Логотип журнала "Провизор"








Запровадження моделі медичного страхування: перспективи законодавчого регулювання
Другие статьи из раздела: Комментарий юриста
Статья
№ 20’2008 Що повинен знати і як має себе поводити керівник аптечної установи, якщо його хочуть перевірити представники ДСБЕЗ, УБОЗ, податкової міліції або податкової служби
№ 10’2008 Нове у законодавстві про державні закупівлі
№ 22’2007 Для погашення заборгованості за акцизний збір на спирт етиловий необхідно додатково 30 млн грн.
№ 20’2007 Рейдерство, або як проводиться захоплення підприємства
№ 16’2007 Новый закон о государственном контроле
№ 18’2005 Попытка № 360, или заметки на полях эпохального документа
№ 18’2005 Правовые проблемы реализации специальных пищевых продуктов и биологически активных добавок
№ 23’2000 Юридическая консультация
№ 21’2000 Юридическая консультация
№ 19’2000 Проблемы лицензирования предпринимательской деятельности в сфере оборота лекарственных средств

Запровадження моделі медичного страхування: перспективи законодавчого регулювання

О. П. Печений, к. юр. н.

Обов’язкове медичне страхування є складовою державного соціального страхування і має на меті забезпечити усім фізичним особам, застрахованим в його системі, рівні можливості в отриманні медичної і фармацевтичної допомоги за рахунок страхових коштів в обсязі і на умовах, визначених відповідними програмами.

Медичне страхування представляє собою форму соціального захисту інтересів населення в сфері охорони здоров’я, надання медичної допомоги, забезпечення лікарськими засобами і виробами медичного призначення. Медичне страхування може бути обов’язковим і добровільним і обов’язковим. Не один рік в Україні ведуться дискусії з приводу реформування системи охорони здоров’я. Автори зазначають, що перетворення та реформування охорони здоров’я потребує гнучкої та ефективної системи управління й фінансування галузі. Процес реформування нинішньої системи медичного забезпечення за своєю суттю має бути системним і комплексним, однак, незважаючи на негайну необхідність проведення реформ у галузі охорони здоров’я, залишаються невирішеними питання єдиного підходу до напрямів реформування1. Не викликає сумнівів, що в основі реформування має бути покладена модель страхової медицини. Саме ідея страхової медицини є першоосновою реформ сфери охорони здоров’я в окремих країнах світу, зокрема в країнах Центральної і Східної Європи та СНД. Аналогічні проекти розроблені і в Україні. Так, на розгляд Верховної Ради України внесено кілька законопроектів про запровадження медичного страхування. Тільки останні роки (2007–2008)у Верховній Раді розглядаються проекти Законів України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування» реєстр. № 1040 від 27 листопада 2007, внесений народними депутатами Сухим Я. М. та Денісовою Л. Л., реєстр № 1040–1 від 18 грудня 2007 р., внесений народними депутатами Григорович Л., Добряк Є., Карпук В. та іншими, проект Закону України «Про внесення змін до деяких законів України (щодо запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування)» (реєстр. № 1040–2(на заміну) від 23 січня 2008« р.), поданий народними депутатами України Шевчуком О., Папієвим М. Предмет регулювання всіх проектів є однаковим, всі вони, хоча і є альтернативними, стосуються одного кола відносин. Всі законопроекти зближує один підхід — запровадження медичного страхування як складової системи загальнообов’язкового державного соціальногострахування. Впровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування дає змогу забезпечити розв’язання соціальних, економічних, правових і організаційних проблем охорони здоров’я, система страхування гарантує всім громадянам України рівні можливості в отриманні медичної допомоги через свою фінансову політику, спроможна також у певному ступені впливати на рівень здоров’я населення2. Втім, такому підходу є альтернатива, зокрема вносилися пропозиції, орієнтовані на модель обов’язкового цивільного медичного страхування, передбачають регресивний характер фінансування, в умовах якого особи з меншими доходами змушені будуть платити в систему медичного страхування відносно більшу частину своїх доходів, ніж високозабезпечені особи. За цією моделлю передбачаються різні програми послуг залежно від суми страхових платежів, побудована система конкурентних страхових ринків. Такі пропозиції зазнали критичного ставлення з боку дослідників, оскільки за умов конкуренції страховики неминуче використовуватимуть феномен селекції страхових ризиків або «збирання вершків», результатом якого буде зниження доступності системи насамперед для хронічно хворих та літніх людей3. І хоча альтернативні варіанти має бути збережено, всі подальші проекти запровадження медичного страхування ґрунтувалися на моделі загальнообов’язкового державного соціального страхування, яка передбачає солідарність фінансування, універсальний характер програми послуг для всіх застрахованих; неконкурентний характер страхової системи.

1 Рудень В. В., Сидорчук О. М. Передумови запровадження обов’язкового медичного страхування / / Фінанси України. — 2006. — № 10. — С. 71–73; Малик Є. О. Загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування — головний стратегічний напрям реформування фінансування охорони здоров’я України / / http://www.nbuv.gov.ua/e-journals/DUTP/2007–1/txts/07meoozu.htm.

2 Педченко Т. В. Державне управління системою охорони здоров’я на засадах загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування. Автореф. к. н. держ. упр. — К., 2004. — С. 4.

Всі подані останнім часом законопроекти були піддані детальному аналізу і експертизі у Головному науково-експертному управлінні апарату Верховної Ради України вони обговорювалися також у Комітеті ВР з питань соціальної політики і праці.

Комітет висловив власне бачення щодо всіх трьох поданих законопроектів, вказавши разом із Головним науково-експертним управлінням апарату Верховної Ради України, на недоліки і переваги кожного з них.

Так, законопроект, внесений народними депутатами Я. Сухим та Л. Денісовою (реєстр. № 1040) для адміністрування соціального медичного страхування передбачає можливість використання вже сформованої адміністративної структури — Фонду обов’язкового державного соціального страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням, що забезпечить зменшення видатків на адміністрування. передбачено створення мережі страхових кас, що дозволяє, певною мірою, вирішити питання формування мережі посередників з метою належної організації та захисту прав застрахованих осіб. Особливістю загальної концепції зазначеного законопроекту є те, що Фонд загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування не буде виконувати функції, пов’язані із збором внесків від роботодавців та застрахованих осіб, які збиратимуться одним органом для усіх видів соціального страхування у складі єдиного соціального внеску. Законопроектом передбачено визначення щорічної базової програми медичної допомоги, яка має надаватися за рахунок коштів Фонду.

На відміну від інших проектів, ст. 7 законопроекту передбачено добровільну участь громадян, які забезпечують себе роботою самостійно, у медичному страхуванні. На думку авторів законопроекту, це дозволить виконати вимоги рішення Конституційного Суду України від 29 травня 2002 р. у справі за конституційним поданням 53 народних депутатів України щодо офіційного тлумачення положення частини третьої статті 49 Конституції України «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно». За рішенням Конституційного Суду України, ст. 49 Конституції України треба розуміти так, що у державних та комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається всім громадянам незалежно від її обсягу та без попереднього, поточного або наступного їх розрахунку за надання такої допомоги. Поняття медичної допомоги, умови запровадження медичного страхування, у тому числі державного, формування і використаннядобровільних медичних фондів, а також порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, на платній основі у державних і комунальних закладах охорони здоров’я та перелік таких послуг мають бути визначені законом. Конституційний Суд України зазначив, що безоплатність медичної допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров’я не виключає такої можливості через фінансування цієї галузі за рахунок розвитку позабюджетних механізмів залучення додаткових коштів, у тому числі і шляхом створення лікарняних кас (спілок, фондів), діяльність яких має бути врегульована законом. Джерелами таких додаткових надходжень на фінансування галузі охорони здоров’я в цілому можуть бути встановлені законом офіційні прямі платежі населення за медичні послуги другорядного значення, і відомчі асигнування на утримання медичних закладів, і надходження від проведення благодійних акцій і заходів, і кошти міжнародних програм гуманітарної допомоги, і пожертвування громадських, релігійних благодійних організацій та меценатів, і страхові внески роботодавців у системі обов’язкового державного медичного страхування, і фінансування компаній-організаторів добровільного медичного страхування, і ресурси накопичувальних програм територіальних громад, і державні медичні позики тощо. По суті, Конституційний Суд визначив загальні контури моделі медичного страхування, змістовне наповнення якої повинен здійснити законодавець, який до цього часу цією можливістю не скористався.

3 Малик Є. О. Загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування — головний стратегічний напрям реформування фінансування охорони здоров’я України / /http://www.nbuv.gov.ua /e-journals/DUTP/2007–1/txts/07meoozu.htm.

Недоліком законопроекту (реєстр. № 1040) є недостатнє розмежування кола осіб, які підлягають страхуванню та які добровільно можуть бути застраховані. Так, особи, які забезпечують себе роботою самостійно, віднесені до обох категорій. При цьому з урахуванням того, що ці особи одночасно є і застрахованими особами і страхувальниками, потребує уточнення зміст їх прав і порядок участі цих осіб (їх представників) в управлінні цим видом страхування.

Законопроект передбачає, що всі види матеріального забезпечення та соціальних послуг, які зараз надаються застрахованим особам за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності, будуть представлені в складі медичного страхування. При цьому конкретний перелік медичних послуг, що надаватимуться застрахованим особам, буде встановлюватися окремим законом одночасно із прийняттям закону про Державний бюджет України та закону щодо розміру єдиного соціального внеску. Вартість медичних послуг визначатиметься, виходячи з фактичних витрат надання цих послуг, але не вище граничних тарифів, що затверджуватимуться Кабінетом Міністрів України.

Іншим законопроектом, внесеним народними депутатами Л. Григорович, Є. Добряком, В. Карпуком та ін. (реєстр. № 1040–1), Відповідно до вимог Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від 14 січня 1998 р. передбачається створення окремої структури, а саме — Фонду медичного страхування. Створення додаткової адміністративної структури, яка буде функціонувати паралельно з іншими соціальними фондами, об’єктивно призведе до значного збільшення витрат дублювання низки функцій по здійсненню соціального страхування, особливо тих, які покладено у теперішній час на Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, зокрема по відновленню здоров’я застрахованих осіб і членів їх сімей, дітей. Крім того, потреба в медичному обслуговуванні та наданні допомоги у зв’язку з непрацездатністю для працюючих осіб в більшості випадків виникає при настанні одного й того ж страхового випадку. Законопроект передбачає запровадження внесків для громадян, що не узгоджується із рішенням Конституційного Суду України від 29 травня 2002 р.

Недоліком проекту є те, що він не вирішує питання щодо принципового елементу механізму системи медичного страхування — обсягу медичного забезпечення. Так, у загальних положеннях проекту визначено, що загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування спрямоване на підтримання стану здоров’я населення на рівні обсягів, передбачених базовою програмою загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування. Однак, у подальшому про таку програму не згадується, а лише передбачається встановлення окремим законом переліку медичних послуг, що надаються особам, застрахованим за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням.

Проект, внесений народними депутатами О. Шевчуком та М. Папієвим (реєстр. № 1040–2) також виходить із необхідності об’єднання двох видів загальнообов’язкового державного соціального страхування — медичного страхування і страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням. Відповідно, зазнає змін управлінська структура — пропонується створення Фонду загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування України на базі Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності. Новостворений фонд не буде виконувати функції, пов’язані із збором внесків від роботодавців та застрахованих осіб, які збиратимуться одним органом для усіх видів соціального страхування у складі єдиного соціального внеску. Водночас, пропонується запровадити медичне страхування одночасно із запровадженням накопичувальної пенсійної системи.

На відміну від законопроекту № 1040, у якому відповідні фонди загальнообов’язкового державного соціального страхування визначені страхувальниками за певні категорії осіб (пенсіонери, інваліди внаслідок нещасного випадку на виробництві, безробітні тощо), законопроектом № 1040–2 пропонується, щоб ці особи мали право на отримання медичних послуг за цим Законом без сплати страхових внесків.

Серед законодавців, органів виконавчої влади відсутнє єдине бачення навіть щодо майбутньої моделі, загальної концепції медичного страхування. Так, Головне науково-експертне управління апарату Верховної Ради України пропонує врахувати при опрацюванні спільного проекту положення законопроекту, внесеного народними депутатами О. Шевчуком та М. Папієвим (реєстр. № 1040–2), Міністерство праці та соціальної політики підтримує ідею запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, викладену у законопроектах № 1040 та № 1040–2, при цьому пропонує взяти за основу законопроект № 1040, внесений народними депутатами Я. Сухим та Л. Денісовою. Такої ж думки дотримується Комітет ВР з питань праці і соціальної політики, який пропонує проект Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування» (реєстр. № 1040), поданий народними депутатами України Я. Сухим, Л. Денісовою, прийняти за основу. Водночас, Міністерство фінансів України взагалі не підтримує жоден із законопроектів як такі, що не можуть бути реалізовані в межах наявних фінансових ресурсів.

Міністерством охорони здоров’я України у грудні 2008 р. підготовлено і винесено на громадське обговорення ще один проект «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування». Його розробка обумовлена тим, що потребує змін існуюча система фінансування закладів охорони здоров’я — перехід на принципи фінансування вартості конкретної медичної послуги наданої конкретному громадянину.

Міністерський проект вважає страховиками Фонд медичного страхування України, страхові організації, що отримали відповідну ліценцію в Державній комісії із регулювання ринків фінансових послуг, а застрахованими осіб, які відповідно до Закону підлягають загальнообов’язковому державному соціальному медичному страхуванню та мають право на медичні послуги за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням. Таким чином, МОЗ підтримує ідею створення додаткової адміністративної структури — Фонду медичного страхування, яка є державною установою, що здійснює збір, акумуляцію та облік страхових внесків, забезпечує своєчасну і в повному обсязі оплату медичної допомоги, наданої застрахованим, здійснює контроль за цільовим використанням коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування. Діяльність Фонду медичного страхування України спрямовується та координується Кабінетом Міністрів України через Міністра охорони здоров я України (ст. 15 проекту).

Законопроект визначає також коло платників страхових внесків на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування, якими є:

  1. підприємства, установи, організації за своїх співробітників;
  2. приватні підприємці за себе та найманих ними працівників;
  3. держава за пенсіонерів, дітей, безробітних, багатодітних матерів, інвалідів, інші категорії непрацюючих;
  4. Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України за осіб, які стали інвалідами внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання;
  5. застраховані працюючі в разі, якщо рівень їх доходів перевищує встановлені законодавством розміри.

Цей перелік викликає багато зауважень. Так, не визначено механізму сплати внесків державою за пенсіонерів, дітей, безробітних, багатодітних матерів, інвалідів, інші категорії непрацюючих, що взагалі ставить під сумнів надання цим категоріям осіб медичної допомоги за рахунок коштів медичного страхування. Доцільніше було б передбачити, що ці особи вважаються застрахованими без сплати внесків. Далі, введення сплати внесків підприємцями за себе не узгоджується з рішенням Конституційного Суду України від 29 травня 2002 р. Це ж саме зауваження стосується і введення обов’язку сплати внесків для застрахованих працюючих осіб, якщо рівень їх доходів перевищує встановлені законодавством розміри. Не визначено проектом і розміру внесків на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування. Визначено лише базу сплати, а сам розмір встановлюється:

  1. у відсотках для роботодавців — доля фактичних витрат на оплату праці та інших виплат найманим працівникам, які підлягають обкладенню податком з доходів фізичних осіб;
  2. для приватних підприємців — у фіксованих розмірах;
  3. для держави — у вигляді відрахувань із бюджету до спеціального фонду за пенсіонерів, дітей, безробітних, інших непрацюючих категорій в розрахунку фіксована ставка за кожного непрацюючого;
  4. для працівників — у відсотках до розміру оплати праці, в разі якщо вона перевищує визначений законодавством рівень, але не більше певної встановленої законодавством фіксованої суми.

Розмір страхових внесків на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування встановлюється щорічно Верховною Радою України одночасно із затвердженням Державного бюджету України на поточний рік.

При цьому нарахування внесків на фонд оплати праці, тобто до сум фактичних витрат на оплату праці та інших виплат найманим працівникам, призведе до додаткового фіскального навантаження на нього, що в свою чергу буде ще одним чинником збільшення виплат заробітної плати «у конвертах».

Законопроект МОЗ, як і інші проекти, не містить переліку медичних послуг, які надаються в системі медичного страхування застрахованим особам. Ст. 9 проекту передбачено, що держава розробляє та щорічно затверджує базову програму надання медичних послуг у вигляді Переліку медичних послуг, що надаються особам, застрахованим за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням. Перелік встановлюється окремим законом, що приймається щорічно до прийняття закону про Державний бюджет України та закону про визначення розміру страхових внесків на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування. Перелік повинен ґрунтуватись на базових стандартах надання медичної допомоги, затверджених уповноваженим державою органом. При цьому законопроект передбачає мінімальні складові цього переліку та визначає послуги, які не надаються за рахунок коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

Законопроект передбачає залучення до медичного страхування, окрім Фонду медичного страхування, ще й страхових організацій. Однак при цьому встановлені різні підходи до отримання коштів Фондом і страховими організаціями. Так, Фонд медичного страхування отримує кошти від уповноваженого органу державної влади із регулювання загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в розмірі, що визначається як добуток кількості застрахованих Фондом на частку від базового нормативу, що встановлюється у встановленому Законом порядку. При цьому Фонду медичного страхування надана можливість розміщувати тимчасово вільні кошти на принципах ефективності, диверсифікованості та ліквідності із метою їх постійної достатності при необхідності проведення виплат (ст. 33 проекту). Порядок розміщення коштів встановлюють спільним рішенням уповноважені органи державної влади із регулювання загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування та із регулювання фінансів. Інші страховики, крім Фонду медичного страхування, отримують кошти від уповноваженого органу у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, в разі прийняття у вигляді закону спеціальної програми із загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування для певних категорій застрахованих, де буде передбачена їх участь.

У разі, якщо страховик провів повне відшкодування витрат на надання медичної допомоги за договорами добровільного медичного страхування, за умови оплати медичних послуг, передбачених Переліком медичних послуг, що надаються застрахованим за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням, то він отримує від Фонду медичного страхування України часткову компенсацію у розмірі, відповідному вартості цих послуг. В цьому випадку Фонд медичного страхування свої виплати уже не проводить.

Законопроект детально регламентує порядок здійснення страхових виплат. Для кожного хворого, який потрапляє на лікування, виписується медико-економічна картка, в якій вказуються основні компоненти, що формують стандарти (ознаки та критерії діагностики захворювання, умови, в яких повинна надаватись медична допомога, діагностична програма, обов’язкові дослідження, додаткові дослідження, лікувальна програма, характеристика кінцевого очікуваного результату лікування, тривалість лікування, критерії якості лікування, можливі побічні ускладнення, рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги, вимоги до дієтичних призначень і обмежень, вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації, шкала доказовості). Також має бути вказана загальна вартість лікування, відповідно до цієї клініко-діагностичної групи. При зверненні хворого до медичного закладу вторинного та третинного рівня попередня оплата не вимагається. Має бути наданий договір страхування, підтвердження валідності якого медичний заклад завжди може перевірити. На підставі документів, які надходять від закладу охорони здоров’я, Фонд здійснює перевірку фактично наданих медичних послуг застрахованій особі на їх відповідність стандартам лікування, визначених законодавством, та проводить розрахунки із закладами охорони здоров’я.

Запропонований МОЗ проект також регламентує порядок укладання і припинення договорів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, можливість договору про добровільну участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування. Крім того, пропонується внести зміни до Основ законодавства України про охорону здоров’я та про загальнообов’язкове державне соціальне страхування.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика