Логотип журнала "Провизор"








ИЗЖОГА И АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: БЕЗОПАСНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

ИЗЖОГА И АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: БЕЗОПАСНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

В.А. Мороз, д-р мед. наук, Национальный фармацевтический университет

Диспепсии различной этиологии являются частыми жалобами посетителей аптек. По данным литературы, ежедневно в промышленно развитых странах симптомы изжоги и связанные с ней расстройства здоровья отмечают около 10 % населения, еженедельно — 30 %, а ежемесячно — 50 %. В целом количество людей в мире, постоянно нуждающихся в приеме антацидных препаратов, по разным оценкам, составляет в мире от 12 до 280 млн

Изжога (pyrosis) — ощущение жжения за грудиной или в надчревной области, нередко распространяющееся вверх до глотки, обусловленное забрасыванием желудочного содержимого в пищевод. Чаще всего подобное состояние в медицинской практике ассоциируется с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью( ГЭРБ), такие симптомы могут встречаться и у практически здоровых людей. Факторами, способствующими изжоге, в этом случае являются: повышенное внутрибрюшное давление (ожирение, беременность), особенности образа жизни (гиподинамия, избыточное потребление жиров, прием пищи «на ходу», переедание, нерациональное питание и др.), некоторые вредные привычки (злоупотребление пряностями, курение, употребление продуктов с избытком кофеина, сладостей, газированных напитков и др.), ношение тесной одежды, прием некоторых ЛП (отхаркивающие рефлекторного действия, антибиотики, НПВП, блокаторы кальциевых каналов, эстрогены, спазмолитики, β-адреноблокаторы, нитраты, антихолинергические препараты, теофиллин и др.). Играет свою роль и индивидуальная чувствительность к некоторым пищевым продуктам (цитрусовым, луку, чесноку, продуктам из томатов — сокам, пастам, соусам).

Изжогу довольно часто испытывают люди, имеющие ту или иную патологию ЖКТ. Наиболее часто она наблюдается при ГЭРБ, встречаемость которой среди населения достигает 40 %, при хроническом гастрите типа В и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при хроническом холецистите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, различных дискинезиях ЖКТ. От 40 до 90 % пациентов с упомянутыми диагнозами вынуждены принимать антациды. Прямым следствием постоянной изжоги является развитие специфического заболевания, так называемого пищевода Барретта. Он характеризуется включением участков аномального цилиндрического эпителия в слизистую пищевода и обнаруживается примерно у 10 % пациентов с ГЭРБ, а в общей популяции охватывает около 1 % населения. Данное осложнение рассматривается как предраковое состояние и ассоциируется с повышенной частотой развития рака желудка и аденокарциномы нижней трети пищевода.

Особое значение имеет изжога, наблюдаемая во время беременности, когда вопросы безопасности использования ЛП имеют первоочередное значение. В различных возрастных и этнических группах и в зависимости от сроков изжога отмечается с частотой от 30–50 % до 80 % беременных. В первой половине беременности изжога обусловлена гормональной перестройкой организма — нарастанием концентрации прогестерона, который оказывает прямое релаксирующее действие на тонус гладкой мускулатуры и снижает рН желудочного сока. Во второй половине беременности сказывается значительное повышение внутрибрюшного давления из-за роста беременной матки. Особую значимость использования антацидов при беременности подчеркивает тот факт, что их нельзя в этот период заменять Н2-блокаторами и ингибиторами протонной помпы.

Цель данной работы — оценка безопасности использования антацидных препаратов у различных групп населения. При этом особое внимание мы уделили вопросам их применения во время беременности.

Традиционно используемые антацидные препараты подразделяются по основному механизму действия на две большие группы — всасывающиеся (Ренни, Гавискон) и невсасывающиеся (Альмагель, Фосфалюгель, Стомалокс, Гастал) (табл. 1). Прием ЛП первой группы способствует задержке жидкости в организме и нарушению кислотно-щелочного равновесия (КЩР), что может фатально влиять на людей с сердечно-сосудистой патологией и беременных. В настоящее время, по соображениям безопасности применения, в этих группах пациентов отдается предпочтение невсасывающимся антацидам, которые имеют меньшее количество возможных побочных эффектов. В то же время использование в составе ЛП этой группы Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы (Гастромакс, Нутракен) или солей алюминия (Маалокс, Алтацид, Альма-Гал) также является серьезным ограничением для некоторых категорий пациентов (в первую очередь, пожилые и беременные).

Рассматривая подробно недостатки всасывающихся антацидов, следует отметить наиболее главные из них, которые существенно снижают безопасность применения этих ЛП, в частности, у беременных:

1. Феномен рикошета («кислотный рикошет») — увеличение кислотопродукции желудка по окончании действия ЛП, уменьшающего кислотность. Он является физиологической реакцией на ощелачивание среды, которое активизирует секрецию HCl. Реализуется стимуляцией продукции гастрина и прямым влиянием ионов кальция на париетальные клетки слизистой. Многие препараты этой группы способствуют механическому растяжению стенок желудка, что само по себе является мощным стимулом кислотообразования. Особо не рекомендуется этот тип ЛП в ночное время, когда феномен рикошета не может быть нейтрализован приемом пищи.

2. Быстрый и непродолжительный эффект всасывающихся антацидов. С одной стороны, быстрота наступления эффекта поддерживает их широкое использование и популярность, а с другой стороны, вынуждает к приему сравнительно больших доз, что существенно увеличивает частоту различных побочных эффектов.

3. Изменяют кислотно-щелочной баланс в сторону метаболического и системного алкалоза. Метаболический алкалоз — состояние, вызванное повышением pH крови. Сопровождается давящей головной болью, депрессией, дискинезией ЖКТ, нарушениями работы сердца, тошнотой, нарушением зрения. Состояние опасно у пациентов с заболеваниями сердца, при дыхательной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени и др. При переходе метаболического алкалоза в системный угроза жизни пациента существенно увеличивается.

Таблица 1 КЛАССИФИКАЦИЯ АНТАЦИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Всасывающиеся Невсасывающиеся

Натрия гидрокарбонат

Алюминиевые соли фосфорной кислоты (Фосфалюгель)

Магния карбонат основной

Алюминиево-магниевые антациды (Маалокс, Альмагель и др.)

Кальция карбонат основной

Алюминиево-магниевые препараты с другими компонентами

Смесь Бурже (сернокислый Na, фосфорнокислый Na)

 

Смесь Ренни (кальция карбонат+ магния карбонат)

 

Смесь Тамс (кальция карбонат+ магния карбонат)

 


4. Замедляют эвакуацию содержимого желудка, что может стать причиной осложнений у пожилых пациентов и беременных со склонностью к запорам.

С клинической точки зрения возможные побочные эффекты всасывающихся антацидов в различные сроки беременности реализуются через:

А. Обострение симптомов «пиелонефрита беременных» и явлений почечной недостаточности.
Б. Увеличение риска невынашивания беременности.
В. Влияние на кальциевый обмен плода.
Г. Взаимодействие с ферментными системами организма.
Д. Возможность развития системного алкалоза.

В связи с перечисленными побочными эффектами и возможными осложнениями, связанными с механизмом действия данной группы ЛП, они уже достаточно давно позиционировались как нежелательные или противопоказанные для использования у беременных, а также пожилых, у всех пациентов с сердечной и дыхательной недостаточностью и ряда других.

Рассматривая фармакологические эффекты группы невсасывающихся антацидов, стоит отметить, что значимые и тяжелые побочные реакции при их применении развиваются гораздо реже. В то же время и они не лишены недостатков, снижающих безопасность их применения:

1. Накопление ионов Са2+, Mg2+ и Al3+ при длительном использовании опасно у больных с почечной недостаточностью. Прием алюминийсодержащих препаратов противопоказан при почечной недостаточности любого генеза.

2. Возможность развития энцефалопатии и артропатии при длительном приеме ЛП, содержащих висмут (Викаир, Викалин).

3. Камнеобразование в почках вследствие действия кремния, входящего в состав трисиликата магния.

4. Карбонат кальция несовместим с молочными продуктами, обусловливая гиперкальциемию и молочнощелочной синдром. Клинически он проявляется тошнотой, рвотой, полиурией и транзиторной азотемией, что существенно для беременности.

5. Синдром дефицита фосфатов за счет снижения их абсорбции в кишечнике и связанное с ним нарушение обмена костного кальция.

6. Системная токсичность алюминия, способная вызвать необратимые изменения паренхиматозных органов. Вероятность такой патологии резко увеличивается при длительном приеме алюминийсодержащих ЛП (прием длительнее рекомендованных 4 суток).

7. Усиление моторики ЖКТ солями магния, что у беременных может стимулировать невынашивание плода и ряд других нежелательных эффектов.

8. Н2-блокаторы отнесены к категории В по классификации FDA риска неблагоприятного воздействия на плод, что свидетельствует о недостаточно доказанной их безопасности для использования у беременных.

9. При беременности и ряде иных состояний под влиянием ингибиторов протонной помпы возможно развитие гипохлоргидрии и хронического панкреатита. В этих условиях стремительно развивается дисбактериоз и возможно развитие очагов вторичной инфекции.


Таблица 2 ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКОТОРЫХ ДЕЙСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТВ НЕВСАСЫВАЮЩИХСЯ АНТАЦИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Действующее
вещество
Преимущества Недостатки Примечания
Магния оксид
MgO
Не вызывает «синдром
рикошета»
Не нарушает КЩР
Медленное развитие эффекта
Ускорение перистальтики
ЖКТ (диарея)
Неврологические и сердечно-
сосудистые нарушения при
ХПН
Рекомендуется пациентам со
склонностью к запорам
Висмута нитрат
основной
Вяжущий
и противовоспалительный
эффекты
Темное (черное)
окрашивание кала
Целесообразна комбинация
с антацидами других групп
Алюминия
гидроксид
Al(OH)3
Обволакивающий
и адсорбирующий эффекты
Не вызывает полной
нейтрализации HCl
Адсорбирует соли желчных
кислот
Усиливает синтез ПГ
Не нарушает КЩР
Медленное развитие эффекта
Кумуляция и развитие
энцефалопатии при
длительном приеме на фоне
ХПН
Гипофосфатемия
Гипофосфатурия
Гиперкальцийурия
Кальциевый нефролитиаз
Замедление перистальтики
ЖКТ (запоры)
Рекомендуется пациентам со
склонностью к диарее
Рационально сочетать
с глицерофосфатом кальция,
пища должна содержать
достаточное количество
протеина
Рекомендуется воздержи-
ваться от приема алкоголя


Таблица 3 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НЕКОТОРЫХ НЕВСАСЫВАЮЩИХСЯ АНТАЦИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Препарат Состав Эффекты Примечания
ан
та
цид
ный
ад
сор
би
рую
щий
об
во
ла
ки
ваю
щий
вя
жу
щий
ци
то
про
тео
ли
ти
чес
кий
ан
ти
пе
пти
чес
кий
пе
псин
свя
зы
ваю
щий

Альмагель
Алюмаг
Альмапур
Маалокс
Риволокс

Al(OH)3 +Mg(OH)2

+

+

+

-

+

-

+

Уменьшают всасывание
антибиотиков, в том числе
тетрациклинов, индометацина,
салицилатов, β-адреноблокаторов,
сердечных гликозидов,
Н2-блокаторов, аминазина,
фенитоина, фторсодержащих ЛП

Алмагель-А

Al(OH)3+ Mg(OH)2
сорбитол, бензокаин

+

+

+

-

+

-

+

Обладает местноанестезирующим
действием

Алюгастрин

Дигидроксиалюминия
натрия карбонат

+

-

+

+

+/-

-

-

Уменьшает всасывание
тетрациклинов. Потенцирует
действие производных морфина
хинидина

Альфогель
Гастерин
Фосфалюгель

Алюминия фосфат,
пектин

+

+

+

-

+

-

+

Уменьшают всасывание
фуросемида, тетрациклина,
дигоксина, изониазида,
индометацина, ранитидина. Можно
назначать больным сахарным
диабетом

Гастал

Al(OH)3 + MgСО3 +
Mg(OH)2

+

+

+

-

+/-

-

+/-

Уменьшает абсорбцию
тетрациклинов, пропранолола,
изониазида, препаратов железа,
активность аллопуринола

Ренни

CaCO3, MgCO3

+

+

+

-

-

-

-

Уменьшает абсорбцию
тетрациклинов, пропранолола,
изониазида, препаратов железа,
активность аллопуринола

Гелусил-лак

Магний-алюминий
силикат гидрат

+

+

+

-

+

-

+

Уменьшает абсорбцию
тетрациклинов, пропранолола,
изониазида, препаратов железа,
активность аллопуринола


Все это необходимо помнить для проведения рациональной фармацевтической опеки и для своевременного распознавания побочных эффектов антацидных ЛП. Характеристики основных действующих веществ невсасывающихся антацидных препаратов представлены в табл. 2, а в табл. 3 суммированы фармакологические эффекты некоторых препаратов этой группы.

Удачным сочетанием высокой эффективности и практически полного отсутствия упомянутых механизмов возникновения побочных эффектов является антацидный препарат Пепсан, производства Lab. Rosa-Phytopharma (Франция). Он содержит 2 активных компонента: гвайазулен, который оказывает местное противовоспалительное, регенераторное и антисептическое действие на слизистую ЖКТ, и диметикон, посредством которого купируется газообразование. В последнем случае это представляется важным для исключения уже упомянутого выше основного пути стимуляции кислотообразования желудка — через механическое растяжение его стенок.

Препарат выпускается в форме геля, что повышает его комплаентность и простоту практического применения. Это имеет особое значение у пожилых, детей, пациентов, которые имеют трудности с проглатыванием капсул или таблеток.

Его можно использовать как самостоятельное средство для купирования изжоги или в составе комплексной терапии. Пепсан также может применяться и как вспомогательное средство перед диагностическими процедурами. Он имеет ряд дополнительных преимуществ по сравнению с другими антацидами: не содержит нежелательного для многих пациентов сахара, не влияет на транзит содержимого кишечника, не нарушает всасывание других лекарственных средств и не взаимодействует с ними, не оказывает влияния на кальциевый обмен, что также важно для беременных.

В целом, механизм действия препарата нарушает общее правило для антацидных препаратов, согласно которому они инактивируют только соляную кислоту, которая уже выделилась. Препарат, помимо этого, оказывает патогенетическое и профилактическое действие, что подтверждается его широким использованием во Франции с 1993 года.

Сам гвайазулен представляет собой растительный экстракт, который получается путем химического синтеза, что практически исключает вероятные аллергические реакции. А его безопасность и механизмы действия достаточно известны. Плавное и продолжительное снижение кислотности обеспечивается ингибицией высвобождения гистамина и тромбоксана A2, что нормализует кровоток в слизистой желудка. При этом подавляется дегрануляция тучных клеток, снижается уровень гистаминазы и гистамина на уровне тканей, что дает противовоспалительный эффект и расслабление гладкомышечных волокон. Согласно исследованиям А. Kourounakis, in vitro гвайазулен оказывает антиоксидантное действие на мембраны печеночных микросом, подавляя перекисное окисление липидов, способствующее развитию воспаления. Эти эффекты в полной мере проявляются клинически.

Вторая составляющая Пепсана — диметикон — является гидрофобным полимерным веществом с низким поверхностным натяжением, которое уменьшает растяжение стенок желудка, что дополнительно контролирует рост кислотности его содержимого, создает эффект покрытия поверхности поврежденной слизистой и предотвращает газообразование в кишечнике.

Проведенные исследования последних лет подтверждают высокую антацидную активность препарата с наиболее высоким уровнем безопасности. Так, изжога до и после краткого курса лечения Пепсаном купировалась полностью у 86,1 % пациентов. И хотя около 66,1 % из них отмечали ее эпизоды в дальнейшем, интенсивность и частота синдрома стали заметно меньше. Например, если до лечения изжогу ежедневно отмечали 84,6 % пациентов обследованной группы, то после него — только 15 %. А среди 49 %, которые характеризовали интенсивность симптоматики, как «выраженная», склонны были ее характеризовать так же только 1,1 % . При функциональных гастропатиях согласно Rampal P. et al. боль, тошнота и метеоризм — главные составляющие данной нозологии — уменьшались соответственно с 1,98 до 0,84 (p < 0,001); с 1,6 до 0,7 (p < 0,01) и с 2,09 до 1,19 (p < 0,01). Длительное использование Пепсана у пациентов с ГЭРБ показало, что препарат уменьшает или купирует симптомы у абсолютного их большинства и только 10 % их нуждались в увеличении стандартной дозы: с 3 саше в сутки до 6. Позитивная эндоскопическая динамика за 28 дней лечения отмечена у 50 % больных. Аналогичные данные приводят и другие исследователи.

Как показывают исследования, Пепсан хорошо переносится в любом возрасте и не вызывает побочных эффектов. В большом сравнительном плацебо-контролируемом исследовании P. Ruszniewski проанализировал показатели качества жизни пациентов, которые часто страдали изжогой. Четырехнедельное изучение показало рост переносимости физических нагрузок на 4 %; увеличение физической активности — на 17,4 %; улучшение общего самочувствия — на 6 %; жизненной активности — на 7,8 %; общественной и эмоциональной активности — соответственно на 11 % и 16,8 %; улучшение психического состояния — на 7,6 %; уменьшение выраженности боли — на 13,4 %.

Специфические реакции при передозировке Пепсана не описаны. Рекомендуется для приема всеми группами населения, в том числе пожилым, пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (включая сердечную недостаточность и гипертензию) и беременными II и III триместров беременности.

В то же время при фармацевтической опеке Пепсана, как и других антацидных препаратов, провизору всегда необходимо помнить о «тревожных симптомах», являющих основанием для обязательной консультации врача. К ним относятся: изжога, продолжающаяся более 3 суток; ее сочетание с болью в животе; изжога на фоне продолжающегося похудения или сопровождающаяся одышкой, затруднением глотания, потоотделением; обусловленная приемом каких-то определенных ЛП; изжога при наличии черного (дегтеобразного) стула.

Учитывая изложенное выше, можно прийти к следующим выводам.

1. При использовании антацидных препаратов необходимо помнить о побочных эффектах данной группы лекарств, которые в большинстве случаев неотделимы от механизма их действия.

2. Антацидные препараты являются средствами эпизодического приема. Их использование, особенно антацидов всасывающейся группы, как правило, противопоказано при беременности, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, гипертензия и др.). Пепсан в этом отношении представляет собой исключение, в связи с чем возможно его длительное использование.

3. Пепсан является современным высокоэффективным антацидным средством с повышенным профилем безопасности. Препарат практически лишен большинства недостатков и побочных эффектов существующих антацидных средств. Хорошо переносится, оказывает быстрый эффект и прост в применении. Имеет целый ряд дополнительных преимуществ (активен при местном воспалении, эффективен при ГЭРБ; оказывает профилактический эффект).

4. Пепсан безопасно может применяться при беременности и в период лактации.

5. Пепсан может применяться для лечения больных сахарным диабетом и другими системными патологиями. Не взаимодействует с другими лекарственными препаратами.

6. Препарат доступен широким слоям населения.

Список литературы находится в редакции

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика