Логотип журнала "Провизор"








Противовирусные препараты в лечении и профилактике ГРИППА
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Противовирусные препараты в лечении и профилактике ГРИППА

И. Ю. Кучма, канд. мед. наук, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы трех антигенно-обособленных типов А, В и С. Вирус гриппа серотипа С характеризуется постоянством антигенной структуры, легкостью клинического течения, регистрируется редко, в основном у детей, вызывает ограниченные вспышки.
Вирусы гриппа серотипов А и В вызывают ежегодные эпидемии, в короткие сроки поражая десятки миллионов людей (от 5 до 20%) на всех континентах

Краткая характеристика вирусов гриппа А и В

Оболочка вирусов гриппа покрыта поверхностными белками гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N). Нейраминидаза разрушает сиаловые кислоты, облегчая проникновение вируса через слой секрета к клеткам эпителия, и способствует выходу вирусов из разрушенных клеток. Гемагглютинин обусловливает прикрепление вируса к эпителиальным клеткам. Антитела к гемагглютинину и нейра-минидазе обладают наибольшим защитным эффектом при гриппе.

Вирус гриппа А впервые был выделен в 1933 году К. Эндрюсом и П. Лейдло. Он обладает исключительно высокой изменчивостью: на данный момент у человека и животных выявлено 15 подтипов Н и 10 подтипов N (у человека выделяются 5 подтипов H и 2 подтипа N).

Изменчивость вируса гриппа А протекает в виде двух форм:

  • Антигенный «дрейф» — частичное изменение антигенных детерминант Н или N в пределах одного подтипа (точечные мутации). Такие изменения приводят к ежегодным эпидемиям и вызывают необходимость постоянного обновления противогриппозной вакцины.
  • Антигенный «шифт» — «взрывная» форма изменчивости с полным замещением фрагмента генома, кодирующего Н или N. Проявляется появлением нового подтипа вируса А,что может привести к пандемии. По мнению большинства ученых, механизм антигенного «шифта» заключается в генетической рекомбинации между вирусами гриппа человека и животных.

В ХХ веке вирус гриппа А, как минимум трижды подвергался значительным генетическим изменениям, что приводило к пандемиям (заболевает 30–50 % населения) и высокой смертности:

  • «испанка» — пандемия гриппа 1918–1919 гг., вызванная свиным подтипом А/H1N1 (известно, что первое в жизни человека заражение гриппом оставляет самый сильный иммунный след в организме, и антитела к этой разновидности сохраняются обычно всю жизнь. Проведя массовое серологическое исследование сыворотки крови людей, переболевших «испанским» гриппом, европейские вирусологи установили, что его возбудителем был свиной подтип А /Н1N1);
  • азиатский грипп 1957–1958 гг. — А / Сингапур / 57 /H2N2;
  • гонконгский грипп 1968– 1969 гг. — А / Гонконг / 68 /H3N2.

На рубеже ХХ и ХІ вв. в ряде стран Азии произошли вспышки нового подтипа гриппа А/Н5N1 и единичные случаи гриппа А/Н7N3, непосредственно передаваемых от птиц человеку. Заболевание, вызываемое этими подтипами вируса — так называемый птичий грипп, характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (более 50 %). Случаев передачи от человека человеку этих подтипов гриппа не отмечалось, распространение их ограничивается странами Юго-Восточной Азии.

В 2009 году возник новый (а возможно, вернулся старый) подтип гриппа А — реассортант вируса свиньи и человека — грипп А / Калифорния / 2009 /Н1N1, так называемый свиной грипп Н1N1 (по наблюдениям вирусологов, ранее циркулирующие вирусы могут возвращаться через 20–50–80 лет). В отличие от сезонного (2009 / 2010) варианта гриппа А / Брисбен / H1N1, калифорнийский подтип A/Н1N1 отличается повышенной вирулентностью, большим количеством осложнений, высокой летальностью, а также резистентностью к римантадину.

Вирус гриппа В открыт в 1940 году Т. Фрэнсисом, характеризуется относительным постоянством антигенного состава и более легким течением, чем грипп А.В последние годы он не вызывает эпидемий. Циркуляция вируса гриппа В отмечается в большинстве стран Европы, Америки и Азии. Однако выделяется он редко (США — 0,4 %, европейские страны — в среднем до 1 % от общего количества выделенных штаммов).

В последние десятилетия в человеческой популяции постоянно присутствует подтип гриппа А/Н3N2, играющий доминирующую роль в эпидемическом процессе при одновременной циркуляции вирусов А/Н1N1 и вируса гриппа В. Учитывая угрозу появления новых реассортантов вируса гриппа высоковирулентных для человека (птичьего, свиного) ВОЗ определила сложившуюся в данный момент ситуацию как предпандемичную и считает необходимым усиление мер профилактики и эпидемического надзора за этой инфекцией.

Патогенез и причины осложнений

Вирус гриппа поражает эпителий дыхательных путей, проникает в кровь и быстро распространяется по организму. Главным звеном в патогенезе гриппа является эндотелиальная дисфункция, что сопровождается повышением проницаемости и ломкости сосудов, нарушением микроциркуляции и падением сосудистого тонуса. В тяжелых случаях в легких отмечаются множественные кровоизлияния в альвеолы и интерстициальную ткань, что приводит к геморрагической пневмонии. Нарушение проницаемости и падение тонуса сосудов легких вызывает наиболее грозное осложнение —отек легких. Нарушение проницаемости сосудов и токсическое влияние вируса на сосудистые сплетения мозга вызывают гиперсекрецию спинно-мозговой жидкости, что может привести к внутричерепной гипертензиии в особо тяжелых случаях — к отеку мозга. Кроме того, грипп может вызывать такие осложнения, как синуситы, отиты, невриты, миокардиты, менингиты, энцефалиты, инфекционно-токсический шок.

Этиотропная терапия гриппа

По химическому составу и механизму действия противовирусные средства разделяются на 3 группы:

  • химиопрепараты;
  • интерфероны;
  • индукторы интерферонов.

Среди химиопрепаратов для профилактики и лечения гриппа применяются блокаторы М2-каналов и ингибиторы нейраминидазы.

Блокаторы М2-каналов

В 1961 году был синтезирован амантадин, а затем и ряд его производных, из которых наиболее эффективен и безопасен римантадин. Противовирусное действие этих препаратов реализуется путем блокирования особых ионных каналов (М2) вируса, что нарушает репликативный цикл вируса гриппа. Римантадин выпускают в форме ремантадина в таблетках и сиропе. Применяется у детей с 1 года жизни и взрослых для профилактики и лечения гриппа. К недостаткам ремантадина относится отсутствие активности в отношении вируса гриппа В и быстрое формирование резистентных штаммов гриппа А.Ремантадин абсолютно не эффективен в отношении свиного гриппа А/Н1N1 2009.

Ингибиторы нейраминидазы

Ингибиторы нейраминидазы нарушают способность вируса гриппа проникать в здоровые клетки и препятствуют выходу вируса из поврежденных клеток. Кроме того,эти препараты уменьшают продукцию цитокинов (ИЛ-1, ФНО), препятствуют развитию системной воспалительной реакции, снижают лихорадку, ослабляют боли в мышцах и суставах.

Занамивир (реленца) является структурным аналогом сиаловой кислоты и, связываясь с активным центром нейраминидазы вируса гриппа, нейтрализует действие этого фермента. Препарат применяется у детей и взрослых в виде ингаляций с помощью дискхалера: для лечения — в дозе 10 мг 2 раза в день в течение 5 дней, для профилактики — 10 мг 1 раз в день 4– 6 недель. Препарат хорошо переносится. Побочные эффекты (головная боль, головокружение, явления синусита, тошнота, диарея) возникают редко (у 1–2 %). Резистентность вирусов гриппа А и В к препарату формируется исключительно медленно.

К числу важнейших достижений последних лет в лечении гриппа относится создание препарата Тамифлю (озельтамивир) — ингибитора нейраминидазы для приема внутрь.

Показаниями для приема озельтамивира является лечение гриппа у детей старше года и взрослых, а также профилактика гриппа у детей и взрослых. Препарат выпускается в виде капсул и порошка для суспензии (для детей). Назначается: для лечения (не позднее 48 часов с момента заболевания) — по 75–150 мг 2 раза в день в течение 5 дней; для профилактики гриппа — по 75 мг 1 разв день в течение 4–6 недель. Озельтамивир является эффективным средством для лечения птичьего А/Н5N1 и свиного гриппа А/Н1N1 2009. Озельтамивир обычно хорошо переносится. Побочные эффекты (рвота, диарея, боли в области живота) возникают редко и быстро проходят. По данным ВОЗ, озельтамивир не повышает риск нежелательных нейропсихических явлений у детей и подростков (анализ 2 крупных баз данных страхования здоровья в США 2008–2009 гг).

Производитель Тамифлю — фармацевтическая компания Roche предлагает Тамифлю для лечения и широкой профилактики гриппа в период эпидемии у детей старше года и взрослых. Однако из-за массового применения озельтамивира в США резко повысилась резистентность сезонного гриппа А/Н1N1 к этому препарату (данные центра по контролю заболеваемости г. Атланта, США, см. таблицу).

Харьковская фармацевтическая компания «Здоровье» с ноября 2009 года начала выпуск озельтамивира под названием «тамивир». По мнению директора Департамента здравоохранения и социальных вопросов Харьковского горсовета И. Шурмы, Тамивир предназначен для лечения сезонного гриппа (особенно тяжелых форм и осложнений) и для лечения птичьего и свиного гриппа. Для профилактики гриппа массово и длительными курсами Тамивир применять нельзя, так как возможно быстрое развитие резистентности вируса к препарату, и врачи не будут иметь в резерве эффективного средства для лечения тяжелых форм гриппа. Того же мнения придерживается известный педиатр Е. Комаровский.

Заведующий кафедрой инфекционных болезней ХМАПО проф. В. П. Малый считает, что для широкой профилактики и длительно озельтамивир нельзя рекомендовать, но в тех случаях, если кто-то из близкого окружения заболел гриппом, то можно профилактически назначить его в течение 7 дней.

Препараты интерферона

Интерфероны относятся к биологическим противовирусным неспецифическим средствам. Они представлены практически во всех клетках организма и направлены на подавление репликации вирусов, их элиминацию и санацию организма. Механизм противовирусного действия интерферонов связан с блокадой синтеза вирусоспецифических белков путем распознавания и дискриминации информационных РНК. Препараты интерферонов делятся по составу на альфа-, бета- и гамма-интерфероны, а по способу получения — на природные человеческие, лейкоцитарные (первого поколения) и рекомбинантные интерфероны (второго поколения).

Со времени появления интерфероны стали вызывать большой интерес с точки зрения, как профилактики, так и лечения вирусных заболеваний.

Экзогенные интерфероны, кроме прямого противовирусного действия, оказывают положительное влияние на иммунную систему. Они, в частности, нормализуют регуляторные механизмы клеточного звена иммунитета, способствуют индукции клетками альфа- и гамма-интерферона.

Однако существующие препараты интерферонов для системного применения подразумевали инъекционный способ введения и в высоких дозах часто приводили к побочным реакциям, что существенно ограничивало их использование. Назначение таких лекарственных средств может вызвать гриппоподобный синдром, ухудшение настроения, выпадение волос, зуд и кожные высыпания, диспепсию, боль в животе и другие нежелательные явления. Эффективность использования индукторов эндогенного интерферона зависит от состояния иммунной системы, которая в некоторых случаях не может адекватно реагировать на стимуляцию. В последние годы в Украине зарегистрирован уникальный препарат рекомбинантного альфа-интерферона для приема внутрь —липоферон. Новый представитель группы липосомных препаратов обладает свойствами рекомбинантных интерферонов, однако выгодно отличается от аналогичных лекарственных средств пероральным способом введения, более высокой степенью безопасности в применении, лучшей переносимостью, более длительным нахождением интерферона в крови и способностью вызывать индукцию эндогенного интерферона. Кроме того, в состав липоферона входят антиоксиданты — витамины Е и С. Установлено, что применение интерферона совместно с витаминами Е и С усиливает противовирусное действие интерферона. Сочетание антиоксидантов и интерферона минимизирует токсическое влияние последнего на растущий детский организм, что позволяет использовать препарат в педиатрии.

Таблица РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИВИРУСНЫМ ПРЕПАРАТАМ, собранные за период 01.10.2008–01.10.2009, США*
  Количество
исследованных
проб
Резистентность
вируса,
%
Количество
исследованных
проб
Резистентность
вируса,
%
Количество
исследованных
проб
Резистентность
вируса,
%
Озельтамивир Занамивир Амантадин

Сезонный грипп
A/H1N1

1151

1146 (99,6)

1151

0 (0)

1151

7 (0,6)

Грипп A/H3N2

264

0 (0)

264

0 (0)

271

271 (100)

Грипп B

654

0 (0)

654

0 (0)

Свиной грипп
A/H1N1

2040

10 (0.5)

989

0 (0)

186

181 (99,5)


* http://cdc.gov/flu/weekly/weeklyarchives2008-2009/weekly39.htm

Для лечения и профилактики гриппа применяют альфа-интерферон лейкоцитарный и рекомбинантный (гриппферон, лаферобион, реаферон и др.) интраназально. В последние годы в Украине зарегистрирован уникальный препарат рекомбинантного альфа-интерферона для приема внутрь — липоферон. Для лечения и профилактики гриппа у новорожденных детей, беременных и кормящих женщин, а также у всех остальных групп населения, оптимальным является комбинированный препарат — виферон (интерферон-альфа рекомбинантный, токоферола ацетат, аскорбиновая кислота), который применяется ректально в виде суппозиториев.

Индукторы интерферона

Индукторы интерферона представляют собой весьма разнообразную группу, высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, способных вызвать образование интерферона в организме больного. В комплексной терапии и профилактике гриппа хорошо зарекомендовали себя амизон, арбидол, амиксин, циклоферон, изопринозин и др. Индукторы интерферона являются новой и весьма перспективной группой противовирусных препаратов.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика