Логотип журнала "Провизор"








Противовоспалительные препараты для пожилых пациентов
Другие статьи из раздела: Безопасность лекарств
Статья
№ 13'2011 Опасность β-блокаторов и адреналина
№ 06'2010 Остеопороз - информация для фармацевта
№ 04'2010 Приливы Основные подходы к лечению
№ 02'2010 ИММУННЫЙ КОНФЛИКТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
№ 01'2010 ГИПЕРТЕНЗИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: СОВРЕМЕННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
№ 22'2009 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
№ 22'2009 ТАЙЛЕНОЛ МОЖЕТ СНИЗИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИЙ У ДЕТЕЙ
№ 20'2009 МИАСТЕНИЯ Что должен знать фармацевт
№ 20'2009 РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
№ 17'2009 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ МОГУТ СТАТЬ ИСПЫТАНИЕМ ДЛЯ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ

Противовоспалительные препараты для пожилых пациентов

Jacqueline van Schoor, BSc (Hons), MPharm Amayeza Info Centre

Воспалительные и различные состояния, сопровождающиеся болью часто лечат противовоспалительными препаратами. Хотя эти лекарства и являются эффективным средством для облегчения боли и снятия воспаления, пожилые пациенты особенно подвержены риску отрицательного действия этих лекарств, осложняющемуся сопутствующим лечением. Для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний всем пациентам показан аспирин в небольших дозах. Использование других противовоспалительных лекарств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПП) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 требует от врачей и фармацевтов тщательной оценки рисков и преимуществ противовоспалительной терапии для отдельных пациентов

Введение

В 1950 году возраст примерно 8% мирового населения превышал 60 лет. К 2000 году этот показатель увеличился до 10%, а к 2050 году предполагается, что он возрастет до 21%. Поэтому безопасное и экономичное медицинское обслуживание стареющего населения становится все более важным. Воспалительные состояния, остеоартрит и хроническая боль чаще всего являются причиной низкого качества жизни пожилых пациентов. Часто их лечат разнообразными противовоспалительными и болеутоляющими средствами — традиционными или неселективными НПП, селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и системных кортикостероидов. Помимо рецептурных препаратов, для устранения боли применяются отпускаемые без рецепта анальгетики и НПП для самостоятельной борьбы с болью и воспалением, а также с болью и с высокой температурой, связанной с общим недомоганием, включая простуду и грипп.

Поэтому пожилой пациент может приобрести в аптеке дополнительно одно или несколько противовоспалительных средств. Для пожилых пациентов возможность избыточного применения лекарственных средств и терапевтической дупликации также гораздо выше, поскольку они могут консультироваться сразу у нескольких медицинских работников и получать лекарства в нескольких аптеках.

Фармацевт при обращении пожилого пациента с болезненными воспалительными состояниями должен убедиться, что указанные в рецепте противовоспалительные или болеутоляющие средства эффективно снимают боль, так как одной из возможных причин избыточного применения лекарственных средств или терапевтической дупликации может быть недостаточное ослабление симптома с помощью прописанного пациенту лекарственного средства, что создает потребность в дополнительном обезболивании при помощи лекарств, отпускаемых без рецепта.

Второй возможной причиной терапевтической дупликации является то, что пациенты могут не сознавать, что отпускаемые без рецепта болеутоляющие или противовоспалительные средства могут относиться к той же терапевтической группе, что и прописанные лекарства. Несмотря на преимущество, связанное с лучшим ослаблением симптома, двойное использование пациентом терапевтически сходных лекарств, особенно в пожилом возрасте, ставит под угрозу безопасность пациента.

Назначение лекарств пожилым пациентам

Обращение пожилых пациентов сразу в несколько поликлиник и сразу к нескольким врачам обостряет проблему избыточного применения лекарственных средств. При таких обстоятельствах один медицинский работник может быть ответственным за применение всех лекарственных средств, включая лекарства, отпускаемые без рецепта, и растительные лекарственные средства, что в идеале должно быть отражено в истории болезни пациента и в его карте лекарственных средств, которую пациент должен показывать каждому медицинскому работнику, у которого он консультируется.

Возможность отрицательного действия препаратов и избыточного применения лекарственных средств пожилыми пациентами можно снизить, следуя перечисленным ниже рекомендациям.

Правила выписывания рецептов

  • Расспросите обо всех принимаемых лекарствах, включая отпускаемые без рецепта, традиционные и растительные лекарственные средства, витамины, минералы и другие пищевые добавки, местные средства, об употреблении алкоголя и табака.
  • Ознакомьтесь с прописанными лекарствами и с их действием на пожилых. По возможности замените препараты с высокой долей риска более безопасными альтернативными препаратами.
  • Избегайте лечения симптомов опытным путем, сначала поставьте диагноз.
  • Рассмотрите возможности нефармакологического лечения.
  • Часто у пожилых пациентов наблюдается нетипичная отрицательная реакция на препарат, которую ошибочно принимают за другую болезнь, что ведет к возможному неуместному добавлению других лекарственных средств.
  • Начинайте лечение с малых доз — обычно 50% от дозы взрослого. Постепенно увеличивайте дозу, доводя ее до терапевтической, и, как только терапевтическая цель будет достигнута, снова рассмотрите возможность уменьшения дозы до наименьшей эффективной.
  • Упростите схему лечения, используя минимальное количество лекарственных средств, которые в идеале не требуют более частого приема, чем два раза в день.
  • Лекарственные средства длительного действия с длительным периодом полураспада и выведения из организма могут накапливаться в организме пожилого пациента из-за недостаточной работы почек и печени, поэтому их лучше по возможности избегать.
  • Регулярно проверяйте необходимость продолжения терапевтического вмешательства и отменяйте прием лекарственных средств, если в этом больше нет необходимости.
  • Рекомендации по приему лекарственных средств должны быть понятными, таких указаний, как «при необходимости» или «в соответствии с предписанием» нужно избегать.
  • Не забывайте о возможности появления заболевания, обусловленного побочным действием лекарства.

Терапия аспирином

Аспирин следует рассматривать в качестве первичной профилактической терапии для пожилых людей с повышенным риском ишемической болезни сердца. Принимая решение относительно терапии аспирином, нужно учитывать совокупный риск ишемической болезни сердца, а также потенциальную опасность терапии аспирином. Баланс преимуществ и недостатков наиболее благоприятен для людей с высокой степенью риска. Тем не менее, всегда необходимо сравнивать потенциальные преимущества аспирина с потенциальной опасностью. У пожилого пациента (старше 70) риск желудочно-кишечного кровотечения может компенсировать преимущество профилактики первого инфаркта миокарда или инсульта.

Преимущества использования аспирина в качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистого заболевания хорошо известны и значительно преобладают над риском желудочно-кишечного или цереброваскулярного кровотечения. Поэтому аспирин следует использовать для всех пациентов с острым инфарктом миокарда, с предшествующим инфарктом миокарда, со стабильной и нестабильной стенокардией и с предыдущим инсультом или с преходящим ишемическим нарушением мозгового кровообращения, если нет противопоказаний.

Примечание:
Аспирин в небольших дозах считается нестероидным противовоспалительным препаратом. Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии, Американского колледжа гастроэнтерологии и Американской ассоциации по изучению болезней сердца для всех пациентов старше 60 лет, которые поддерживают себя с помощью постоянной терапии аспирином, нужно применять ингибитор протонной помпы.

Когда необходим прием НПП

НПП хорошо зарекомендовали себя как средство лечения ряда воспалительных нарушений и болезненных невоспалительных состояний, таких как остеоартрит и головная боль. По мере того как со временем растет применение НПП, возрастает и беспокойство по поводу их безопасности, особенно в отношении серьезных желудочно-кишечных заболеваний, ассоциирующихся с неселективными НПП, принимаемыми людьми пожилого возраста. Пока это беспокойство создало возможность для развития селективных ингибиторов ЦОГ-2, фармацевты не должны забывать, что многие пожилые люди с невоспалительными состояниями, такими как остеоартрит или хроническая боль, могут обходиться простыми болеутоляющими средствами, такими как парацетамол, а не принимать НПП или селективный ингибитор ЦОГ-2.

Например, для лечения остеоартрита тазобедренного сустава НПП в минимальных эффективных дозах нужно включать в терапию или замещать для тех пациентов, которые неадекватно реагируют на парацетамол. Для пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных заболеваний следует использовать неселективные НПП плюс гастропротектор или селективный ингибитор ЦОГ-2. Более того, опиоидные болеутоляющие с парацетамолом или без него являются альтернативой для тех пациентов, которым противопоказаны НПП и селективные ингибиторы ЦОГ-2, для которых они неэффективны и/или плохо переносимы. Согласно рекомендациям группы экспертов Американского гериатрического общества НПП не следует назначать пожилым людям старше 75 лет с хронической постоянной болью, а тем пожилым людям, которые не могут получить облегчение от таких альтернативных средств, как парацетамол, лучше принимать опиаты (например, кодеин), несмотря на то, что они могут вызвать привыкание. Однако у пациентов, принимающих опиоиды, повышается риск других побочных действий, таких как запор, тошнота и усталость.

Прописывая пожилым людям НПП или ингибиторы ЦОГ-2, наибольшее внимание нужно уделять побочным эффектам:

  • НПП могут привести к неблагоприятным последствиям, включая серьезные желудочно-кишечные расстройства. Нужно внимательно изучать факторы риска желудочно-кишечных осложнений, связанных с НПП (таблица).
  • Необходимо учитывать, что прием ингибиторов ЦОГ-2 характеризуется меньшим риском расстройства пищеварения в сравнении с традиционными НПП. Тем не менее желудочно-кишечные расстройства все же отмечаются чаще, чем у пациентов, принимающих плацебо.
  • Если пациенту, принимающему для защиты сердечно-сосудистой системы аспирин, требуется НПП, рассмотрите возможность использования избирательного ингибитора ЦОГ-2 вместо традиционного НПП. 
  • Лечение с помощью суппозиториев с НПП не связано с меньшим риском осложнений, как нет и окончательных данных о безопасности местных НПП кремов, хотя системная абсорбция и сывороточная концентрация в местных лекарственных формах значительно ниже.
  • Селективные ингибиторы ЦОГ-2 связаны с неблагоприятными последствиями для сердечно-сосудистой системы, что потенциально может повысить риск сердечно-сосудистого заболевания у пожилого пациента по причине пожилого возраста, возможной гипертензии, дислипидемии или сахарного диабета. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 могут привести к более высокому риску тромботических заболеваний (например, инфаркт миокарда и инсульт) по сравнению с плацебо и некоторыми НПП, и этот риск может расти вместе с дозой и продолжительностью приема.

Таблица.Факторы риска желудочно-кишечных осложнений при приеме НПП
Факторы риска Вероятность проявления, %

Осложненная язва в прошлом

13,5

Совместный прием нескольких НПП (включая аспирин)

9

Высокие дозы НПП

7

Антикоагулянтная терапия

6,4

Неосложненная язва в прошлом

6,1

Возраст старше 70 лет

5,6

Стероиды

2,2


Особенности приема селективных ингибиторов ЦОГ-2

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 так же эффективны, как и неселективные НПП, риск их отрицательного действия на желудочно-кишечный тракт ниже, а ингибирующее действие на функцию тромбоцитов отсутствует. В результате селективные ингибиторы ЦОГ-2 часто назначают пожилым пациентам с риском отрицательного действия на желудочно-кишечный тракт и пациентам с проблемами свертывания крови. Однако селективные ингибиторы ЦОГ-2 не обеспечивают защиту от ишемических сердечно-сосудистых заболеваний.

Ингибиторы ЦОГ-2 действительно обладают меньшей вероятностью вызвать желудочно-кишечное кровотечение по сравнению с неселективными НПП, но обладают большей вероятностью вызывать острый инфаркт миокарда по сравнению с напроксеном. Поэтому пациентам, которым нужна защита от сердечно-сосудистых заболеваний, рекомендуется одновременное применение аспирина в небольших дозах вместе с ингибиторами ЦОГ-2. Однако применение аспирина вместе с ингибиторами ЦОГ-2 может свести на нет их преимущества защиты от желудочно-кишечных расстройств.

Как показало ретроспективное изучение контингента населения, для тех пациентов, которые не принимали аспирин и которым требуется противовоспалительная терапия, целекоксиб более предпочтителен, чем неселективные НПП. В то время как для тех, кто принимал аспирин, напроксен кажется обладающим наименьшим риском острого инфаркта миокарда, но наивысшим риском желудочно-кишечных заболеваний, что приводит к тому же балансу риска острого инфаркта миокарда и риска желудочно-кишечных заболеваний, что и для целекоксиба. Для оценки лучшего выбора для этих пациентов – или напроксен в комбинации с ингибитором протонной помпы или целекоксиб – необходимо дальнейшее изучение.

Применение системных кортикостероидов

Краткосрочное использование пероральных кортикостероидов в дозах меньших, чем эквивалент 15 мг преднизолона в день, редко ассоциируется с серьезными отрицательными воздействиями. Однако при ежедневном лечении этими относительно низкими дозами может наблюдаться гипергликемия и подавленное настроение. Клинический опыт свидетельствует, что эффективность пероральных кортикостероидов наблюдается до шести месяцев, а их применение более длительное время – дискуссионный вопрос по причине затухания эффективности и повышения риска отрицательных воздействий.

При лечении ревматологических нарушений кортикостероиды нужно использовать для устранения специфических симптомов. Например, при ревматоидном артрите кортикостероиды используют только тогда, когда невозможно применить другое, более простое лечение. Кортикостероиды в небольших дозах, например, 7,5 мг преднизолона каждое утро, рекомендуются для долгосрочной терапии вместе с классическими модифицирующими болезнь противоревматическими препаратами (DMARDs), поскольку эта доза может обладать преимуществом безопасности по сравнению со специфическими иммунодепрессантами.

Хотя продолжительное использование системных кортикостероидов и ограничивается многими известными отрицательными воздействиями, включая гипергликемию, гипертензию, остеопороз, истончение кожи, мышечную слабость, диспепсию, подавление надпочечной железы и дислипидемию, локальное лечение воспаления инъецированием сустава до четырех раз в 2 года является, тем не менее, разумным подходом.

Выводы

Дискуссия остается открытой об основных результатах выбора соответствующего противовоспалительного или обезболивающего лечения для пожилых пациентов в свете информации о безопасности НПП и селективных ингибиторов ЦОГ-2 для этой категории пациентов, которым может потребоваться долгосрочная противовоспалительная или обезболивающая терапия для осуществления повседневной деятельности и поддержания приемлемого качества жизни.

Для невоспалительных болезненных состояний первоочередным терапевтическим средством остается парацетамол. Если парацетамол — с опиоидом или без него (таким, как кодеин) — не эффективен, можно рассмотреть соответствующее применение НПП или селективного ингибитора ЦОГ-2 в зависимости от индивидуального лечения пациента и медицинского профиля заболевания. Необходимо регулярно определять, продолжается ли потребность в долгосрочной противовоспалительной терапии.

http://www.sapj.co.za
Перевод Светланы Бондаревой

http://www.provisor.com.ua/






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика