Логотип журнала "Провизор"








Фармакотерапия хронической боли: проблемы эффективности и безопасности.
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Фармакотерапия хронической боли: проблемы эффективности и безопасности. Фармакотерапия при хронической боли. (Часть 1)

А. П. Викторов, ННЦ«Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско» АМНУкраины

Международная ассоциация по изучению боли дала определение понятия боли как неприятного сенсорного и эмоционального переживания, связанного с истинным или потенциальным повреждением ткани.

В связи с этим принято считать, что боль включает:

  • собственно боль — неприятное ощущение и эмоции, связанные с возможным повреждением тканей;
  • страдание — эмоциональная реакция организма на боль;
  • болевое поведение — поведение больного, позволяющее врачу заключить, что пациент испытывает боль.

Основные виды боли:

  • ноцицептивная;
  • невропатическая;
  • психогенная.

Физическое ощущение ноцицептивной боли делится на группы по связанным с причинами ее возникновения болевым рецепторам (ноцицепторам).

При поражении связок, сухожилий, суставов или костей возникает так называемая соматическая боль. В связи с небольшим количеством болевых рецепторов в этих участках соматическая боль плохо локализирована и, как правило, продолжительна. Она возникает вследствие восприятия ноцицепторами (или рецепторами других типов при сверхсильном раздражителе) синтезируемых или высвобождающихся в результате повреждения тканей веществ (кинины, гистамин, ионы Н+ в высоких концентрациях, капсаицин, вещество Р, ацетилхолин, адреналин и норадреналин в низких концентрациях, ряд простогландинов).

Кроме того, простогландины, синтезируемые в процессе воспаления, повышают чувствительность болевых окончаний к медиаторам болевой чувствительности.

Вторичная активация ноцицептивной системы связана с тем, что возбуждение из спинного мозга стимулирует выделение пептидных медиаторов из других болевых окончаний. Центральные нервные структуры производят отбор и переработку информации о болевом воздействии, формируют болевое поведение, превращают чувство боли в страдание.

В организме человека наряду с механизмами формирования боли (ноцицептивная система) существуют и механизмы ее контроля (антиноцицептивная система).

Антиноцицептивная система активизируется при сильной боли, тревоге и страхе. Ее взаимосвязанные нейрогенные и гуморальные механизмы способны блокировать болевую импульсацию на всех уровнях ноцицептивной системы — от рецепторов до ее центральных структур.

Активацией антиноцицептивной системы объясняют феномен уменьшения боли с помощью точечного массажа, акупунктуры, локальной криотерапии, электроаналгезии.

Хроническая боль обычно обусловлена наличием какого-либо заболевания и сопряжена с его лечением.

Хроническая боль — это боль, которая часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени, и причина, вызвавшая ее, в ряде случаев может не определятся. Этот вид боли больше соответствует понятию синдрома — комплекса симптомов и признаков, характерных для определенного состояния, не всегда вызванных одной и той же причиной. Хроническая боль может не зависеть от основного заболевания или повреждающего фактора и развивается по своим законам (В. Н. Бобырев и др., 2003). Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет ее как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления» и длится более 3 мес. Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, биохимические, психологические и клинические соотношения. С учетом разных параметров выделяют следующие ее виды: фантомную; посттравматическую; сопровождающуюся поражением нервной системы; связанную с заболеванием сердца; обусловленную хроническим процессом в костной, мышечной, пищеварительной системах; гинекологическую; онкологическую и др. Каждый вид хронической боли имеет свои клинические особенности, обусловленные происхождением и механизмом ее возникновения, локализацией, индивидуальными свойствами личности больного, влиянием когнитивных, социальных факторов, прошлым «болевым опытом» (табл. 1). Главными клиническими характеристиками такой боли являются ее длительность, монотонность, диффузный характер. Понятие «синдром хронической боли» применяют по отношению к продолжительной боли, когда вызвавшее ее заболевание уже купировано, например, после острого пояснично-крестцового радикулита, хирургического или терапевтического излечения патологического очага и др. Такая боль не устраняется широко применяемыми анальгетиками.

Таблица 1. Причины хронической боли у разных возрастных групп
Дети (от 3 до 16 лет) Взрослые (17–65 лет) Пожилые (старше 65 лет)

Мигрень
Психогенняя боль
Боль напряжения
Посттравматическая
Опухоли (редко, в основном ствола мозга и задней черепной ямки)

Головная боль напряжения
Мигрень
Посттравматическая
Кластерная головная боль
Опухоли
Хроническая субдуральная гематома
Цирвикогенная
Глаукома

Цирвикогенная головная боль
Краниальный артерит
Персистирующая головная боль напряжения
Персистирующая мигрень
Редко кластерная головная боль
Опухоли
Хроническая субдуральная гематома
Глаукома
Болезнь Педжета (деформирующий остит)


Длительное болевое воздействие характеризуется прогрессирующим ростом влияния психологических факторов на механизмы боли. Формирование хронической боли в большей степени зависит от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического воздействия. Вариантом хронической боли являются психогенные боли, когда периферическое воздействие может отсутствовать либо играть роль запускающего или предрасполагающего фактора. При психогенных болях определяется только ее локализация (кардиалгия, абдоминалгия, цефалгия).

В возникновении хронической боли особую роль играет депрессия, и возникающий на ее фоне синдром обозначают как «депрессия-боль». Часто депрессия протекает скрыто, не осознается самими пациентами и единственным ее проявлением может быть хроническая боль. В свою очередь хроническая боль является излюбленной маской скрытой депрессии. Тесная связь депрессии с хронической болью объясняется общими биохимическими механизмами.

Не все хронические боли обусловлены психическими нарушениями. Онкологические заболевания, болезни суставов, ишемическая болезнь сердца и др. сопровождаются хроническими болями, но чаще ограниченной локализации. Однако следует учесть возможность возникновения и на этом фоне синдрома депрессия-боль.

По механизму возникновения и развития хроническая боль отличается от острой боли. Одним из доказательств существования различных механизмов действия острой и хронической боли является вовлечение различных рецепторов. На постсинаптической мембране чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга существует два типа глутаматных рецепторов: первый — это рецепторы α-амино-3-гидрокси-5-метилизоксалоз-4-пропионовой кислоты (АМРА-рецепторы) и второй — это N-метил-D-аспартат — рецепторы (NMDA-рецепторы). Рецепторы, вовлеченные в острый процесс, являются рецепторами α-амино-3-гидрокси-5-метилизоксалоз-4-пропионовой кислоты, тогда как в возникновении хронической боли рецепторами первостепенной важности являются N-метил-D-аспартатные рецепторы.

При развитии хронической боли процессы поляризации и деполяризации клеточных мембран также претерпевают глубокие изменения. При поражении нерва выделяются и активируются нейрокинин-1-рецепторы, в результате чего увеличиваются время деполяризации и внутриклеточная концентрация ионов кальция. Этот процесс активирует протеикиназу С, которая фосфорилирует белковые фрагменты NMDA-рецепторов, а эти белки в свою очередь связываются с ионами магния и открывают каналы. Через открывшиеся каналы кальций начинает активно поступать внутрь клетки, повышая возбудимость мембраны с развитием стойкости деполяризации. Кроме того, ионы кальция, поступая в клетку, активируют внутриклеточные ферменты, в том числе нитрикоксидсинтазы, что вызывает синтез оксида азота. Последний играет роль свободно диффундирующего нейротрансмиттера, резко усиливающего болевую передачу. Именно с нейротрансмиттерными функциями оксида азота связывают феномен «взвинчивания», который характеризуется резким увеличением амплитуды потенциалов действия не мембране чувствительных нейронов заднего рога спинного мозга.

Активация NMDA-рецепторов обусловливает передачу спинальным нейронам более легко стимулированной боли и требует большей антиноцицептивной активности для ее устранения. Образующиеся естественные болевые киллеры организма не могут контролировать этот процесс. Даже опиоиды, дополнительно участвующие в контроле этого процесса, не могут остановить процесс, так как все более и более высокие их дозы необходимы для отражения лавины болевых импульсов.

Дальнейшим осложнением ситуации является то, что NMDA-рецепторы могут обусловливать образование новых соединительных окончаний нейрональных клеток. Это приводит к рассредоточению болевого сигнала. Пролонгированные болевые сигналы могут также приводить к снижению порога чувствительности и возникновению «встречного пожара» со стороны афферентных нервных клеток, т. о. возрастание количества болевых сигналов с периферических нервов помогает увековечить хронический болевой процесс.

Таким образом, наиболее важными в процессе возникновения хронической боли являются N-метил-D-аспартат-рецепторы. Одним извидов хронической боли является нейропатическая боль, имеющая ряд особенностей, отличающих ее, как клинически, так и патофизиологически от ноцицептивной боли (Bowsher, 1988):

  1. Нейропатическая боль имеет характер дизестезии. Патогномоничными характеристиками для нее считаются определения: обжигающая и стреляющая боль (чаще — тупая, пульсирующая или давящая).
  2. В огромном большинстве случаев нейропатической боли отмечается частичная потеря чувствительности.
  3. Характерны вегетативные расстройства, такие как снижение кровотока, гипер-, и гипогидроз в болевой области. Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения.
  4. Обычно отмечается аллодиния (означающая болевое ощущение в ответ на низкоинтенсивные, в нормальных условиях не вызывающие боли, раздражители). Например, легкое прикосновение, дуновение воздуха или причесывание при тригеминальной невралгии вызывает в ответ «болевой залп» (Kugelberg, Lindblom, 1959). Более ста лет назад Trousseau (1877) отметил сходство между пароксизмальной стреляющей болью при тригеминальной невралгии и эпилептическими припадками. В настоящее время известно, что все стреляющие неврогенные боли могут лечиться антиконвульсантами (Swerdlow, 1984).
  5. Необъяснимой характерной чертой даже резкой нейропатической боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. Однако, если даже больной заснет, он внезапно просыпается от сильной боли.
  6. Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах. Это демонстрирует то, что механизм нейрогенной боли отличен от опиоид-чувствительной ноцигенной боли.

Нейропатическая боль представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулнезависимой) болью и индуцированой (стимулзависимой) гипералгезией. Повреждения вызывают активацию вторично сенсибилизированных нейронов, что проявляется болью — вторичной гиперальгезией. Сенсебилизация нейронов задних рогов ведет к снижению болевого порога и развитию аллодинии, т. е. к проявлению болевых ощущений на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (например, тактильное). Изменения возбудимости центральных отделов ноцицептивной системы, связанные с развитием вторичной гиперальгезии и аллодинии, описываются термином «центральная сенситизация». Центральная сенситизация характеризуется тремя признаками: появление зоны вторичной гиперальгезии, усилением ответа на надпороговые раздражения, появлением ответа на подпороговое раздражение. Эти изменения клинически проявляются гиперальгезией на болевые стимулы, распространяющейся гораздо шире зоны повреждения, и включают возникновение гиперальгезии не неболевую стимуляцию.

При гиперальгезии различают первичную и вторичную гиперальгезию, которые неоднородны. Первичная представлена тремя типами — тепловой, механической и химической, вторичная гиперальгезия — механической и холодовой.

Таким образом, хроническая физиологическая боль является многокомпонентной реакцией организма на повреждение, которая тесно связана с двигательными, сенсорными, вегетативными, эмоциональными и аналитическими системами головного и спинного мозга. Знание этих механизмов позволяет выработать патофизиологически обоснованную стратегию фармакотерапии в каждом конкретном случае.

Многообразие механизмов и проявлений длительно существующих болевых синдромов свидетельствует, что хроническая боль является особенно трудной задачей в плане выбора фармакотерапевтических подходов.

В настоящее время среди общих принципов лечения боли выделяют:

  1. Немедикаментозную терапию.
  2. Лекарственную терапию.

Несмотря на существование достаточно эффективных немедикаментозных подходов к обезболиванию, основой достижения хорошего лечебного эффекта является медикаментозная терапия. При этом следует помнить, что основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными реакциями, вызываемыми приемом лекарственных средств (ЛС).

Согласно рекомендациям ВООЗ (1985–1992), лекарственная терапия боли, которая характеризуется тенденцией к хронизации, должна проводится поэтапно, в соответствии с тем, насколько клинически выражено страдание пациента и влияние боли на качество жизни. В связи с этим, рациональная фармакотерапия боли подразумевает использование потенциальной анальгетической возможности отдельных ЛС либо возможность поэтапного расширения терапевтической активности. В практике терапии хронической боли следует говорить не столько о купировании ее проявлений, сколько об облегчении состояния больного. Учитывая различия в патогенезе болевых симптомов, возможностей для облегчения состояния чрезвычайно много.

Фундаментальные принципыфармакотерапии боли (World HealthOrganization, 1986; VancouverHospiceProgram, 1989):

  1. Помнить, что боль, при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.
  2. Избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота)
  3. Помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например, костно-суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков.
  4. При отсутствии терапевтического эффекта после применения анальгетика в течение 12 ч следует рассмотреть целесообразность увеличения его дозы (избегая при этом введение дополнительных доз того же препарата, а также сокращение промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.
  5. Не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию», так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз ЛС и имеет отрицательное психологическое действие.
  6. Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).

При разработке любого плана фармакотерапии хронической боли следует исходить из нескольких следующих принципов:

  1. Принцип индивидуализированного подхода: обезболивающий эффект препаратов может широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно, у детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.
  2. Принцип «лестницы» (ступенчатое обезболивание — «анальгетическая лестница»): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на единых (унифицированных) диагностических подходах, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство (рис. 1). Следует помнить, что если эффективность препарата (например, кодеина) снижается, то следует переходить к назначению, безусловно, более сильного средства (например, морфина), но не препарата, аналогичного первому (в данном случае — кодеину) по активности. В лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность, в дополнение могут быть использованы разнообразные вспомогательные препараты, такназываемые адъюванты (например, антидепрессанты).
  3. Принцип своевременности введения. Интервал между введениями препарата определяется в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его формы. Дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает. Возможно использование лекарственных средств (ЛС) длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости!) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли.

Рис. 1. Принцип "лестницы"


Тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей дозы препарата. Для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.

В настоящее время основным способом предупреждения и купирования боли, в том числе и хронической, является применение ЛС. Термином «болеутоляющие средства» принять обозначать вещества, которые при резорбтивном действии избирательно угнетают болевую чувствительность. К ним относятся препараты разных фармакологических групп, среди которых есть ЛС, непосредственно не оказывающие анальгезирующего действия, но использующиеся в комплексной терапии (В. Н. Бобырев и соавт, 2003):

1. Лекарственные средства центрального действия.

1.1. Опиоидные (наркотические) анальгетики:
a) антагонисты опиодных рецепторов: морфин, промедол, просидол, фентанил, алфентанил, пиритрамид;
b) агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов: пентазоцин, бупренорфин, буторфанол, налбуфин, налорфин.
1.2. Неопиоидные препараты центрального действия с анальгетической активностью. Ингибиторы ЦОГ преимущественно в ЦНС — ненаркотические анальгетики, производные парааминофенола: парацетамол.
1.3. α2-адреномиметики: клофелин, гуанфацин.
1.4. Блокаторы натриевых каналов мембран: карбамазепин, дифенин, ламотриджин, мексилетин.
1.5. Ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина, норадреналина): амитриптилин, имизин, доксепин, циталопрам.
1.6. Антагонисты возбуждающих аминокислот: кетамин (в субнаркотических дозах), декстрометарфан, мемантин.
1.7. Средства для наркоза: азота закись, трилен, метоксифлюран.
1.8. Местные анестетики: новокаин, лидокаин, ропивакаин, артикаин.
1.9. Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов: димедрол, пипольфен, астемизол.
1.10. ГАМКБ-миметики: баклофен, фенибут, натрия оксибутират.
1.11. Блокаторы кальциевых каналов:
a) Блокаторы каналов L-типа: верапамил, нимодипин;
b) Блокаторы каналов N-типа: SNX-111.
1.12. Вещества смешаного механизма действия (опиоидный и неопиоидный компоненты): трамадол, нефопам.

2. Лекарственные средства периферического действия.

Ингибиторы ЦОГ в периферических тканях и ЦНС — ненаркотические анальгетики из групп пропионовой кислоты, салицилатов, производных пиразолона, антраниловых кислот и др.: ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, напроксен, кислота ацетилсалициловая, анальгин, мефенамовая кислота, мелоксикам, лорноксикам, нимесулид, целекоксиб.

3. Разные лекарственные средства, используемые в лечении болевых синдромов.

3.1. Антагонисты серотониновых рецепторов 5-НТ1: суматриптан, золмитриптан.
3.2. Блокаторы серотониновых рецепторов: метисергид, пизотифен.
3.3. Адренолитики: пропранолол, надолол, метопролол.
3.4. Препараты алкалоидов спорыньи: эрготамин, дигидроэрготамин, кафергон.
3.5. Спазмолитики миотропного действия: папаверин, ношпа, нитроглицерин, аминофиллин.
3.6. Спазмолитики, влияющие на функцию медиаторных систем (М-холинолитики): атропин, метацин, пирензепин, платифилин, буюкоспан.
3.7. Нейролептики: левомепромазин, хлорпромазин, дроперидол.
3.8. Транквилизаторы: диазепам, медазепам, феназепам, лоразепам.
3.9. Миорелаксанты: мидокалм, сирдалуд.
3.10. Витамины группы В: тиамин, пиридоксин.
3.11. Тиреокальциотонин.
3.12. Соматостатин.
3.13. Средства с анальгезирующим действием для местного применения: анестезин, димексид, финалгон, фастум-гель.
3.14. Природные растительные средства для местного использования (препараты прополиса, корень аира).

Девиз к рекомендациям ВОЗ по лечению боли гласит: «Назначать правильный медикамент в правильный момент и в правильной дозировке». В этой связи ВОЗ представила свою классификацию анальгетиков (табл. 2).

Таблица 2. Классификация анальгетических лекарственных средств (ВОЗ, 1986)

Центральнодействующие лекарственные средства (опиаты). Средства способны оказывать более сильное действие, чем другие, но способны и вызывать активную лекарственную зависимость

Анальгезирующее действие путем связывания с опиатными рецепторами. Антагонисты μ, κ, δ-рецепторов.
Частичные антагонисты
μ, κ, δ-рецепторов.

Морфин, кодеин, пентазоцин, налбуфин, бупренорфин

Периферически действующие лекарственные средства (неопиаты) — основным принципом действия является торможение синтеза простогландинов, которое играет важную роль в локальных механизмах боли и воспаления, в процессах передачи боли

Анальгезирующее действие путем торможения синтеза простагландинов.
Вещества, терапевтический эффект применения которых зависит от ткани, на уровне которой они действуют.
Вещества, терапевтический эффект применения которых зависит от дозы.
Вещества, терапевтический эффект применения которых зависит от степени анальгезирующего действия

Ацетаминофен, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид и др.

Вторичные анальгетики (адъюванты) — вещества, влияющие на нервные и / или психические процессы — моторно‑мотивационные и когнитивные компоненты боли (болевое поведение)

Прямого анальгезирующего действия не оказывают. Антиконвульсанты, анксиолитики, мышечные релаксанты, нейролептики, антидепрессанты, психостимуляторы

Финлепсин, диазепам, баклофен, тизанидин, аминазин, амитриптилин, пароксетин и др.


Подбор индивидуального фармакологического лечения для каждого пациента зависит от многих факторов, включая источник, причину и патофизиологический механизм боли, а также наличие сопутствующих состояний.

Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему только анальгетика. Это относится к лечению всех без исключения «амбулаторных» болевых синдромов, таких как головная боль, поясничная боль, абдоминалгия, кардиалгия (стенокардия), и даже таких, как герпетическая невралгия, тригеминалгия, ожоговая боль.

Не следует забывать о необходимости назначения симптоматических и добавочных средств (адъювантов). В качестве примера изложенного подхода, можно привести фармакотерапию хронической боли в пояснице (табл. 3)

Таблица 3. Фармакотерапия хронической боли в пояснице
Препараты или класс препаратов Рекомендуемая дозировка Параметры мониторинга

Ацетаминофен

Перорально 325–650 мг каждые
4–6 часов или 1000 мг до 4 раз
в день (мах 4000 мг /день)

Оценка почечной и печеночной функции

НПВЛС

Зависит от химической структуры и активности

Гемограмма, химический профиль, артериальное давление

Наркотические анальгетики

Перорально 10–30 мг морфина
или его эквивалента каждые 3–4 часа

Ритм дыхания, психическое состояние, активность пищеварительного тракта, признаки и симптомы абстиненции

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин)

Перорально 10–25 мг ежедневно, затем 10–25 мг раз в 3–5 дней
(мах 150 мг /день)

ЭКГ; артериальное давление, масса тела

Трамадол

Перорально 50–100 мг каждые
4–6 часов (мах 400 мг /день)
Трамадол с пролонгированым действием
Перорально 100 мг /день
(мах 300 мг /день)
Трамадол / ацетаминофен
Перорально 37,5 мг / 325 мг каждые 4–6 часов (мах 8 таблеток / день)

Ритм дыхания, психическое состояние, активность пищеварительного тракта, признаки и симптомы абстиненции


При лечении хронического болевого синдрома необходимо руководствоваться основными рекомендациями ВОЗ (В. Н. Бобырев и др., 2003):

  1. Следовать принципу: нужный препарат, в нужной дозе, в нужное время.
  2. Добиваться анальгетического комфорта при минимальной дозе препарата.
  3. Стремиться к поиску и использованию оптимальной дозы припарата, а не заменять его более сильными.
  4. Больше следует остерегаться недостаточной дозы препарата, чем его передозировки.
  5. Необходимо помнить, что пероральные формы введения менее эффективны, чем парентеральные, однако эффект в последнем случае развивается медленнее и является более продолжительным.
  6. При неэффективности анальгезирующего средства нужно признать, что необходимо назначать более сильный препарат, а не другой аналог того же класса.

http://www.provisor.com.ua/






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика