Логотип журнала "Провизор"








Фармакоекономічні аспекти лікування бронхіальної астми на основі доказової медицини
Другие статьи из раздела: Фармакоэкономика
Статья
№ 03'2011 Бизнес-курс «Дело не в везении» для ритейла: как существенно увеличить маржу с 1 м<span class="sup">2</span>
№ 08'2010 ОЦІНКА КРЕДИТОСПРОМОЖНОСТІ АПТЕК-ПОЗИЧАЛЬНИЦЬ
№ 08'2010 ЭКОНОМИКА АПТЕКИ Тестові запитання
№ 03'2010 Оцінка конкурентоспроможності аптеки за зовнішніми перевагами
№ 02'2010 МЕТОДИКИ КОМПЛЕКСНОГО ЕКОНОМІЧНОГО АНАЛІЗУ ДІЯЛЬНОСТІ АПТЕК ЗА ГРУПАМИ ПОКАЗНИКІВ "ДОХІДНІСТЬ" і "ДИНАМІЧНІСТЬ": відповіді до теми 5
№ 01'2010 Порівняльна оцінка діяльності аптек за допомогою методу балів
№ 01'2010 ЭКОНОМИКА АПТЕКИ ТЕСТОВІ ПИТАННЯ
№ 22'2009 ЕКСПРЕС-ДІАГНОСТИКА ФІНАНСОВОГО СТАНУ АПТЕК ВІДПОВІДІ ДО ТЕМИ 4
№ 20'2009 Аналіз поширених схем гіпотензивної терапії в умовах спеціалізованого стаціонару
№ 19'2009 ОЦІНКА КОНКУРЕНТОСПРОМОЖНОСТІ ЕКОНОМІЧНОГО ПОТЕНЦІАЛУ АПТЕК

Фармакоекономічні аспекти лікування бронхіальної астми на основі доказової медицини

Корець Г. Ю., магістр, Заліська О. М., д-р фарм. наук, проф. кафедри ОЕФ та технології ліків ФПДОЛьвівського національного медичного університету ім. Данила Галицького

Зростання вартості лікарських засобів (ЛЗ), розробка й упровадження нових методів діагностики, лікування захворювань відбуваються при обмеженому фінансуванні державою чи страховими фондами. Вирішити цю проблему можна шляхом оптимізації витрат на забезпечення населення ЛЗ. Відповідно до результатів фармакоекономічного аналізу пріоритетними повинні бути ефективні, безпечні за даними доказової медицини, економічно вигідні та доступні ЛЗ для лікування найпоширеніших, соціально важливих захворювань.

Бронхіальна астма (БА) — одна із актуальних проблем охорони здоров’я. Люди всіх вікових категорій світу хворіють на це захворювання дихальної системи, яке у випадку поганого контролю серйозно впливає на їх повсякденне життя і може бути причиною смерті. Захворюваність БА росте у всіх країнах, особливо серед дітей. БА — це тягар не тільки для охорони здоров’я, але і для самих хворих, оскільки ця патологія суттєво знижує їх працездатність і обмежує можливості у повсякденному житті.

За даними літератури, на БА хворіють близько 300 млн. людей у світі. Щорічно від цієї патології помирає близько 250000 хворих, з них у США — 5000, у Великобританії — 1500. Поширеність БА в різних країнах коливається від 1 до 18 %, при цьому в останні роки відзначена тенденція до росту захворюваності астмою, особливо серед дітей. Згідно зі світовою статистикою, близько 72 % хворих на БА відчувають симптоми цього захворювання хоча б один раз на тиждень, близько 39 % — щоденно, у 27 % БА призводить до обмеження фізичної активності, у 42 % — до зміни звичного способу життя [11].

Разом із цим, сучасні наукові дослідження призвели до прогресу в розумінні цього захворювання і дозволили ефективніше контролювати і лікувати його.

В Україні теж спостерігається ріст захворюваності на БА. Вважають, що в Україні БА хворіє більше 5 % населення, тобто близько 2,3 млн осіб. Але одночасно зменшилась кількість госпіталізації хворих, звернень до швидкої медичної допомоги, у клінічній практиці рідше зустрічаються летальні випадки цього захворювання [4]. Фармакотерапевтичні аспекти лікування БА розглядались Г. М. Ціхонь (2006). Маркетингові аспекти ринку протиастматичних препаратів вивчають В. М. Толочко, А. О. Немченко (2008). В умовах дефіциту бюджетних коштів національних систем охорони здоров’я та підвищення соціальних стандартів до якості життя хворих ефективність фармакотерапії БА треба розглядати як комплексну медико-фармацевтичну та організаційно-економічну проблему [6, 7].

Найважливішим документом з лікування і профілактики БА є Глобальні ініціативи по боротьбі з бронхіальною астмою (??Global Initiative for Asthma, GINA), який щорічно редагується і поновлюється.

Відповідно до міжнародних ре-комендацій GINA, Інституту пульмо-нології і фтизіатрії ім. Ф. Г. Янов-ського АМН ухвалений наказ № 128 МОЗ України «Про затвердження протоколів надання медичної до-помоги за спеціальністю «Пульмо-нологія» від 19.03.2007 р., в якому наведені чіткі схеми діагностики та лікування пацієнтів з бронхолегеневими захворюваннями [5].

Метою наших досліджень було проведення порівняльного аналізу схем фармакотерапії хворих на БА (згідно з наказом МОЗ України від 19.03.07 р. № 128) та обгрунтування методики фармакоекономічного аналізу на прикладі інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС).

Фармакотерапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів — інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків. Наказ МОЗ № 128 від 19.03.07 р. затверджений на зміну Наказу МОЗ № 499 від 28.10.03 р. [8]. У нього були внесені зміни у відповідності з GINA 2006, а монотерапія ІГКС отримала більш широке поширення. Проведемо порівняльний аналіз обох наказів за групами препаратів відповідно до стадій БА (див. табл. 1).


Таблиця 1. Аналіз вимог до лікування БА відповідно до наказів МОЗ України № 499 та № 128

Ступені важкості БА

Наказ № 499 від 28.10.2003 р.

Наказ № 128 від 19.03.2007 р.

Інтермітуюча БА
(епізодичний перебіг)

Не потрібний постійний прийом контролюючих медикаментів<

Не потрібний постійний прийом контролюючих медикаментів

Легка персистуюча БА
(постійний перебіг)

— ІГКС в низьких дозах;
— ІГКС в низьких дозах + β2-агоністи пролонгованої дії;
— Теофіліни, кромони, модифікатори лейкотрієнів

— ІГКС в низьких дозах;
— Модифікатори лейкотрієнів

Середньої важкості персистуюча БА

— ІГКС + β2-агоністи пролонгованої дії;
— ІГКС + альтернативні медикаменти*

— ІГКС в низьких дозах + β2-агоністи пролонгованої дії;
— ІГКС в середніх або високих дозах;
— ІГКС в низьких дозах + альтернативні медикаменти*

Важка персистуюча БА

— ІГКС у високих дозах + β2-агоністи пролонгованої дії;
— При недостатній ефективності призначаються додатково модифікатори лейкотрієнів та / або ксантини пролонгованої дії;
— При необхідності — пероральні ГКС в мінімальних дозах<

— ІГКС в середніх або високих дозах + β2-агоністи пролонгованої дії;
— При недостатній ефективності призначаються додатково модифікатори лейкотрієнів та / або ксантини пролонгованої дії;
— При необхідності — пероральні ГКС в мінімальних дозах

*Модифікатори лейкотрієнів, ксантини пролонгованої дії


Контролюючі медикаменти використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення і підтримання контролю персистуючої БА. Застосовують інгаляційні глюкокортикостероїди (перший вибір), системні глюкокортикостероїди (ГКС), кромони, модифікатори лейкотрієнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні бета-2-агоністи пролонгованої дії, оральні бета-2-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системну стероїд-спарінг (ІГКС+ГКС) терапію.

Таким чином, ми провели аналіз груп препаратів, які були включені у стандарти лікування БА, затверджені наказами МОЗ України № 499 та № 128. Отже, монотерапія ІГКС рекомендована в якості основного підходу у всіх пацієнтів з легкою персистуючою БА і однією із можливих схем лікування у пацієнтів з БА середнього ступеня важкості.

На наступному етапі ми розглянули групи препаратів з позиції доказової медицини. Для фармакотерапії доказами вважаються результати клінічних досліджень. Найвищий рівень доказовості мають рандомізовані контрольовані дослідження (рівень доказовості А, В), нерандомізовані контрольовані, когортні (рівень доказовості С), нижчий — випадок-контроль, перехресні результати спостережень, опис випадків (рівень доказовості D) [3].

— R03В А Глюкокортикоїди інгаляційні (Беклометазон, Будесонід, Флутиказон, Мометазон). Найбільш ефективні контролюючі засоби. Їх найбільші переваги — створювати найвищу концентрацію діючої речовини в дихальних шляхах з мінімізацією системних побічних ефектів. Міжнародні і національні консенсуси по лікуванню БА рекомендують призначати ІГКС, починаючи з легкої персистуючої форми в дозах, залежно від ступеня захворювання, в якості профілактичної базисної терапії. Рекомендуються в якості початкової контролюючої терапії БА 2-го ступеня для пацієнтів всіх вікових груп (ступінь доказовості А, GINA 2006). Для пацієнтів будь-якого віку рекомендовано введення середніх і високих доз ІГКС за допомогою спеціальних пристроїв — спейсерів, які чітко дозують діючу речовину при натисканні і покращують її доставку в дихальні шляхи, завдяки чому зменшуються орофарингіальні побічні ефекти і ступінь системної абсорбції препарату (ступінь доказовості А). У більшості пацієнтів підвищення доз ІГКС до середніх і високих дає відносно невелике зростання ефективності (ступінь доказовості А). Тривале застосування високих доз ІГКС також асоціюється з підвищенням ризику виникнення потенційних побічних ефектів. Ефективність будесоніду може бути підвищена шляхом застосування його 4 рази на добу.

Було проведено ряд досліджень порівняння клінічної ефективності беклометазону дипропіонату та флутиказону пропіонату при застосуванні однакових доз. Доведено, що у хворих із середньоважкою і важкою БА беклометазон як мінімум такий самий ефективний і добре переноситься, як флутиказон [1].

Одним із сучасних ІГКС, зареєстрованих в Україні, є Асманекс (мометазону фуроат). Він має найбільшу спорідненість до ГКС-рецепторів людини: в 1,5 разів вищу, ніж у флутиказону; в 5 разів вищу, ніж у будесоніду. Асманекс має швидку дію, що проявляється в покращенні легеневої функції уже в першу добу після початку терапії. Це препарат з високою системною безпекою. Ефективний при прийомі 1 раз на добу. Забезпечує контроль симптомів БА і ефективний для базисної монотерапії легкого і середнього ступеня персистуючої БА [8].

— Н02 ГКС системної дії (Гідрокортизон, Метилпреднізолон, Преднізолон, Преднізон, Тріамцинолон) відносять до симптоматичних засобів. Додавання ГКС до інших контролюючих препаратів може підвищувати ефективність лікування (ступінь доказовості D, GINA 2006), але асоціюється з важкими побічними ефектами (ступінь доказовості А). Тому таке лікування показане тільки тим пацієнтам з БА, які не досягли контролю захворювання на фоні терапії, що відповідає 4-му ступеню, і мають обмеження активності вдень та часті загострення.

— R03В С Антиалергічні засоби, за винятком кортикостероїдів (Кислота кромогліцієва).

Є альтернативою інгаляційним бета-2-агоністам при бронхоспазмі, зумовленому фізичним навантаженням (ступінь доказовості А, GINA 2006). Кромони мають низьку ефективність, але більш вигідний профіль переносимості (ступінь доказовості А).

— R03С С Селективні агоністи бета-2-адренорецепторів короткої дії (Сальбутамол, Фенотерол).

Є препаратами вибору для полегшення бронхообструкції і профілактики нападів БА внаслідок фізічного навантаження у дорослих пацієнтів і дітей. Швидкодіючі інгаляційні бета-2-агоністи призначаються пацієнтам 1-ого ступеня БА для симптоматичного лікування (ступінь доказовості А, GINA 2006). Серед бета-2-агоністів короткої дії сальбутамол більше ніж в 100 разів селективніший від фенотеролу і в 1375 разів — від орципреналіну. Це безпечний препарат, що має швидкий ефект, знімаючи спазм бронхів протягом 5 хвилин [8].

— R03А С Селективні агоністи бета-2-адренорецепторів тривалої дії (Сальметерол, Формотерол).

Формотерол при застосуванні окремо або в комбінації з будесонідом в одному інгаляторі показав себе більш ефективним при загостренні БА у порівнянні з бета-2-агоністами короткої дії. Використання його для монотерапії як симптоматичного препарату абсолютно себе не виправдало. Комбінований інгалятор, що містить формотерол і будесонід, може використовуватись як для невідкладного лікування, так і для підтримуючої терапії, що зменшує кількість загострень і покращує контроль захворювання у дорослих і підлітків на фоні застосування відносно більш низьких доз (ступінь доказовості А, GINA 2006).

— R03D А Ксантини (Теофілін, Амінофілін, Доксофілін). Короткодіючі теофіліни можуть розглядатись як альтернативне лікування при БА 1-го ступеня, хоча мають більш повільний початок дії і великий ризик побічних ефектів (ступінь доказовості А, GINA 2006). Протизапальна і контролююча дія теофіліну тривалого вивільнення продовжується не більше одного тижня (ступінь доказовості В) і часто асоціюється з різними побічними ефектами. На 3-му ступені БА може проводитись альтернативне лікування теофіліном тривалого вивільнення в низьких дозах (ступінь доказовості В). Ефективність тера-пії БА 4-го ступеня може підвищуватись додаванням до ІГКС, що застосовуються в середніх і високих дозах, пролонгованого теофіліну в низьких дозах і бета-2- агоніста тривалої дії (ступінь доказовості В).

— R03В В Антихолінергічні засоби (Іпратропію бромід, Тіотропію бромід). Розглядаються як альтернативне лікування при БА 1-го ступеня, хоча мають більш повільний початок дії і великий ризик побічних ефектів (ступінь доказовості А, GINA 2006).

— R03D C Антилейкотрієнові препарати, модулятори лейкотрієнів (Монтелукаст).

Є альтернативою інгаляційним бета-2-агоністам при бронхоспазмі, зумовленому фізичним навантаженням (ступінь доказовості А, GINA 2006). Рекомендуються як альтернативні контролюючі засоби при БА 2-го ступеня для пацієнтів, що не можуть користуватись ІГКС (ступінь доказовості А). Показані хворим із супутнім алергічним ринітом (ступінь доказовості С).

На 3-му ступені може проводитись комбінована терапія ІГКС і модифікаторами лейкотрієнів (ступінь доказовості А). Додавання до лікування ІГКС в середніх дозах модифікаторів лейкотрієнів підвищує ефективність лікування, яка все одно поступається терапії за допомогою бета-2-агоністів тривалої дії (ступінь доказовості А).

— R03А К Адренергічні засоби в комбінації з іншими протиастматичними препаратами (Сальме-терол/флютиказон (Серетид), Будесонід/формотерол (Симбікорт)).

У дослідженні ONCEPTвивчались режими стабільного дозування сальметеролу з флютиказону пропіонатом у порівнянні з режимом коректуючого підтримуючого дозування формотеролу з будесонідом у дорослих пацієнтів з персистуючою БА і виявили, що застосування стабільної дози сальметерол/флютиказон майже в два рази знизило частоту виникнення загострень [10]. Переконливі докази переваги тривалого застосування постійної дози базисних препаратів були отримані в дослідженні GOAL. Дослідження GOAL показало, що при застосуванні серетиду контроль БА досягається значно швидше з використанням вдвічі меншої дози ІГКС, ніж при монотерапії. На сьогоднішній день єдиним комбінованим препаратом, що довів свою ефективність у досягненні і підтримці контролю астми, згідно GINA 2007, є сальметерол/флютиказону пропіонат (Сере-тид) [9]. В дослідженні SMILE порівнювали ефективність трьох препаратів: тербуталіну, формотеролу і будесоніду/формотеролу (Симбі-корту). Доведено збільшення часу до виникнення першого важкого загострення при застосуванні симбікорту у порівнянні з формотеролом або тербуталіном. Результати дослідження AHEADпоказали, що застосування симбікорту достовірно зменшує кількість загострень БА на 21 % у порівнянні з максимально можливою добовою дозою флютиказону/сальметеролу + короткотривалі бета-2-агоністи і забезпечує зменшення частоти госпіталізації та звернень до швидкої медичної допомоги на 31 %. Застосування симбікорту включене в рекомендації GINA 2006 з посиланням на найвищий рівень доказовості А. При неможливості досягнення контролю алергічної БА з допомогою комбінованої терапії, включаючи високі дози ІГКС або оральних ГКС, виправдано додавання препаратів анти-IgE (омализумаб) (ступінь доказовості А, GINA 2006) [2].

Фармакоекономічний аналіз допомагає обрати оптимальні методи медичної допомоги й отримати максимальну вигоду шляхом оцінки рентабельності різних програм лікування.

Нашим завданням було оцінити витрати на лікування ЛЗ при лікуванні БА середнього та важкого ступеня перебігу. Проведено розрахунки витрат на лікування хворих з важким ступенем БА найбільш ефективними препаратами з позиції доказової медицини на прикладі комбінованих препаратів Серетиду (сальметерол/флютиказон) та Симбікорту (будесонід/формотерол) на рік лікування (див. табл. 2). Для розрахунків використано гуртові ціни ТзОВ «БаДМ» за березень 2009 року (www.ooobadm.dp.ua). Також враховано ціни, які встановлені соціальною програмою «Оранж кард» від виробника шляхом надання персональної знижки на препарати для пацієнтів.

Таблиця 2. Витрати на лікування хворих з БА важкого ступеня
  Серетид евохалер аер.
120 доз по 25/250 мкг
Серетид
з «Оранж кард»
Симбікорт пор. д/інг.
120 доз по 160/4,5 мкг

Рекомендована кількість
доз на добу

4

4

2

Вартість

395,73 грн.

120 грн.

657,08 грн.

Вартість 1 дози

3,3 грн.

1,0 грн.

5,48 грн.

Вартість 1 дня лікування

13,2 грн.

4,0 грн.

10,96 грн.

Вартість 1 місяця лікування

396 грн.

120,0 грн.

328,8 грн.

Вартість 1 року лікування

4752 грн.

1440,0 грн.

3945,6 грн.


Порівняємо витрати на лікування хворих з БА середнього ступеня важкості при застосуванні ІГКС, які є на ринку України (див. табл. 3).

Таблиця 3. Витрати на терапію БА середньої важкості ІГКС на 1 рік
Препарат Середня добова доза, мкг Кількість інгаляцій на день Вартість
1 інгалятора
(ціна гуртова),
грн.
Кількість інгаляторів на 1 хворого на рік Вартість лікування
1 хворого
за місяць, грн.
Вартість лікування
1 хворого
в рік, грн.

Беклазон Еко 100 мкг.
200 доз (Нортон, Великобританія)

1000

10

55,49

18

83,24

998,82

Беклазон Еко «Легке дихання» 250 мкг. 200 доз (Нортон, Великобританія)

1000

4

246,37

7

147,82

1773,86

Будекорт 100 мкг. 200 доз (Ципла, Індія)

1000

10

65,7

18

98,55

1182,6

Фліксотид Евох. 50 мкг.
120 доз (Глаксо Сміт Кляйн)

500

10

69,5

30

173,75

2085

Фліксотид Евох. 125 мкг. 120 доз (Глаксо Сміт Кляйн)

500

4

125

12

125

1500


Проаналізувавши результати, робимо висновок, що вартість лікування 1 хворого на рік з БА середньої важкості за допомогою ІГКС коливається в межах від 998,82 грн. до 2085,0 грн.

Витрати на медикаментозну терапію зростають пропорційно підвищенню ступеня важкості захворювання. На лікування БА важкого перебігу потрібно витратити від 3945,6 до 4752 грн. за рік.

Наочною ілюстрацією ціни препарату є її порівняння за фармакологічними показниками (пероральна доступність, топічний ефект, спорідненість до тропних рецепторів (селективність), співвідношення ефективної дози, тривалість дії, протизапальний ефект) [4].

Проаналізуємо оптимальний вибір ІГКС та β2-агоніста для лікування хворого з БА (див. табл. 4, 5).

Таблиця 4. Фармакоекономічне обгрунтування оптимального вибору інгаляційного глюкокортикостероїда
ІГКС Пероральна біодоступність Топічний ефект Спорідненість до ГКС-рецепторів Співвідношення ефективної дози Вартість 1-ї найбільшої дози

Беклометазон

20%

середній

0,4

1

1,23 грн.

Будесонід форте

6–13 %

високий

9,4

1

0,46 грн.

Флютиказон

<1 %

високий

18

0,5

1,04 грн.


Таблиця 5. Фармакоекономічне обгрунтування вибору оптимального β2-агоніста
β2-агоністи Селективність
β2: β1
Тривалість дії Протизапальний ефект Вартість дози препарату

Фенотерол

120

4–6 год.

0,39 грн.

Сальбутамол

1375

4–6 год.

0,08 грн.

Сальметерол

85000

>12 год.

+

1,71 грн.


Проведений аналіз демонструє, що вища ціна на найчастіше вживані протиастматичні препарати зумовлена їх більшою ефективністю.

Отже, використання результатів методів фармакоекономічних досліджень буде постійно зростати, оскільки страхова медицина, що базується на даних доказової медицини і фармації, повинна використовувати конкретні фармакоекономічні результати.

Таким чином, лікування БА, як хронічного захворювання, пов’язане із значними фінансовими витратами. Тому при призначенні препаратів потрібно враховувати не тільки сучасні принципи лікування захворювання, але й добре орієнтуватись в ринку ліків, мати повну інформацію як про оригінальні, так і про генеричні препарати, та в кожному конкретному випадку рекомендувати пацієнтові патогенетично обгрунтовану і економічно доступну для нього схему лікування

ЛИТЕРАТУРА

1. Визель А. А., Селиверстов В. Н., Ви-зель И. Ю. и др. Оценка клинической эквивалентности беклазона Эко Легкое Дыхание и ДАИ флутиказона пропионата у больных бронхиальной астмой / / Новости медицины и фармации. — 2008. — № 17. — С. 13–15.

2. Годик Ф. Открывая новую эру в лечении бронхиальной астмы / / Українська медична газета. — 2007. — № 11. — С. 3.

3. Заліська О. М. Визначення ефективності медичних технологій (лікарських засобів). Доказова медицина / Фармакоекономіка: навч. посіб. / За ред. Б. Л. Парновського. — Львів: Афіша, 2007. — С. 53–71.

4. Мостовий Ю.М. Фармакоекономічні аспекти в медицині. Бронхіальна астма як об’єкт фармакоекономічних досліджень // Астма та алергія. — 2002. — №1. — С. 50–53.

5. Наказ МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». —http://www.moz.gov.ua.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика