Логотип журнала "Провизор"








КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Е.Г. Щекина, С.М. Дроговоз, Национальный фармацевтический университет

Курение нередко называют чумой XX века. В большинстве стран Европы курят свыше 50% мужчин, количество курящих женщин колеблется от 10 до 50%. На территории СНГ насчитывается свыше 70 млн курильщиков. Ежегодно во всем мире от болезней, связанных с курением, умирают 3 млн человек. В текущем десятилетии от этих болезней только на территории бывшего СССР­ умрет около 5 млн человек. В США потери, связанные с курением, составляют почти 26 млрд долларов в год, т. е. 11,3% от урона, наносимого всеми заболеваниями

Никотин — алкалоид без цвета и запаха — получают из табачного растения Nicotiana tabacum L. Он является одним из самых опасных ядов растительного происхождения. Человек погибнет мгновенно, если дозу никотина из одной курительной трубки ввести в организм внутривенно. В момент затяжки температура на кончике сигареты достигает 900 °С. При курении происходит сухая перегонка табака, в результате чего образуются токсичные вещества (приблизительно 4000 компонентов). Свыше 200 из них опасны для организма. Кроме никотина, это эфирные масла, окись углерода (угарный газ), углекислый газ, аммиак, табачный деготь, радиоактивные вещества, свинец, висмут, мышьяк, калий, а также масляная, уксусная, муравьиная, валериановая и синильная кислоты, сероводород, формальдегид, азот, водород, аргон, метан и цианистый водород и т. д. Особую угрозу представляют ацетальдегид, ацетон, аммиак, бензол, бутиламин, диметиламин, ДДТ, эмиламин, гидрохинон, метиловый спирт, метиламин, соединения никеля, пиридин и др. Более 40 из них являются канцерогенами, 9 из них (включая бензол, кадмий, нитрозамины) относятся к канцерогенам первой группы. Особую опасность несет радиоактивный изотоп полоний-210, большая часть которого накапливается в организме и способствует развитию раковых клеток.

Курение приводит к развитию трех основных заболеваний с летальным исходом: рака легкого, хронического бронхита и эмфиземы, ишемической болезни сердца. На примере нескольких стран, в которых курение уже давно стало массовой привычкой, было доказано, что табак является причиной смертности от рака легкого в 90% всех случаев, от бронхита и эмфиземы — в 75% и от ишемической болезни сердца — в 25% всех случаев. С сосудосуживающим действием никотина связаны трофические изменения в стенках сосудов, что способствует развитию атеросклероза и системных сосудистых заболеваний. Особый вид «болезни курильщиков» — перемежающаяся хромота, связанная с облитерирующим эндартериитом артерий голени и стопы. Примерно 25% регулярных курильщиков сигарет умирают преждевременно по причине курения.

Социально-экономические последствия курения можно разделить на прямые и непрямые потери. К прямым относятся потери от преждевременной смерти курильщиков; затраты на лечение и восстановление трудоспособности курильщиков (оплата медицинских услуг нетрудоспособности и инвалидности); потери от брака в работе и снижения производительности труда; потери, связанные с небрежностью при курении (пожары, ожоги и др.). К непрямым потерям, связанным с курением, можно отнести генетические нарушения, проявляющиеся в виде роста частоты самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, недоношенности и рождения детей с низкой массой тела, нарушений в кормлении новорожденных, а также в ослаблении адаптационных механизмов, увеличении числа заболеваний в детском возрасте, в росте числа врожденных дефектов, в ухудшении физического и психического развития детей, которые будут проявляться и в последующих поколениях. К непрямым потерям также можно отнести влияние на пассивных курильщиков со всеми вытекающими последствиями для их здоровья и трудоспособности.

Главная причина, почему многие люди продолжают курить, — это развитие у них никотиновой зависимости, что выражается в непреодолимом желании курить, даже осознавая вред, наносимый курением. Никотин быстро проникает через цереброваскулярный барьер и быстро распространяется по мозговой ткани, с высокой концентрацией в гипоталамусе, таламусе, среднем мозге, стволе и коре головного мозга. Он взаимодействует с никотиновыми холинергическими рецепторами головного мозга, вегетативными ганглиями, нейромышечными синапсами. Активация никотиновых рецепторов вызывает высвобождение катехоламинов, включая ацетилхолин, норадреналин, дофамин, серотонин, бета-эндорфин и глутамат, что человек ощущает как наслаждение, повышение работоспособности, снижение тревоги, уменьшение голода. Никотиновая зависимость большей частью связана с высвобождением дофамина.

Достаточно быстро у курильщика появляется толерантность к никотину, исчезают его центральные токсические эффекты — тошнота, головокружение, слабость. Однако возбуждающее действие никотина длится недолго. С развитием толерантности начинается стойкое угнетение функций ЦНС и для поддержания их на привычном уровне требуется все большее количество никотина. В связи с этим курящий человек увеличивает количество выкуриваемых сигарет, чтобы получить тот же эффект или усилить его, т. е он начинает получать большее количество вредных веществ. Таким образом, развивающаяся в результате курения сигарет никотиновая зависимость способствует постоянно растущему поступлению в организм большого количества вредных веществ.

Фармакологические и поведенческие процессы, которые вызывает никотин, очень схожи с аналогичными процессами при приеме героина и кокаина. Поэтому в США сигареты и другие формы табака приравнены к наркотикам, а никотин — к препаратам, вызывающим наркоманию. Никотин обладает всеми свойствами идеального наркотика. При прекращении поступления никотина в организм развиваются симптомы отмены, которые достигают своего максимума через 48 часов после отказа и длятся 3–4 недели. Признаками синдрома отмены являются беспокойство, раздражительность, плохое настроение, повышение аппетита, затруднение с концентрацией внимания и страстное желание закурить. Такимо бразом, курение в настоящее время рассматривается не как вредная привычка, а как хроническое заболевание, склонное к рецидивам даже спустя длительное время после отказа от табака. Лечение никотиновой зависимости или хотя бы ее снижение будет приводить к снижению воздействия активных вредных веществ на здоровье человека.

В настоящее время для лечения никотиновой зависимости используются различные виды терапии. Доказано, что применение лекарственных средств, по меньшей мере, удваивает эффективность лечения никотиновой зависимости. Препараты, наиболее часто применяющиеся в комплексной терапии никотиновой зависимости, приведены в таблице.


Таблица ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Никотинсодержащие
препараты
Неселективные
и селективные*
агонисты
никотиновых
рецепторов
Блокатор
каннабиноидных
рецепторов первого
типа
Антидепрессанты,
транквилизаторы*,
нейролептики**
Препараты разных
групп

Никоретте
Никодерм
Никотрол

Анабазина г/х
(Гамибазин)
Лобелин (Лобесил)
Цититон (Табекс)
Мекамилан*

Римонабант
(Акомплиа)

Бупропиона г/х
(Цибан, Веллбутрин)
Нортриптилин (Памелор)
Амитриптилин
Доксепин (Синекван)
Тофизопам (Грандаксин)*
Перициазин
(Неулептил)**

Клонидин
(Клофелин)
Валербе
Пирацетам
Адаптогены
Витамины


Эффективным методом лечения никотиновой зависимости является никотинзаместительная терапия (НЗТ) — применение препарата чистого никотина в период развития симптомов отмены с постепенным снижением принимаемой дозы до нуля. На сегодняшний день НЗТ считается самым прогрессивным методом лечения табачной зависимости во всем мире.

Целью НЗТ является преодоление синдрома отмены. Значимость НЗТ особенно важна при потребности в сигаретах, превышающей 10 штук в день. Как правило, такой порог свидетельствует о наличии никотиновой зависимости и, следовательно, высокой вероятности развития синдрома отмены.

НЗТ состоит из двух составляющих:

1. Базовая терапия, которая назначается для постоянного приема с целью поддерживать концентрацию никотина в крови у пациента на привычном для него уровне первые 1–2 недели и исключить появление симптомов отмены. Затем уровень базовой терапии постепенно снижается до полной ее отмены, в результате чего уровень никотина в крови уменьшается.

2. Дополнительный прием никотинсодержащих препаратов (НСП) при возникновении или усилении симптомов отмены, а также при наступлении ситуации, привычно вызывающей у пациента желание курить.

Препараты для НЗТ выпускаются в виде пластыря (никодерм, никотрол), жевательной резинки (никоретте), назального спрея (никотрол) и ингалятора (никотрол). Считается, что по своей эффективности все средства доставки никотина сопоставимы.

Выбор препарата НЗТ зависит от предпочтения пациента, понимания им техники использования лекарственной формы, возможных побочных эффектов и предыдущего опыта. Пластырь наиболее удобен в использовании, обеспечивает относительно равномерное высвобождение никотина, но требует 2– 3 дней для достижения максимальной концентрации этого вещества в сыворотке. Другие виды доставки никотина действуют быстрее (от 5– 10 минут для спрея до 20–30 минут для жевательной резинки), имитируя уровень поступления никотина в организм, создаваемый выкуриванием реальной сигареты. Но они должны применяться чаще — в среднем один раз в час или в зависимости от возникающего желания закурить.

Следует отметить, что никотин из любой формы НЗТ поглощается медленнее по сравнению с сигаретой. В этом есть как отрицательный (для курильщика), так и положительный аспект, поскольку организм привыкает к медленному поступлению никотина. В случае применения пластыря (по сравнению с другими видами НЗТ) более вероятны центральные побочные эффекты (например, нарушения сна). Местные побочные эффекты в той или иной степени выраженности встречаются при лечении любой формой доставки никотина. Пластырь может вызывать зуд, сыпь, отек, ингалятор — кашель, раздражение слизистой рта и горла, спрей — насморк, чихание, кашель. При использовании жевательной резинки могут наблюдаться икота, отрыжка, тошнота, слабость жевательных мышц. Жевание резинки, содержащей никотин, способствует выбросу в кровь больших доз катехоламинов и противопоказано людям с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, при беременности, лактации, недавнем инфаркте миокарда, аритмии, ангине, заболеваниях нижнечелюстного сустава. Из-за развития побочных явлений с большой осторожностью ее рекомендуют использовать лицам с пептической язвой желудка, инсулинозависимым диабетом и гипертиреозом.

Рекомендуемая продолжительность НЗТ составляет 2–3 месяца. Комбинация нескольких форм НЗТ — пластыря со спреем, пластыря с жевательной резинкой, пластыря с никотиновым ингалятором снижает вероятность рецидива курения.

При использовании препаратов НЗТ удается постепенно преодолеть табачную зависимость без тяжелых проявлений синдрома отмены, что увеличивает шансы успешного отказа от курения. НЗТ является самым эффективным и безопасным способом лечения табачной зависимости и более чем вдвое повышает шансы успешного отказа от курения. Сущность метода НЗТ состоит в том, чтобы помочь каждому курильщику отказаться от сигарет с учетом его индивидуальных особенностей, степени табачной зависимости, образа жизни и социального статуса. Благодаря высокой эффективности и возможности гибкого подхода к лечению табачной зависимости, НЗТ включена сегодня в комплекс приоритетных мер, которые ВОЗ рекомендует правительствам стран для успешной борьбы с табакокурением.

К сожалению, даже зная о возможностях никотинзамещающей терапии (НЗТ), врачи редко назначают эти препараты. Вместе с тем НЗТ не может полностью имитировать курение сигарет и приводит к успеху лишь при твердом желании человека бросить курить.


Кроме НЗТ, для лечения табачной зависимости используются антидепрессанты. Основным препаратомданной группы, применяемым для лечения никотиновой зависимости, является бупропион (зибан, веллбутрин). Это первый лекарственный препарат, не содержащий никотина, который применяется для лечения табачной зависимости. Механизм его действия, как полагают, связан с влиянием на центральные дофаминергические и норадренергическиеструктуры, от которых зависит формирование никотиновой зависимости. Бупропион позволяет преодолеть депрессию, снижение концентрации внимания, раздражительность, характерные для синдрома отмены, в меньшей степени влияет на желание закурить, беспокойство и голод. Кроме того, назначение бупропиона пациентам с ожирением сопровождается достоверным снижением массы тела, что является дополнительным важным фактором для женщин. Рекомендуемая продолжительность лечения бупропионом составляет 7–12 недель. Побочными эффектами при приеме бупропиона могут быть бессонница, головная боль и сухость во рту. Противопоказаниями к лечению этим препаратом являются эпилепсия, булимия или анорексия, прием пациентом системных кортикостероидов, ингибиторов МАО, печеночная недостаточность. Эффективность лечения бупропионом достоверно выше, чем никотиновым пластырем.

Вторую группу фармакологических веществ представляют препараты, обладающие никотиноподобным действием: цитизин, лобелин, анабазин. Анабазина гидрохлорид конкурентно связывается с никотиновыми рецепторами и тем самым ослабляет патологическое влечение к курению табака.

Новым направлением в лечении никотиновой зависимости стало применение селективных антагонистов никотиновых рецепторов. Мекамиламин является антагонистом никотина и блокирует его наркотический эффект.

Для предотвращения рецидива недавно бросившему курить человеку назначаются препараты, вызывающие отвращение к табачному дыму (подкожное введение раствора апоморфина гидрохлорида, полоскание полости рта растворами нитрата серебра, сульфата меди, колларгола, протаргола, танина, сульфата железа, перманганата калия, отварами корневища змеевика, плодов черемухи обыкновенной или жевание ее молодых побегов, смазывание десен эвкалиптовым маслом).

Среди препаратов других групп для терапии никотиновой зависимости широко используют клонидин и нортриптилин. Их эффективность и безопасность уступают НЗТ и бупропиону. В отличие от бупропиона, лечение нортриптилином требует регулярного контроля концентрации этого вещества в сыворотке и чаще приводит к побочным эффектам. Применение клонидина также ограничивается его побочными эффектами и рекомендуется только тогда, когда НЗТ противопоказана.

Назначение психотропных препаратов при лечении табачной зависимости играет вспомогательную роль, направлено на уменьшение явлений абстиненции у курильщика и носит чисто симптоматический характер. В случаях, сопровождающихся тревогой, раздражительностью, бессонницей, используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам, тазепам и др.), а также седативные препараты: настои валерианы, пустырника и других трав. К сожалению, многие транквилизаторы обладают существенными побочными действиями и вызывают вялость, дневную сонливость, мышечную расслабленность, трудность концентрации внимания, нарушения памяти и т.д. Важно, чтобы побочные эффекты от приема психотропных лекарств не перевешивали их лечебного действия. Препаратом выбора является тофизопам (грандаксин). Было решено использовать его как основной препарат при лечении табачной зависимости в сочетании с методом мезодиэнцефальной электростимуляции гипоталамо-гипофизарной системы. Если абстиненция характеризуется симптомами вялости, утомляемости, снижения работоспособности, применяют препараты с мягким стимулирующим эффектом: пирацетам, настойки женьшеня, заманихи, лимонника, аралии, родиолы, левзеи, элеутерококка, пантокрин. При депрессии назначаются антидепрессанты, при агрессивности — доксепин (синекван), при дисфории — малые дозы «поведенческого» нейролептика перициазина (неулептила). В комплексной терапии никотиновой зависимости широко используют витаминотерапию (масляные растворы ретинола и токоферола ацетата, аскорбиновую и никотиновую кислоты, витамины группы В, поливитамины). Для улучшения состояния пациента могут применяться препараты, направленные на улучшение обмена веществ (общетонизирующие, антиоксиданты и др.) и других физиологических функций организма пациента (сердечно-сосудистые, отхаркивающие препараты, бронхолитики и др.).

Исследования Δ–9–тетрагидроканнабинола (главного каннабиноида конопли) привели к открытию эн-доканнабиноидной системы (ЭКБС), которая включает эндоканнабиноиды, их рецепторы, метаболические пути их синтеза и деградации. Каннабиноидные рецепторы І типа (СВ1) расположены в головном мозге (кора, гиппокамп, базальные ганглии, мозжечок, гипоталамус, ствол мозга, лимбические структуры) и в периферических тканях (адипоциты, ЖКТ). Кроме того, рецепторы CB1 обнаружены в миокарде, сосудистом эндотелии и симпатических нервных окончаниях. Каннабиноидные рецепторы ІІ типа (СВ2) локализуются в лимфоидной ткани и макрофагах, где они, по-видимому, участвуют в регуляции иммунной системы организма. По мнению специалистов, физиологическая роль ЭКБС заключается в центральной и периферической регуляции баланса энергии, метаболизма глюкозы и липидов, а также контроле зависимости от табака.

Первый представитель нового класса анорексигенных препаратов римонабант (акомплиа) является селективным блокатором каннабиноидных рецепторов первого типа (СВ1). Путем селективного связывания центральных и периферических рецепторов СВ1 римонабант модулирует гиперактивную систему ЕС. При блокаде эндоканнабиноидных рецепторов гипоталамуса происходит снижение аппетита, а выключение рецепторов дугообразного ядра ведет к уменьшению зависимости от никотина.

Специалисты американской фармацевтической компании Nabi приступают к клиническим испытаниям совершенно нового средства для курильщиков, желающих покончить со своей вредной привычкой, — сообщила Reuters. В этот раз надежды ученых связаны не с препаратами, замещающими поступление никотина в кровь, а с более радикальным средством – вакциной NicVAX. Вакцина вызывает выработку антител иммунной системой, которая воспринимает молекулы никотина как чужеродные и атакует их. Проблема заключается в том, что в обычных условиях молекулы слишком малы, чтобы организм обратил на них внимание как на потенциальную угрозу. Это затруднение специалисты обошли введением в кровь крупной молекулы белка, которая вместе с никотином вызывает ответную реакцию иммунной системы. В эксперименте при введении NicVAX количество никотина, достигавшее мозга крыс, было в 2–3 раза меньшим, чем в контрольной группе, не получавшей нового препарата. Ученые полагают, что аналогично вакцина подействует и на человека: никотин не будет достигать мозга, и курильщик перестанет испытывать удовольствие от сигарет и со временем откажется от этой вредной привычки.

Многие из тех, кто предпринял попытку бросить курить, нередко спустя некоторое время снова начинает курить, поэтому значительное место в борьбе с рецидивами курения отводится мероприятиям, поддерживающим ремиссию. К ним относятся повторные врачебные консультации, сеансы психотерапии, курсы фармакотерапии, лечебное питание, специальные физические упражнения, телефонные контакты и переписка между участниками групповой поведенческой терапии, поддержка со стороны ближайшего окружения бывшего курильщика из числа некурящих, использование навыков адаптивного поведения, выработанных во время основного курса лечения.

Статистические данные показывают, что около 70% курящих людей хотели бы бросить курить. Однако самостоятельно отказаться от курения очень сложно, что определяется никотиновой зависимостью и другими патофизиологическими механизмами воздействия табака. Поэтому большие надежды возлагаются на лекарственную терапию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александрова В. Ю., Зыряева Л. А. Организация медико-психологической помощи в борьбе с табакокурением: Методические рекомендации. — М., 1997.

2. Андреева Т. Помощь курильщикам в прекращении курения. Практическое руководство для работников здравоохранения. — К., 2002. — 146 с.

Полный список литературы в редакции

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика