Логотип журнала "Провизор"








Фармакотерапия хронической боли: проблемы эффективности и безопасности. Побочные реакции НПВЛС и ненаркотических анальгетиков. (Часть 4)
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Фармакотерапия хронической боли:
проблемы эффективности и безопасности.
Побочные реакции НПВЛС и ненаркотических анальгетиков. (Часть 4)

А. П. Викторов, ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско» АМН Украины

Международная ассоциация по изучению боли дала определение понятия боли как неприятного сенсорного и эмоционального переживания, связанного с истинным или потенциальным повреждением ткани.

В связи с возможностью возникновения серьезных ПР (агранулоцитоз, апластическая анемия, угнетающее действие на функцию тромбоцитов) во многих странах резко ограничено применение производных пиразолона, а также запрещено — фенацетина. Наиболее часто ПР возникают со стороны ЖКТ (гастропатии, дуоденопатии, эзофагопатии). В таблице 6 дана сравнительная оценка ульцерогенной активности ненаркотических анальгетиков.


Таблица 6. Сравнительная оценка ульцерогенной активности эквивалентных доз некоторых препаратов НПВЛС
Препарат, доза Степень повреждения ткани

Нимесулид 100 мг / кг

4,6

Мефенамовая кислота 100 мг / кг

8,5

Ибупрофен 100 мг / кг

9,0

Напроксен 100 мг / кг

18,6

Кетопрофен 100 мг / кг

42,1

Диклофенак 20 мг / кг

44,2

Индометацин 20 мг / кг

48,0


Существует ряд факторов, увеличивающих риск развития ПР при медицинском применении НПВЛС. 

В настоящее время расширены и углублены представления о глобальных факторах риска развития неблагоприятных ПР ЛС (Д. В. Рейхардт, 2007; А. П. Викторов, 2007):

1. Социальные факторы:

1.1. Сокращение сроков и программ исследований фармакологической активности и испытаний безопасности ЛС.
1.2. Одновременное выведение на рынок ЛС и их маркетинг во многих странах мира.
1.3. Реклама ЛС, самолечение безрецептурными ЛС, фетишизация ЛС и «мифотворчество» среди врачей и населения.
1.4. Полипрагмазия.
1.5. Отсутствие достоверной информации о ПР ЛС и надлежащего информационного обмена.
1.6. Широкое распространение применения биологически активных добавок и генерических препаратов.
1.7. Ошибки врачей и медицинского персонала.
1.8. Возрастающее активное использование фармакотерапии как метода лечения.

2. Особенности исходного состояния организма (физиологически и патологически):

2.1. Генетические особенности (полиморфизм ацетилтрансферазы бутирилхолинетеразы, 2-6-ф-дегидрогеназы).
2.2. Возраст.
2.3. Пол.
2.4. Масса тела.
2.5. Беременность.
2.6. Заболевания (в том числе перенесенные и хронические патологические состояния):

  • болезни печени;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • влияние биологических ритмов.

2.7. Влияние биологических ритмов. В течение суток изменяется:

  • активность всасывания ЛС в тонком кишечнике;
  • рН желудочного сока и мочи;
  • активность ферментов метаболизирующих лекарственных веществ, в частности, цитохрома Р450;
  • интенсивность почечного и печеночного кровотока;
  • чувствительность рецепторов.

2.8. Больные с отягощенным анамнезом (аллергическим и др.).
2.9. Больные, получающие длительный курс фармакотерапии.
2.10. Больные, которым назначены ЛС, вызывающие подобные ПР.

3. Факторы со стороны ЛС:

3.1. Особенности химической структуры и физико-химические свойства.
3.2. Путь введения, лекарственная форма.
3.3. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики ЛС.
3.4. Последствия воздействия ЛС между собой и с пищей.
3.5. Противопоказания к медицинскому применению и факторы риска.

4. Влияние факторов окружающей среды:

4.1. Физические факторы.
4.2. Химические факторы.

Наиболее частыми ПР препаратов данной группы являются:

  1. Желудочные кровотечения (0,5–3 % от выявленных ПР);
  2. Тошнота, анорексия, стоматит, рвота, гастралгия, диарея (10–30 %);
  3. Кожные осложнения (12–15 % — крапивница, фотосенсибилизация, зубная сыпь). Тяжелые поражения коды вызывает изоксикам;
  4. Токсическое действие на почки (интерстициальный нефрит, замедление клубочковой фильтрации, усугубление хронической почечной недостаточности (чаще — бутадион, анальгин, аспирин, кеторолак);
  5. Гепатотоксическое действие (чаще — парацетамол, индометацин, диклофенак);
  6. Нарушение нейросенсорной сферы (1–10 % — головокружение, головная боль, чувство утомления, расстройство сна);
  7. Нарушение психики — галлюцинации, спутанность сознания, депрессия, сонливость (чаще — индометацин, аспирин);
  8. Снижение остроты слуха (чаще — аспирин, дифлунизал);
  9. Гематологические осложнения — гипохромная, гемолитическая анемии, тромбоцитопении (чаще — производные пиразолона);
  10. Нейтропения, агранулоцитоз (вызывает анальгин = метамизол натрия = метамизол содиум. Применение анальгина, а также бутадиона запрещено или ограничено во многих странах);
  11. Помутнение роговицы, изменение полей зрения (чаще — ибупрофен, индометацин);
  12. Тяжелая энцевалопатия в сочетании с поражениями печени — синдром Рея (аспирин, особенно у детей до 12 лет на фоне вирусной инфекции!);
  13. Тератогенное влияние (все препараты);
  14. Торможение родовой деятельности;
  15. Астматическая триада, ринит, конъюнктивит (аспирин, пиразолоны).

Реже встречаются острый отек легких (салицилаты в токсических дозах), гиперчувствительный пневмонит (напроксен, ибупрофен, сулиндак, фенилбутазон), лихорадка (ибупрофен), кардит (фенилбутазон), панкреатит (сулиндак), острый проктит (мефенамовая кислота), асептический менингит (ибупрофен), васкулит (фенилбутазон, индометацин, напроксен).

Среди мер профилактики синдрома гастропатии следует отдавать предпочтение монотерапии мелоксикамом, нимесулидом, сочетанию диклофенака с мизопростолом, либо неацетилированным салицилатом как препаратом с меньшим ульцерогенным риском.

В настоящее время выделяют следующие системные проявления ПР при медицинском применении НПВЛС:

  1. ПР со стороны ЦНС наиболее часто развиваются при лечении салицилатами (1–2 %) (ототоксичность, хроническая интоксикация с нарушениями умственной функции) и индометацином (психические нарушения, спутанность сознания).
  2. ПР со стороны сердечно-сосудистой системы (чаще отмечают при назначении препаратов коксибов (0,5–1,5 %)).
  3. Осложнения со стороны ЖКТ:
    • симптомы поражения верхних и нижних отделов ПТ (>10 %). Плохо коррелируют с развитием кровотечения и клинической симптоматикой;
    • эрозии и пептические язвы желудка (>10 %);
    • поражение толстого и тонкого кишечника (5–10 %).Являются причиной скрытой потери крови и развития железодефицитной анемии.
  4. Ототоксичность (5–10 %):
    • Салицилаты, дифлунисал; редко при приеме других НПВЛС. 
  5. Гиперчувствительность (1–4 %)
    • Бронхиальная астма и крапивница; редко — колопс.
  6. Кожные симптомы (5–10 %):
    • Зуд, неспецифическая сыпь; могут быть связаны с приемом НПВЛС. 
  7. Печеночные симптомы (1–4 %):
    • обычно умеренно бессимптомное повышение уровня печеночных ферментов.
  8. Неврологические симптомы (1–4 %):
    • обычно индометацин.
  9. Нефротоксичность:
    • ингибиция ПТ (1–4 %). Редко в группах низкого риска; часто у больных с отеками, почечной недостаточностью, гиперкалиемией;
    • идиосинкразия (< 1 %); Интерстициальный нефрит, нефротоксический синдром; наиболее часто индометацин и фенопрофен.

Существует группа симптомов, которые достаточно редко возникают на фоне приема НПВЛС, но, тем не менее, могут представлять потенциальную опасность для больного. К ним относятся:

  1. Острый отек легких (салицилаты в токсических дозах).
  2. Идиосинкратический пневмонит (напроксен, ибупрофен, сулиндак, фенилбутазон и др.).
  3. Стоматит (любой НПВЛС).
  4. Лихорадка (ибупрофен).
  5. Лекарственная волчанка (фенилбутазон, ибупрофен).
  6. Кардит (фенилбутазон).
  7. Васкулит (фенилбутазон, индометацин, напроксен).
  8. Панкреатит (сулиндак и др.).
  9. Острый проктит (мефенамовая кислота, ацетилсалициловая кислота).
  10. Асептический менингит (ибупрофен и реже другие НПВЛС).
  11. Медистинальная лимфаденопатия (сулиндак).
  12. Истинная эритроцитарная аплазия (фенилбутазон, индометацин, фенопрофен).
  13. Тромбоцитопения (большинство НПВЛС).
  14. Нейтрофилопения (большинство НПВЛС).
  15. Гемолитическая анемия (мефенамовая кислота, ибупрофен, напроксен).
  16. Кожные проявления — фотосенсибилизация, мультиформная эритема, крапивница, токсический эпидермальный некролиз (большинство НПВЛС, особенно пироксикам).

Кроме того, международное сообщество выделило группы риска больных по развитию ПР ЛС по WHO и Directive EC (2001):

  • Дети раннего возраста (особенно недоношенные и новорожденные), люди пожилого и старческого возраста (паспортный возраст не всегда соответствует биологическому), беременные;
  • Больные с поражением органов биотрансформации и экскреции ЛС или их активных метаболитов;
  • Больные с отягощенным анамнезом (аллергологическим или др.);
  • Больные, которые получают длительный курс фармакотерапии;
  • Больные, получающие одновременно более 4 ЛС (развитие фармакодинамических и фармакокинетических процессов становится непредвиденным);
  • Больные, которые получают ЛС, вызывающие сходные ПР.

Установлена этапность в оценке риска применения ЛС:

  • идентификация;
  • подтверждение;
  • характеристика (в том числе идентификация основных факторов риска);
  • определение количества факторов риска относительно безопасности применения препарата в группе населения, в которой применяется ЛС.

Для каждой фармакологической группы ЛС существует ряд факторов, способствующих повышению риска терапии. Так, для НПВЛС специфическими факторами являются:

1. Доказательные факторы риска:

  • возраст (старше 65 лет);
  • наличие патологии ЖКТ в анамнезе (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; желудочно-кишечные кровотечения);
  • сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия; сердечная недостаточность; печеночная и почечная недостаточность);
  • прием высоких доз НПВЛС или одновременный прием нескольких НПВЛС;
  • одновременное использование других НПВЛС;
  • сочетанный прием НПВЛС с глюкокортикоидами, непрямыми коагулянтами, аспирином (включая низкие дозы), метотрексатом, циклоспорином А, бифосфонатами, парацетамолом;
  • длительное (свыше 3 мес.) применение НПВЛС. 

2. Вероятные факторы риска:

  • наличие ревматоидного артрита;
  • женский пол;
  • курение;
  • прием алкоголя;
  • инфицирование Helicobacter pylori.

Основными ПР НПВЛС являются:

У больных пожилого возраста при применении НПВЛС повышен риск желудочно-кишечных кровотечений, острой почечной недостаточности, патологии ЦНС. 

Риск острой почечной недостаточности особенно высок у больных с исходным нарушением функции почек, при сопутствующем атеросклерозе сосудов и приеме диуретиков. Обратимое нарушение функции почек чаще возникает у больных:

  • в возрасте старше 70 лет;
  • с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью;
  • при приеме высоких доз НПВЛС;
  • при сопутствующем приеме петлевых диуретиков.

Исследование SPALA (n=18 400) в очередной раз подтвердило тот факт, что наиболее распространенные побочные реакции, связанные с НПВЛС, наблюдаются со стороны ПТ, в то время как ПР со стороны других органов и систем являются второстепенными.

Безопасное применение нестероидных противовоспалительных лекарственных средств с позиции доказательной медицины

По итогам анализа ПР, вызываемых фармакологическими группами ЛС, зарегистрированные в Украине в 2007 г. НПВЛС занимают 2-ю позицию (табл. 7.).


Таблица 7. ТОП-10 фармакологических групп ЛС (АТС) в 2007 г. по частоте зарегистрированных ПР в Украине (по данным ГФЦ МОЗ Украины)

1

Антибактериальные ЛС для системного применения

27,7%

2

Противовоспалительные и противоревматоидные ЛС

6,2%

3

Кровозаменители и перфузионные растворы

5,4%

4

Анальгетики

4,3%

5

ЛС, которые влияют на ренин-ангиотензиновую систему

3,8%

6

Кардиологические ЛС

3,8%

7

Переферические вазодилятаторы

3,3%

8

ЛС, действующие на микобактерии

3,0%

9

Анестетики

2,9%

10

Психолептики

2,5%


Представители НПВЛС (15 %) вошли в группу ТОП-20 препаратов, наиболее часто вызывавших ПР по итогам 2007 г. (2-я позиция — диклофенак, 14-я — нимесулид, 20-я — парацетамол (комбинированные препараты) (рис. 2.).

Рис. 2. ЛС Топоп-20 лидеры по частоте проявлений ПР (2007)


Принципиально подобная особенность характерна для отдельных регионов Украины. Так, на основании анализа данных (табл. 8) о ПР НПВЛС, зарегистрированных на протяжении 2000-2007 гг. в некоторых западных областях Украины (Львовская, Ивано-Франковская и Тернопольская), было установлено (Н. Л. Герболка, А. П. Викторов, 2008), что нежелательные ПР при медицинском применении НПВЛС составляли в данных регионах 12,7 % от общего количества осложнений фармакотерапии, встречавшихся в Украине.

Таблица 8. Сравнительная характеристика некоторых системных ПР при медицинском применении некоторых основных НПВЛС в западных регионах Украины (Львовская, Ивано-Франковская, Тернопольская области в 2003–2007 гг.) (Н. Л. Герболка, А. П. Викторов, 2007)
ЛС Системные ПР
Общие и местные проявления аллергических реакций Гастроэнтерологические Сердечно-сосудистые Невро-
логические
Нефро-
логические
Гематологические

Диклофенак

58,0

34,4

2,5

2

0,9

0,4

Диклофенак (комбинации)

53,2

34

2,1

6,4

2,1

0

Нимесулид

71,1

23,4

2

3

0

0

Нимесулид (комбинации)

65,5

24,1

3,4

6,9

0

0

Мелоксикам

52,7

36,4

3,6

5,5

0

0

Индометацин

67,5

2,5

5

2,5

0

0

Ибупрофен

81,6

10,5

0

5,3

0

0

Пироксикам

37,5

37,5

0

18,8

0

0

Целекоксиб

56,3

32,3

6,3

6,3

0

0

Рофекоксиб

38,1

38,1

1,9

4,8

0

0


Группа производных уксусной кислоты доминирует среди других групп НПВЛС по количеству зарегистрированных ПР. В первую очередь, это связано с активным применением препаратов диклофенака в условиях реальной клинической практики. Также наблюдаются изменения соотношения случаев ПР в разных группах НПВЛС на протяжении проанализированных 4-х лет. В частности, отмечается рост регистрации ПР при назначении мелоксикама, диклофенака (комбинированные лекарственные препараты), нимесулида, кеторолака и уменьшения случаев ПР, связанных с применением индометацина и рофекоксиба.

Большинство зарегистрированных ПР относились к несерьезным ожидаемым осложнениям фармакотерапии. Общие и местные по проявлению аллергические реакции, гастроэнтерологические осложнения являются основными системными ПР со стороны НПВЛС в указанных регионах, что в целом отображает ситуацию, характерную в Украине, однако имеет свои региональные особенности, которые зависят от популяционных показателей состояния здоровья населения. Так, во Львовской области, в которой отмечается наивысший уровень распространенности и заболеваемости ревматоидным артритом в сравнении с двумя другими подвергнутыми анализу областями. С другой стороны, эти показатели в 1,2 раза ниже, чем по Украине в целом (2006 г.). В Ивано-Франковской области уровень распространенности остеоартроза в 1,5 раза превышает усредненные данные по Украине. Во Львовской и Ивано-Франковской областях для фармакотерапии зарегистрированных ПР НПВЛС часто применялись 2–3 ЛС. Их назначали для коррекции общих и местных аллергических реакций и сердечно-сосудистых осложнений (в Тернопольской области предпочтение отдавали 1–2 ЛС и коррекцию ПР также проводили при развитии гастрологических и нефрологических нарушений).

Язвенное поражение слизистой оболочки ЖКТ, вызванное применением НПВЛС

  • В среднем у 25 % больных, длительно принимающих НПВЛС, развивается хронический гастрит или хроническая язва желудка (двенадцатиперстной кишки). Язва желудка возникает приблизительно вдвое чаще, чем язва двенадцатиперстной кишки. Развитие язв не связано с инфицированием H. pylori.
  • Факторы риска развития язвенного поражения:
    • возраст старше 65 лет;
    • наличие язвы ЖКТ в анамнезе;
    • лечение глюкокортикоидами;
    • одновременное применение более одного НПВЛС;
    • большая суточная доза НПВЛС;
    • недавнее лечение НПВЛС;
    • применение антикоагулянтов.
  • Около 60 % опасных для жизни осложнений и 80 % летальных исходов, связанных с поражением ЖКТ, возникают у больных, принимающих НПВЛС. 
  • При наличии язвы больному следует по возможности отменить НПВЛС или заменить его «чистым» анальгетиком (например, парацетамолом). Если прекратить лечение НПВЛС невозможно, необходимо как можно скорее заменить его на селективный ингибитор ЦОГ-2.
  • НПВЛС могут также вызывать развитие эзофагита, повреждение слизистой оболочки тонкой кишки и колит.

Профилактика язвы, вызванной НПВЛС

  • Синтетический аналог простогландина Е1-мизопростол эффективно предупреждает развитие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также их осложнений у больных, принимающих НПВЛС. С профилактической целью мизопростол назначают по 200 мкг 2–3 раза в сутки. Иногда эффективна комбинация мизопростола и НПВЛС (диклофенака).
  • Ингибиторы протонного насоса (например, омепразол по 20 мг 1 раз в сутки) также предупреждают ульцерогенное действие НПВЛС. Омепрозол, вероятно, эффективнее мизопростола и вызывает меньше побочных реакций.

Побочные реакции со стороны почек и сердечно-сосудистой системы

  • Острая гемодинамическая почечная недостаточность может быстро развиться у больных с другими факторами риска (пожилой возраст, сахарный диабет, сердечная недостаточность, дегидратация, инфекции), а также при сочетанном приеме НПВЛС с другими лекарственными препаратами. Важно своевременно выявить роль НПВЛС, как одну из причин этих осложнений. После прекращения приема НПВЛС функции почек восстанавливаются.
  • Хорошо известна анальгетическая нефропатия, которую обычно связывают с приемом препаратов, содержащих фенацетин. Вероятно, длительный прием других НПВЛС также может вызвать анальгетическую нефропатию, но распространенность этого осложнения неизвестна. Также неясна роль НПВЛС в прогрессировании хронического заболевания почек.
  • НПВЛС могут вызывать гиперкалиемию, задержку жидкости в организме и гипонатриемию.
  • У больных с артериальной гипертензией лечение НПВЛС может ослабить эффект диуретиков и антигипертензивных препаратов.

Выбор НПВЛС

  • При решении вопроса о назначении НПВЛС следует рассмотреть возможность лечения боли препаратами других классов:
    • НПВЛС, как правило, препараты выбора при ревматическом воспалении, травматической боли или острой боли в спине; однако, например, при остеоартрозе парацетамол или анальгетики из группы опиатов (например, трамадол) могут быть более эффективными и безопасными.
    • При хронической боли в спине целесообразность назначения НПВЛС сомнительна.
  • Повышение дозы любого НПВЛС повышает риск развития ПР. Разница в эффективности и частоте ПР препаратов частично связана с тем, что некоторые из препаратов обычно назначают в более низких дозах, чем другие. НПВЛС, принимаемые в инъекциях или суппозиториях, не безопаснее, чем применяемые перорально. При местном применении НПВЛС редко вызывают системные ПР, за исключением бронхоспазма.
  • Выявлен неодинаковый риск развития тяжелых ПР на фоне приема различных НПВЛС. Из традиционных НПВЛС относительно безопасны в отношении ЖКТ ибупрофен, а также диклофенак. Однако низкий риск образования язв при приеме ибупрофена, вероятно, связан с приемом низкой дозы препарата. Доказано, что пироксикам, наоборот, более опасен. В отношении воздействия на почки АД относительно безопасен сулиндак. Диклофенак нарушает функции печени чаще других препаратов. Вышеупомянутые факторы риска следует учитывать при решении вопроса о назначении тех или иных препаратов.

Селективные и специфические ингибиторы циклооксигеназы 2

  • Избирательность действия на этот фермент НПВЛС из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, набуметон, нимесулид) зависит от дозы, а преимущества этих препаратов подвергаются сомнению. В некоторых случаях безопасность этих препаратов подтверждена эпидемиологическими исследованиями. Полагают, что безопасность этих препаратов в отношении ЖКТ несколько выше, чем традиционные НПВЛС. 
  • НПВЛС вызывают клинически незначительное снижение функциональной активности почек в раннем послеоперационном периоде.
  • По результатам ФЭГДС, ульцерогенное действие на слизистую оболочку желудка первых специфических ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиба, рофекоксиба) не отличалась от плацебо; эти препараты не влияли также на агрегацию тромбоцитов. По данным клинических наблюдений, эти препараты могут вызвать более серьезные осложнения (например, желудочно-кишечные кровотечения), чем плацебо, но все же менее тяжелые, чем при приеме традиционных НПВЛС. Новые препараты могут вызвать развитие отеков с такой же частотой, как и традиционные НПВЛС. Вероятно, что безопасность этих новых препаратов выше в отношении ЖКТ, чем у селективных ингибиторов ЦОГ. Однако ни одно НПВЛС нельзя считать абсолютно безопасным в отношении ЖКТ. 

Бронхиальная астма и аллергические реакции

  • У больных бронхиальной астмой и хронической крапивницей может развиться аллергия к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВЛС. Особенно предрасположены к аллергии на эти препараты больные, у которых бронхиальная астма сопровождается ринитом и полипами придаточных пазух носа.
  • Если больной бронхиальной астмой среднетяжелого или тяжелого течения принимал НПВЛС в течение последнего года и у него не развились побочные реакции, ему под наблюдением следует назначить одну разовую дозу препарата (например, 200 мг ацетилсалициловой кислоты), перед тем как назначать это ЛС для амбулаторного лечения.

Цистит

  • Толфенаминовая кислота иногда вызывает дизурию, но симптомы быстро исчезают после прекращения приема препарата.
  • Длительное применение тиапрофеновой кислоты иногда вызывает тяжелый цистит, который не всегда исчезает после прекращения приема препарата. Более того, иногда возникает необходимость в цистэкотомии.

Назначение НПВЛС

  • Следует рассмотреть возможность назначения альтернативных анальгетиков (парацетамол, кодеин, трамадол, препараты для местного применения).
  • Следует обратить особое внимание на вероятность осложнений со стороны ЖКТ. 
  • Необходимо выявить другие факторы риска и возможность лекарственных взаимодействий.
  • При наличии значительного риска осложнений со стороны ЖКТ следует назначать селективные или специфические ингибиторы ЦОГ-2 либо препараты для профилактики этих осложнений.
  • В каждом конкретном случае следует подобрать препарат с оптимальной эффективностью и длительностью действия.
  • Препараты с длительным действием наиболее показаны при остром воспалении и болях, однако для длительного применения более подходят препараты с коротким действием, позволяющие точнее подобрать необходимую дозу.
  • Следует убедиться, что больной информирован о ПР и их возможных последствиях.

http://www.provisor.com.ua/






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика