В, мікроелементи, лактаза і лізоцим), що сприяє швидкому пригніченню агресивної та гнильної флори і створює оптимальні умови для росту власних корисних бактерій [6, 7].

У 2006 році Макфарланд провів мета-аналіз, який вивчав дію пробіотиків у попередженні AAD і лікуванні захворювання C. difficile. Проведений мета-аналіз включає рандомізовані, контрольовані, сліпі дослідження, які вивчали ефективність 5 пробіотиків (S. boulardii фірми Biocodex, LGG, Lactobacillus plantarum, Лактобацилус ацидоплюс і Біфідобактеріум Біфідум). Розробники дослідження дійшли висновку про те, що тільки пробіотик S. boulardii був ефективний у попередженні рецидиву інфекції C. difficile.

Загальна кількість досліджень, проведених з вивченням клінічної ефективності S. boulardii при лікуванні діареї різного походження, включаючи вірусну, складає близько 40 клінічних і 40 фармакологічних спостережень.

Таким чином, рішення про тактику терапії, що проводиться, у кожному випадку ухвалюється індивідуально з урахуванням виразності дегідратації, інтоксикації, тяжкості процесу, фізіологічних особливостей організму, можливих ускладнень, супутніх захворювань і дисбіотичних порушень кишечнику. Арсенал сучасних лікувальних засобів дуже великий, однак лікування не завжди базується на раціональних принципах. Основною вимогою до фармакотерапії кишкових інфекцій є відмова від поліпрагмазії, використання найбільш ощадливих методів впливу на організм у цілому і травний тракт зокрема. Крім того, серйозного обґрунтування в кожному конкретному випадку вимагає призначення антибактерійних препаратів, тому що шаблонне їх застосування може істотно зашкодити здоров’ю хворого. У міру розширення наших знань щодо патогенезу ГКІ виникає необхідність лікування хворих з урахуванням мікроекологічних порушень товстої кишки.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика