|
Противовирусные препараты в лечении и профилактике ГРИППАИ. Ю. Кучма, канд. мед. наук, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Краткая характеристика вирусов гриппа А и ВОболочка вирусов гриппа покрыта поверхностными белками гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N). Нейраминидаза разрушает сиаловые кислоты, облегчая проникновение вируса через слой секрета к клеткам эпителия, и способствует выходу вирусов из разрушенных клеток. Гемагглютинин обусловливает прикрепление вируса к эпителиальным клеткам. Антитела к гемагглютинину и нейра-минидазе обладают наибольшим защитным эффектом при гриппе. Вирус гриппа А впервые был выделен в 1933 году К. Эндрюсом и П. Лейдло. Он обладает исключительно высокой изменчивостью: на данный момент у человека и животных выявлено 15 подтипов Н и 10 подтипов N (у человека выделяются 5 подтипов H и 2 подтипа N). Изменчивость вируса гриппа А протекает в виде двух форм:
В ХХ веке вирус гриппа А, как минимум трижды подвергался значительным генетическим изменениям, что приводило к пандемиям (заболевает 30–50 % населения) и высокой смертности:
На рубеже ХХ и ХІ вв. в ряде стран Азии произошли вспышки нового подтипа гриппа А/Н5N1 и единичные случаи гриппа А/Н7N3, непосредственно передаваемых от птиц человеку. Заболевание, вызываемое этими подтипами вируса — так называемый птичий грипп, характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (более 50 %). Случаев передачи от человека человеку этих подтипов гриппа не отмечалось, распространение их ограничивается странами Юго-Восточной Азии. В 2009 году возник новый (а возможно, вернулся старый) подтип гриппа А — реассортант вируса свиньи и человека — грипп А / Калифорния / 2009 /Н1N1, так называемый свиной грипп Н1N1 (по наблюдениям вирусологов, ранее циркулирующие вирусы могут возвращаться через 20–50–80 лет). В отличие от сезонного (2009 / 2010) варианта гриппа А / Брисбен / H1N1, калифорнийский подтип A/Н1N1 отличается повышенной вирулентностью, большим количеством осложнений, высокой летальностью, а также резистентностью к римантадину. Вирус гриппа В открыт в 1940 году Т. Фрэнсисом, характеризуется относительным постоянством антигенного состава и более легким течением, чем грипп А.В последние годы он не вызывает эпидемий. Циркуляция вируса гриппа В отмечается в большинстве стран Европы, Америки и Азии. Однако выделяется он редко (США — 0,4 %, европейские страны — в среднем до 1 % от общего количества выделенных штаммов). В последние десятилетия в человеческой популяции постоянно присутствует подтип гриппа А/Н3N2, играющий доминирующую роль в эпидемическом процессе при одновременной циркуляции вирусов А/Н1N1 и вируса гриппа В. Учитывая угрозу появления новых реассортантов вируса гриппа высоковирулентных для человека (птичьего, свиного) ВОЗ определила сложившуюся в данный момент ситуацию как предпандемичную и считает необходимым усиление мер профилактики и эпидемического надзора за этой инфекцией. Патогенез и причины осложненийВирус гриппа поражает эпителий дыхательных путей, проникает в кровь и быстро распространяется по организму. Главным звеном в патогенезе гриппа является эндотелиальная дисфункция, что сопровождается повышением проницаемости и ломкости сосудов, нарушением микроциркуляции и падением сосудистого тонуса. В тяжелых случаях в легких отмечаются множественные кровоизлияния в альвеолы и интерстициальную ткань, что приводит к геморрагической пневмонии. Нарушение проницаемости и падение тонуса сосудов легких вызывает наиболее грозное осложнение —отек легких. Нарушение проницаемости сосудов и токсическое влияние вируса на сосудистые сплетения мозга вызывают гиперсекрецию спинно-мозговой жидкости, что может привести к внутричерепной гипертензиии в особо тяжелых случаях — к отеку мозга. Кроме того, грипп может вызывать такие осложнения, как синуситы, отиты, невриты, миокардиты, менингиты, энцефалиты, инфекционно-токсический шок. Этиотропная терапия гриппаПо химическому составу и механизму действия противовирусные средства разделяются на 3 группы:
Среди химиопрепаратов для профилактики и лечения гриппа применяются блокаторы М2-каналов и ингибиторы нейраминидазы. Блокаторы М2-каналовВ 1961 году был синтезирован амантадин, а затем и ряд его производных, из которых наиболее эффективен и безопасен римантадин. Противовирусное действие этих препаратов реализуется путем блокирования особых ионных каналов (М2) вируса, что нарушает репликативный цикл вируса гриппа. Римантадин выпускают в форме ремантадина в таблетках и сиропе. Применяется у детей с 1 года жизни и взрослых для профилактики и лечения гриппа. К недостаткам ремантадина относится отсутствие активности в отношении вируса гриппа В и быстрое формирование резистентных штаммов гриппа А.Ремантадин абсолютно не эффективен в отношении свиного гриппа А/Н1N1 2009. Ингибиторы нейраминидазы нарушают способность вируса гриппа проникать в здоровые клетки и препятствуют выходу вируса из поврежденных клеток. Кроме того,эти препараты уменьшают продукцию цитокинов (ИЛ-1, ФНО), препятствуют развитию системной воспалительной реакции, снижают лихорадку, ослабляют боли в мышцах и суставах. Занамивир (реленца) является структурным аналогом сиаловой кислоты и, связываясь с активным центром нейраминидазы вируса гриппа, нейтрализует действие этого фермента. Препарат применяется у детей и взрослых в виде ингаляций с помощью дискхалера: для лечения — в дозе 10 мг 2 раза в день в течение 5 дней, для профилактики — 10 мг 1 раз в день 4– 6 недель. Препарат хорошо переносится. Побочные эффекты (головная боль, головокружение, явления синусита, тошнота, диарея) возникают редко (у 1–2 %). Резистентность вирусов гриппа А и В к препарату формируется исключительно медленно. К числу важнейших достижений последних лет в лечении гриппа относится создание препарата Тамифлю (озельтамивир) — ингибитора нейраминидазы для приема внутрь. Показаниями для приема озельтамивира является лечение гриппа у детей старше года и взрослых, а также профилактика гриппа у детей и взрослых. Препарат выпускается в виде капсул и порошка для суспензии (для детей). Назначается: для лечения (не позднее 48 часов с момента заболевания) — по 75–150 мг 2 раза в день в течение 5 дней; для профилактики гриппа — по 75 мг 1 разв день в течение 4–6 недель. Озельтамивир является эффективным средством для лечения птичьего А/Н5N1 и свиного гриппа А/Н1N1 2009. Озельтамивир обычно хорошо переносится. Побочные эффекты (рвота, диарея, боли в области живота) возникают редко и быстро проходят. По данным ВОЗ, озельтамивир не повышает риск нежелательных нейропсихических явлений у детей и подростков (анализ 2 крупных баз данных страхования здоровья в США 2008–2009 гг). Производитель Тамифлю — фармацевтическая компания Roche предлагает Тамифлю для лечения и широкой профилактики гриппа в период эпидемии у детей старше года и взрослых. Однако из-за массового применения озельтамивира в США резко повысилась резистентность сезонного гриппа А/Н1N1 к этому препарату (данные центра по контролю заболеваемости г. Атланта, США, см. таблицу). Харьковская фармацевтическая компания «Здоровье» с ноября 2009 года начала выпуск озельтамивира под названием «тамивир». По мнению директора Департамента здравоохранения и социальных вопросов Харьковского горсовета И. Шурмы, Тамивир предназначен для лечения сезонного гриппа (особенно тяжелых форм и осложнений) и для лечения птичьего и свиного гриппа. Для профилактики гриппа массово и длительными курсами Тамивир применять нельзя, так как возможно быстрое развитие резистентности вируса к препарату, и врачи не будут иметь в резерве эффективного средства для лечения тяжелых форм гриппа. Того же мнения придерживается известный педиатр Е. Комаровский. Заведующий кафедрой инфекционных болезней ХМАПО проф. В. П. Малый считает, что для широкой профилактики и длительно озельтамивир нельзя рекомендовать, но в тех случаях, если кто-то из близкого окружения заболел гриппом, то можно профилактически назначить его в течение 7 дней. Препараты интерферонаИнтерфероны относятся к биологическим противовирусным неспецифическим средствам. Они представлены практически во всех клетках организма и направлены на подавление репликации вирусов, их элиминацию и санацию организма. Механизм противовирусного действия интерферонов связан с блокадой синтеза вирусоспецифических белков путем распознавания и дискриминации информационных РНК. Препараты интерферонов делятся по составу на альфа-, бета- и гамма-интерфероны, а по способу получения — на природные человеческие, лейкоцитарные (первого поколения) и рекомбинантные интерфероны (второго поколения). Со времени появления интерфероны стали вызывать большой интерес с точки зрения, как профилактики, так и лечения вирусных заболеваний. Экзогенные интерфероны, кроме прямого противовирусного действия, оказывают положительное влияние на иммунную систему. Они, в частности, нормализуют регуляторные механизмы клеточного звена иммунитета, способствуют индукции клетками альфа- и гамма-интерферона. Однако существующие препараты интерферонов для системного применения подразумевали инъекционный способ введения и в высоких дозах часто приводили к побочным реакциям, что существенно ограничивало их использование. Назначение таких лекарственных средств может вызвать гриппоподобный синдром, ухудшение настроения, выпадение волос, зуд и кожные высыпания, диспепсию, боль в животе и другие нежелательные явления. Эффективность использования индукторов эндогенного интерферона зависит от состояния иммунной системы, которая в некоторых случаях не может адекватно реагировать на стимуляцию. В последние годы в Украине зарегистрирован уникальный препарат рекомбинантного альфа-интерферона для приема внутрь —липоферон. Новый представитель группы липосомных препаратов обладает свойствами рекомбинантных интерферонов, однако выгодно отличается от аналогичных лекарственных средств пероральным способом введения, более высокой степенью безопасности в применении, лучшей переносимостью, более длительным нахождением интерферона в крови и способностью вызывать индукцию эндогенного интерферона. Кроме того, в состав липоферона входят антиоксиданты — витамины Е и С. Установлено, что применение интерферона совместно с витаминами Е и С усиливает противовирусное действие интерферона. Сочетание антиоксидантов и интерферона минимизирует токсическое влияние последнего на растущий детский организм, что позволяет использовать препарат в педиатрии.
* http://cdc.gov/flu/weekly/weeklyarchives2008-2009/weekly39.htm Для лечения и профилактики гриппа применяют альфа-интерферон лейкоцитарный и рекомбинантный (гриппферон, лаферобион, реаферон и др.) интраназально. В последние годы в Украине зарегистрирован уникальный препарат рекомбинантного альфа-интерферона для приема внутрь — липоферон. Для лечения и профилактики гриппа у новорожденных детей, беременных и кормящих женщин, а также у всех остальных групп населения, оптимальным является комбинированный препарат — виферон (интерферон-альфа рекомбинантный, токоферола ацетат, аскорбиновая кислота), который применяется ректально в виде суппозиториев. Индукторы интерферонаИндукторы интерферона представляют собой весьма разнообразную группу, высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, способных вызвать образование интерферона в организме больного. В комплексной терапии и профилактике гриппа хорошо зарекомендовали себя амизон, арбидол, амиксин, циклоферон, изопринозин и др. Индукторы интерферона являются новой и весьма перспективной группой противовирусных препаратов.
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|