Логотип журнала "Провизор"









Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома


ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: современные аспекты диагностики и терапии

О.Н. ОЛЬХОВСКАЯ,
канд. мед. наук, доцент
кафедры детских
инфекционных болезней,
Харьковский национальный
медицинский
университет

До настоящего времени инфекционные заболевания желудочнокишечного тракта остаются наиболее распространенной патологией не только среди взрослого населения, но и среди детей. По данным ВОЗ, во всем мире дети болеют диареями более 3 раз, а в некоторых регионах — до 9 раз в год. Поэтому крайне важными являются вопросы ранней диагностики и рациональной терапии ОКИ у детей

Ежегодно от заболеваний, сопровождающихся рвотой и диареей, умирают около пяти миллионов детей. Только официально в Украине ежегодно регистрируют около 45–50 тыс. случаев острых кишечных инфекций (ОКИ) среди детей. Летальность от кишечных инфекций в Украине составляет 7,5 % [1, 2].Нередко инфекционные диареи у детей «маскируются» под диагнозами «дисбактериоз кишечника», «синдром раздраженного кишечника», «функциональная диспепсия» и др. Отсутствие длительного постинфекционного иммунитета, изменчивость свойств антигенов и появление новых инфекционных агентов, ухудшение социально-экономических и экологических условий проживания и другие факторы способствуют распространению ОКИ. Особенно подвержены инфицированию дети из-за недостаточно развитых у них гигиенических навыков. Анатомо-физиологические особенности детского организма способствуют быстрому развитию общетоксического синдрома и обезвоживания с нарушением функции сердечнососудистой системы в результате патологической потери жидкости, которая может приводить к гиповолемическому шоку, являющемуся одной из основных причин гибели пациента [3]. Нередко ОКИ осложняются развитием дисбактериоза кишечника с нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике, гиповитаминозом, что может негативно влиять на последующее физическое и умственное развитие ребенка. ОКИ могут быть пусковым фактором формирования хронической патологии желудочно-кишечного тракта [4].

Поэтому крайне важными являются вопросы ранней диагностики и рациональной терапии ОКИ у детей. Диагностику диарей можно разделить на два этапа. На первом этапе для педиатра необходимо уточнить генез диарейного синдрома, инфекционный характер которого в большинстве случаев определяется эпидемическим анамнезом, острым началом заболевания, симптомами интоксикации (лихорадкой, нарушением самочувствия ребенка), дисфункцией кишечника, нередко — рвотой, болями в животе. Второй этап включает в себя этиологическую расшифровку ОКИ на основании бактериологических, серологических и других методов исследования. Однако этиологическая расшифровка диарей недоступна отдельным лабораториям из-за ряда технических и экономических трудностей при исследовании, потребности в разнообразных питательных средах и диагностикумах, наличии обученного персонала и т. п. Бактериологическое выделение возбудителя из каловых масс не всегда является доказательством этиологического фактора заболевания и требует серологических исследований, которые не информативны при заболевании детей первых шести месяцев жизни. Этиологическая расшифровка ОКИ более ценна для эпидемиологов, чем для клиницистов (конечно, если речь идет не о холере, внутрибольничных инфекциях или массовых вспышках заболевания). Практическому врачу важно определить топическое поражение желудочно-кишечного тракта и степень тяжести болезни, что будет определять терапевтическую тактику.

На первом этапе терапевтическая тактика определяется патогенетическими аспектами развития диарейного синдрома, при котором важным является выяснение типа диареи [5]. Общепризнано деление инфекционных диарей на инвазивные (экссудативные, воспалительные, кровянистые при шигеллезе), секреторные (водянистые диареи без явлений метеоризма, например, при холере) и осмотические (водянистая диарея с явлениями метеоризма, например, при ротавирусной инфекции). В патогенезе развития инвазивных диарей основную роль играет адгезия возбудителя и повреждение энтероцитов с развитием местного воспаления, сопровождающегося выделением в просвет кишки экссудата, содержащего слизь, белок, кровь (колитический, гемоколитический синдром), а также интоксикация вследствие попадания токсинов в кровь. Развитию секреторной диареи без явлений метеоризма способствует выделение бактериями энтеротоксина, приводящего к активации аденилатциклазы / гуанилатциклазы и повышению синтеза цАМФ / цГМФ энтероцитами кишечника с усилением секреции воды и электролитов в просвет кишки (энтеритический, гастроэнтеритический синдром). Секреторная диарея с явлениями метеоризма развивается при наличии незрелых эпителиоцитов с дисахаридазной недостаточностью, что приводит к накоплению нерасщепленных дисахаридов в просвете кишки и повышению осмотического давления в ней, нарушению реабсорбции воды и электролитов (гастроэнтеритический, энтеритический синдром) [6].

В остром периоде развития диареи главным в терапии больного является рано начатая регидратация, направленная на восполнение патологических потерь и обладающая детоксикационным эффектом. Оральное введение жидкости должно быть проведено на любых этапах оказания помощи (от доврачебной до квалифицированной врачебной), оно доступно всем, включая персонал, ухаживающий за ребенком в домашних условиях. Пренебрежение этой составляющей терапии на ранних стадиях развития ОКИ у детей может приводить к крайне неблагоприятным последствиям, вплоть до развития гиповолемического шока, острой почечной недостаточности, инфекционно-токсическому шоку и др. Согласно рекомендациям ВОЗ оральную регидратацию проводят в два этапа. Первый — в течение первых 4–6 ч, цель регидратации — ликвидация водно-солевого дефицита в соответствии со степенью обезвоживания. Как правило, объем необходимой жидкости составляет 50–100 мл / кг (соответственно при I –II степени обезвоживания). Второй этап — поддерживающая терапия, направленная на восполнение продолжающихся патологических потерь, которая составляет 10 мл / кг после каждого акта дефекации. Оптимальными растворами для проведения оральной регидратации являются регидрон, оралит, гастролит, Хумана-электролит и др., в которых содержание глюкозы, солей натрия и калия, бикарбонатов не превышает осмолярности плазмы крови и способствует всасыванию их в кишечнике. Оральная регидратация не будет иметь должного успеха без соблюдения техники ее проведения — дробно, маленькими порциями (по 5–10 мл, можно использовать чайную ложку, шприц, пипетку) через каждые 5–10 мин. Ускорение темпов насыщения ребенка жидкостью (учитывая наличие выраженной жажды) может провоцировать развитие рвоты у ребенка. В случае развития последней, необходимо дать ребенку отдохнуть в течение 10–15 мин, а затем продолжить оральную регидратацию. У детей до года целесообразно сочетать введение глюкозо-солевых растворов с безсолевыми (кипяченая вода, зеленый чай, рисовый отвар, отвар из сухофруктов и др.)в целях предупреждения развития вододефицитного типа обезвоживания. Критериями эффективности регидратации являются исчезновение жажды, увлажнение слизистых оболочек и улучшение тургора, увеличение диуреза. В случае нарастания клинической симптоматики, сохраняющейся рвоты, отказа от питья оральную регидратацию комбинируют с парентеральной инфузионной терапией [7].

Наряду с оральной регидратацией, неотъемлемой составляющей терапии больных ОКИ является диетотерапия. Рациональная диета способствует скорейшей репарации кишечника, повышает толерантность кишечника к пище, повышает защитные силы организма.

В остром периоде ОКИ суточный объем питания уменьшают на 30–50 % в зависимости от тяжести заболевания, при этом увеличивают кратность кормления, которая у детей раннего возраста может быть 8–10 раз в сутки (через каждые 2–2,5 ч от 10–50 мл до 60–80 мл).

При условии улучшения общего состояния, регрессии клинических симптомов постепенное восстановление соответствующей возрасту диеты проводят в течение 4–6 дней. Во всем мире признано наиболее оптимальным в диете детей раннего возраста сохранение грудного вскармливания. Учитывая развитие транзиторной ферментопатии при ОКИ, рациональным является назначение низколактозных смесей, введение каш на воде (особенно рисовой), картофельного и яблочного пюре. Рекомендуется использование в диетотерапии детей «БИО-рисового отвара» HIPP, так как в нем отсутствует сахар, молочный белок, глютеин, соя — вещества, повышающие риск развития энтеропатии. Возможна регуляция концентрации смеси, что особенно важно для больных с синдромом рвоты или срыгивания. Этой смесью можно разводить любую молочную смесь или грудное молоко, добавлять к печеному яблоку или яблочному пюре. Кроме того, сухую питательную смесь можно разводить отваром из сухофруктов, овощным отваром, детскими чаями, солевыми растворами для оральной регидратации, что улучшает органолептические свойства последних.

Особенно актуальными остаются вопросы антибактериальной терапии больных ОКИ. При гладком течении ОКИ легкой и среднетяжелой форм нешигеллезной и нехолерной этиологии лечение должно быть преимущественно патогенетическим. Поскольку во всем мире возрастает частота вирусных диарей, преобладание легких и среднетяжелых форм заболевания до 60–70 % всех случаев, то гастроинтестинальная форма сальмонеллеза также не подлежит антибактериальной терапии, особенно учитывая возрастающую резистентность сальмонелл к антибиотикам во всем мире. Широкое применение антибиотиков при лечении ОКИ (как и при лечении других патологий, прежде всего ОРЗ) способствует развитию дисбактериоза и более медленной репарации слизистой оболочки кишечника. Учитывая выявление этиологического фактора не ранее 3–4-го дня от начала обследования, стартовое назначение антимикробной терапии при ОКИ всегда является эмпирическим.

Принимая во внимание, что возбудителями ОКИ являются преимущественно грамотрицательные микроорганизмы, у педиатра существует огромный арсенал антибактериальных препаратов (аминопенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, полимиксины, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом), действующих бактерицидно или бактериостатически. Для того чтобы сделать правильный выбор стартового препарата, необходимо четчетко знать тип диареи — инвазивный или неинвазивный (секреторный или осмотический).

Согласно приказу МЗУ от 10.12.2007 г. № 803 «О внесении изменений в приказ МЗУ от 09.07.04 № 354» при эмпирической терапии ОКИ стартовыми антибиотиками (при наличии показаний для назначения) являются нифуроксазид, триметоприм / сульфаметоксазол, цефтриаксон, цефотаксим и ципрофлоксацин. Первые два рационально применять на догоспитальном этапе, остальные — в условиях стационара. Длительность лечения не должна превышать 5–7 дней (если это не генерализованные формы). В случае отсутствия клинического эффекта на протяжении 3 дней приема антибиотика производится его замена.

В случае известного этиологического фактора ОКИ оптимальным является применение антибактериальных средств, представленных в таблице [8].

Таблица АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СЛУЧАЕ ИЗВЕСТНОГО ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА ОКИ
Возбудитель ОКИ Стартовый антибиотик Препарат резерва

Шигелла

Ципрофлоксацин*(15 мг/кг/сут)
Нифуроксазид (0,1–0,2 мг 2–3–4 раза в сутки)

Цефтриаксон (50–100 мг/кг/сут)
Триметоприм (10 мг/кг/сут)/
сульфаметоксазол

Сальмонелла

Цефтриаксон
Цефатоксим (50–100 мг/кг/сут)
Нифуроксазид

Триметоприм/сульфаметоксазол
Ципрофлоксацин
Ампициллин**(100 мг/кг/сут)
Хлорамфеникол**(в/м 30–50 мг/кг/сут)
Азитромицин (6–20 мг/кг/сут)

Энтеротоксигенные
эшерихии

Триметоприм/сульфаметоксазол
Доксициклин (старше 8 лет)

Аминогликозиды**
Нифуроксазид

Энтероинвазивные
эшерихии***

Нифуроксазид
Ципрофлоксацин

Триметоприм/сульфаметоксазол
Цефтриаксон
Азитромицин

Кампилобактер

Эритромицин (30–50мг/кг/сут)
Ципрофлоксацин

Аминогликозиды**
Амоксициллин/клавулонат (в/в 30 мг/кг/сут)
Карбапенемы (15мг/кг/сут)

Кишечная иерсиния

Цефтриаксон
Цефатоксим
Ципрофлоксацин

Триметоприм/сульфаметоксазол
Доксициклин (старше 8 лет)
Аминогликозиды**
Хлорамфеникол**

Холерный вибрион

Триметоприм/сульфаметоксазол
Доксициклин (старше 8 лет)

Нифуроксазид
Фуразолидон (10мг/кг/сут)
Ципрофлоксацин

Клостридиум дефицилле

Метронидазол (35–50 мг/кг/сут)

Орнидазол
Ванкомицин (40 мг/кг/сут)

Лямблия

Метронидазол (25–40 мг/кг/сут)
Фуразолидон

Орнидазол

Амеба гистолитика

Метронидазол, потом интетрикс

Тинидазол (50 мг/кг/сут)

* Другие фторхинолоны, кроме ципрофлоксацина, в детском возрасте не рекомендуются.
** Только при определении чувствительности к антибиотику.
*** При энтерогеморрагическом эшерихиозе назначение антибиотиков может провоцировать развитие гемолитико-уремического синдрома.


У детей раннего возраста удобным в применении (жидкая форма) является нифураксазид — производное нитрофурана. Этот препарат действует преимущественно в просвете кишечника, показан при лечении диареи бактериального происхождения. Из препаратов группы аминогликозидов в педиатрической практике целесообразно применение препаратов III поколения — амикацина (10–15 мг / кг / сут) и нетромицина (6–8 мг / кг / сут). Необходимо отметить, что согласно последним нормативным актам в педиатрической практике разрешен к применению ципрофлоксацин — препарат широкого спектра действия, активный относительно большинства грамотрицательных микроорганизмов, в том числе продуцирующих лактамазы. Ципрофлоксацин хорошо всасывается в ЖКТ, явления дисбактериоза при использовании фторхинолонов развиваются редко. Ципрофлоксацин заслуженно называют «золотым стандартом» фторхинолонов. Мы не наблюдали побочных эффектов при использовании ципрофлоксацина при лечении детей, в том числе и раннего возраста, больных ОКИ. Курс лечения в среднем составлял 3–5 дней. При тяжелой форме ОКИ, сохраняющейся рвоте, синдроме циклической ацетонемической рвоты показано парентеральное применение антибиотиков, в первую очередь цефалоспоринов III поколения. При необходимости антибиотикотерапии секреторных диарей у детей рекомендованы цефалоспорины III – IV поколения в качестве эмпирической терапии.

К вспомогательным средствам комплексного лечения ОКИ относятся биопрепараты и энтеросорбенты. В настоящее время широко применяются как пребиотики (вещества, способствующие росту нормальной микрофлоры кишечника), так и пробиотики (содержат различные микроорганизмы). Их применение возможно как в остром периоде в качестве монотерапии (в тех случаях, когда назначение антимикробных препаратов не показано) и / или одновременно с антибиотиками (желателен прием в разное время дня), так и на этапах реконвалесценции. При инвазивных диареях на фоне антибактериальной терапии рекомендовано применение самоэлиминирующихся пробиотиков (содержат сахаромицеты) или пробиотиков, содержащих лактобактерии. Последние обладают относительной устойчивостью к действию антибиотиков. Курс лечения пробиотиками может колебаться от 5–10 дней до 21–30 дней (при наличии дисбактериоза кишечника). Основное правило при назначении биопрепаратов — они противопоказаны детям с иммунодефицитными состояниями, находящимся на стационарном лечении в отделениях интенсивной терапии.

Применение энтеросорбентов известно человечеству с давних времен и актуально сегодня. Назначение энтеросорбции с первых часов заболевания (одновременно с регидратационной терапией) позволяет сократить сроки течения заболевания, избежать назначения антибиотиков и благоприятно сказывается на течении ОКИ в целом. Широкое распространение получили такие сорбенты, как Полифепан, Энтеродез, Энтеросгель, Каопектат, Смекта, Силард и др. Энтеросорбенты фиксируют на своей поверхности огромное количество микробактерий и вирусов (в том числе ротавирусы), их токсины и продукты метаболизма, препятствуя генерализации процесса и уменьшая интоксикацию организма. Противопоказаниями для применения сорбентов являются наличие гемоколита, задержка стула более двух дней. В последние годы при лечении ОКИ у детей с успехом применяются «белые» алюмосиликатные сорбенты, для достижения терапевтического эффекта которых не требуется введение большого объема препарата, и, кроме того, они обладают хорошими органолептическими свойствами.

В качестве специфической терапии ОКИ целесообразно использование бактериофагов. Применение последних предупреждает развитие дисбиотических проявлений, так как их действие направлено непосредственно на бактерию, и при этом не уничтожается собственная микрофлора кишечника. Назначение бактериофагов осо-бенно рекомендовано после установления этиологического фактора ОКИ при неэффективности ранее назначенных антибактериальных препаратов в случае повторного бактериовыделения, бактерионосительстве. В периоде ранней реконвалесценции показано назначение ферментативных препаратов, улучшающих процессы расщепления и всасывания питательных веществ (креон, мезим, фестал, пангрол, панкреатин и др.).

Литература

1.Возіанова Ж. І., Андрейчин М. А., Крамарєв С. О., Сельнікова О. П., Поліщук О. І., Бодня Е. І. Інфекції — реальна загроза населенню України // Інфекційні хвороби. –– 2007. — № 1. — С. 76–78.

2.Крамарєв С.О. Проблемні питання інфекційних хвороб в Україні // Здоров’я України. — 2007. — № 2/1 (додатковий). — С. 7–8.

3.Practice guidelines for the management of infectious diarrhea / Guerrant R. L., Gilder T.V., Steiner T.S.[and alt.] // Clin Infect Dis. — 2001. — Vol. 32. — 331 р.

4.Pancheva-Dmitrova R. Z. Probiotics and antibiotic-associated diarrea in children / R. Z. Pancheva-Dmitrova, M. GeorgievaShakola, V. Tzaneva. // Abstracts of 12 UEGW, Gut. — 2004. — Vol. 53 (Suppl 6). — P. 137.

5.Крамарєв С.О. Лікування гострих кишкових інфекцій у дітей (методичні рекомендації). — Київ, 2000. — 24 с.

6.Инфекционные болезни у детей / Под ред. Д. Марри. — М.: Практика, 2006. — 903 с.


http://www.provisor.com.ua/






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика