Логотип журнала "Провизор"








ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: АСПЕКТЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
АСПЕКТЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Д. В. Оклей, к. мед. н., С. Ю. Штрыголь, проф., д. мед. н., Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей является самым распространенным заболеванием периферических сосудов. Эпидемиологические исследования показывают, что ХВН страдают 20–25 % женщин и 10–15 % мужчин. Высокий уровень поражения трудоспособной части населения, достигающий 40–50 %, позволяет говорить о ХВН как о важной медико-социальной проблеме. Более того, если раньше это заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10–15 % школьников в возрасте 12–13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса.

Этиология и патогенез

Основными факторами, способствующими возникновению ХВН, являются:

  • наследственная или приобретенная клапанная недостаточность вен;
  • снижение тонуса стенки варикозно расширенной вены;
  • высокое давление из-за рефлюкса крови из глубокой венозной системы в поверхностную.

ХВН нижних конечностей характеризуется, прежде всего, застоем или извращением кровотока в венозной системе. Механизм ее развития связан с повышением давления в системе нижней полой вены, которая формируется вследствие варикозной трансформации венозной стенки или ее тромботического поражения. Возникают характерные изменения в лимфатических сосудах и капиллярах с развитием синдрома лимфовенозной недостаточности.

Повышение проницаемости капилляров (из-за патологического рефлюкса) приводит к увеличению объема интерстициальной жидкости, развитию отека и лимфостаза. Кроме того, происходит миграция, адгезия и гибель лейкоцитов с высвобождением биологически активных веществ: цитокинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, свободных радикалов, протеолитических ферментов. Эти факторы, а также большое количество поврежденных в результате венозного застоя эритроцитов приводят к резкому нарушению микроциркуляции, гипоксии, склерозу подкожной клетчатки и индурации (патологическому уплотнению) кожи. Указанные причины способствуют образованию трофических язв, значительно снижающих качество жизни пациентов.

Классификация

Существует множество классификаций ХВН нижних конечностей. Наиболее удобной признана классификация, разработанная акад. РАМН и РАН, проф. В. С. Савельевым, член-корр. РАМН Е. Г. Яблоковым и член-корр. РАМН А. И. Кириенко и утвержденная в 2000 г. на IX Международном съезде хирургов. По этой классификации различают 4 степени ХВН:

  • 0 степень — отсутствуют симптомы, но имеется предрасположенность;
  • I степень — синдром «тяжелых ног», преходящий отек;
  • II степень — стойкий отек, гипер-или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;
  • IIIстепень —венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Осложнения: кровотечения, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии процесса).

Клиническая картина

Больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен, причиняющих косметические неудобства, тяжесть, иногда боли в ногах. Могут беспокоить ночные судороги мышц, появляются трофические изменения в области голени. Расширение вен варьирует от небольших «сосудистых звездочек» и внутрикожных (ретикулярных) узелков до крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений, отчетливо выявляющихся в вертикальном положении больного. В 70–80 % случаев поражается ствол и ветви большой подкожной вены, в 5–7 % —малая подкожная вена. Обе вены вовлекаются в патологический процесс в 7–10 % наблюдений.

При пальпации вены имеют упруго-эластическую консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи над варикозно расширенными венами выше, чем на остальных участках кожи, что объясняется сбросом артериальной крови из артериовенозных анастомозов и крови из коммуникантных вен в поверхностно расположенные варикозные узлы. В горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов уменьшаются. Иногда удается прощупать небольшие дефекты в фасциях (в местах соединения перфорантных вен с поверхностными).

По мере прогрессирования заболевания присоединяются быстрая утомляемость, чувство тяжести (распирания) в стопах и голенях, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к вечеру и полностью исчезают к утру, после ночного отдыха.

Частое осложнение варикозного расширения —острый тромбофлебит поверхностных вен. Он проявляется краснотой, шнуровидным болезненным утолщением по ходу расширенной вены, перифлебитом. Разрыв варикозного узла с последующим кровотечением может произойти от самых ничтожных повреждений истонченной и спаянной с веной кожи. Кровь изливается струей из лопнувшего узла; кровопотеря иногда может быть значительной.

Лечение

Лечение этой патологии должно быть комплексным. Основным принципом при этом является сочетание хирургического, компрессионного и консервативного методов лечения. При этом оптимальная программа последнего подбирается с учетом стадии ХВН, преобладающего синдрома и наличия осложнений. При выборе лекарственных препаратов необходимо воздействие на различные звенья патологического процесса:

  1. Повышение тонуса вен.
  2. Улучшение венозного и лимфатического оттока.
  3. Воздействие на микроциркуляцию.
  4. Коррекция гемореологических нарушений.
  5. Купирование воспалительных и других кожных изменений.

Повышение тонуса вен, улучшение венозного и лимфатического оттока. Для повышения тонуса вен и улучшения оттока используют системные флебопротекторы:

  • анавенол внутрь по 20 капель 3–4раза в сутки в течение месяца;
  • рутозид по 1 таблетке 2 раза в сутки;
  • эсцин 1–2 драже 3 раза в сутки;
  • детралекс по 2 таблетки в день;
  • гинкор-форт по 2 капсулы в день;
  • цикло-3-форт по 2–3 капсулы в день;
  • эндотелон по 150 мг 2 раза в день.

Некоторые флебопротекторы (эсцин, троксерутин, цикло-3) применяются местно.

Воздействие на микроциркуляцию и коррекция гемореологических нарушений. С целью устранения расстройств микроциркуляции и нормализации гемореологических нарушений используют:

  • пентоксифиллин по 1 драже 3 раза в сутки;
  • тиклопидин по 1 таблетке 2 раза в сутки;
  • клопидогрель по 1 таблетке 1 раз в сутки;
  • аспекард (тромбо-АСС) по 1 таблетке в сутки.

Особенность применения ацетилсалициловой кислоты с антитромботическими целями —использование малых доз, которые необратимо ингибируют синтез тромбоксана в тромбоцитах, чем препятствуют их агрегации.

Купирование кожных проявлений. Купирование воспалительных и других кожных проявлений (изъязвление, язва, экзема, истечение лимфы, мацерация).

Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) системно:

  • диклофенак по 1 таблетке 3 раза в сутки;
  • индометацин до 4 капсул в сутки;
  • мелоксикам по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Активно используются также НПВП-содержащие мази и гели: индометациновая, индовенол, гель с диклофенаком и др.

Среди местных лекарственных препаратов, применяемых для улучшения микроциркуляции и купирования (снятия) воспаления при ХВН, хочется обратить внимание на препарат Гепатромбин в форме геля и мази. Гепатромбин —комбинированный препарат с антитромботическим, противовоспалительным и улучшающим регенерацию тканей действием. Указанные эффекты обеспечивают компоненты препарата. Гепарин препятствует образованию тромбов, облaдaет противоотечным и противовоспалительным действием, улучшaет местный кровоток. Aллaнтоин окaзывaет противовоспaлительное действие и стимулирует процессы обмена веществ в ткaнях. Декспaнтенол улучшaет всaсывaние гепaринa, стимулирует грaнуляцию и эпителизaцию ткaней. Гель или мазь «Гепатромбин» наносят на пораженные участки кожи 1–3 раза в сутки.

При зaболевaниях вен нижних конечностей без тромбоза мaзь нaносят легкими мaссирующими движениями по нaпрaвлению снизу вверх, рaзовую дозу рекомендуется нaносить не всю сразу, a отдельными порциями.

Изменения, возникающие при варикозной болезни на тканевом, клеточном и микроциркуляторном уровнях, определяют необходимость разработки программы рационального медикаментозного лечения. Абсолютными показаниями к фармакотерапии являются осложненные формы заболевания:

  • трофические нарушения;
  • вторичный лимфостаз;
  • выраженные симптомы венозной недостаточности (чувство тяжести, судороги в области икроножных мышц, отечный синдром).

В последнее время наибольшее распространение получил микронизированный флавоноид —детралекс, который назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 мес. Наиболее значимые результаты применения детралекса отмечены у пациентов с сопутствующей лимфатической недостаточностью, проявляющейся как преходящими, так и стойкими отеками. Препарат не противопоказан во ІІ и ІІІ триместрах беременности.

Необходимо отметить, что монотерапия варикозной болезни с использованием современных флеботонических препаратов, оказывающих поливалентное действие, позволяет добиться устойчивого терапевтического эффекта и избежать таких недостатков обычно используемого лечения, как полипрагмазия и большое количество гастроирритативных и аллергических реакций.

Лечение варикозной экземы. Важным звеном комплексного лечения варикозной экземы является местная терапия, которая проводится с учетом стадии болезни, фазы воспаления и степени выраженности кожных проявлений.

В последние годы на смену традиционным средствам наружной терапии пришли препараты нового поколения с высоким терапевтическим эффектом.

Кортикостероидные препараты. Местное применение кортикостероидных препаратов основано на их противовоспалительном, антиаллергическом, противозудном, антиэкссудативном действии. Необходимо подчеркнуть, что все они относятся к числу рецептурных препаратов и могут применяться только по назначению врача.

Для эффективности терапии экземы большое значение имеет правильный выбор лекарственной формы препарата. Он зависит от стадии экзематозного процесса на момент лечения.

Эмульсии или лосьоны предназначены для мокнущих участков кожи, они уменьшают экссудацию, подсушивают очаги поражения, снижают отечность и обладают охлаждающим действием.

Кремы используются в острой стадии заболевания, сопровождающейся экссудацией и мокнутием.

Пациентам с сухой, лихенизированной, шелушащейся кожей требуется эффект окклюзии, который способствует процессу заживления, смягчения. В этих ситуациях используются жирные мази, практически не содержащие воды.

Таким образом, наличие различных форм выпуска препаратов помогает врачу подобрать подходящий для определенной стадии и локализации процесса препарат.

При присоединении вторичной инфекции, что характеризуется наличием пустулезных элементов и гнойных корок, требуется усиление местной терапии. В таких случаях препаратом выбора является комбинированный препарат Целестодерм В с гарамицином, содержащий бетаметазона валерат и антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов гентамицин, действующий бактерицидно. Гентамицин активен в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий. Крем или мазь используют 2 раза в день на пораженные участки кожи до стихания процесса и в течение еще 3–5 дней после исчезновения симптомов воспаления.

В случаях сочетания сопутствующей бактериальной и грибковой инфекции применяется тридерм, содержащий бетаметазона дипропионат, гентамицин и клотримазол, т. е. вещества, обладающие противовоспалительным, антимикробным и антимикотическим действием. Препарат наносят на участки поражения 2 раза в сутки. Курс лечения —3–4 нед.

Во флебологической практике топические кортикостероиды обычно применяют в виде мазей. Основными показаниями к их использованию являются трофические нарушения кожи, сопровождающиеся острым индуративным целлюлитом, венозной экземой, гемосидерозом (гемосидероз —отложение в тканях железосодержащего пигмента гемосидерина, образующегося при распаде гемоглобина), контактным дерматитом и др.

Кортикостероидные мази и гели, наиболее часто используемые во флебологической практике, и показания к их применению представлены в таблице. Местные кортикостероиды наносят в небольшом количестве на пораженную кожу 1–2 раза в сутки. При этом следует учитывать, что рецепторный аппарат кожи быстро привыкает к глюкокортикоидам. Поэтому при их длительном применении целесообразна периодическая смена препаратов. Длительное использование фторсодержащих кортикостероидов может вызвать атрофию кожи. Этот факт следует учитывать при лечении заживающих трофических язв, когда возникает необходимость в профилактике образования гипертрофического рубца. Атрофию кожи не вызывают недавно появившиеся на фармацевтическом рынке не содержащие фтора препараты мометазона. Общим неблагоприятным эффектом местных кортикостероидов при длительном применении является стимуляция образования мелких сосудов с усилением локальной эритемы и образованием телеангиоэктазий (расширение сосудов, проявляющееся на коже «сосудистой сеточкой») (табл. 1).

Таблица 1. Выбор топических кортикостероидов во флебологической практике
Показания Препарат Действующее вещество

Легкие формы венозной экземы

Акортин, гидрокортизон

Гидрокортизон

Преднизолоновая мазь

Преднизолон

Венозная экзема, контактный
и лекарственный дерматит

Адвантан

Метилпреднизолона ацепонат

Тяжелые проявления венозной экземы, переульцерозный (околоязвенный)
и контактный дерматит

Мезодерм, Целестодерм

Бетаметазон
(бетаметазона валерат)

Венозная экзема, индуративный целлюлит

Полькортолон, Триамцинолон, фторокорт

Триамцинолон

Венозная экзема, гемосидероз, дерматит

Лоринден А, лоринден С

Флуметазона пивалат (в составе лориндена
А также кератолитический и смягчающий компонент кислота салициловая, лориндена
С — антибактериальный и противогрибковый
компонент клиохинол)

Периульцерозный дерматит,
гиперкератоз, гемосидероз

Синафлан, Флуцинар

Флуционолона ацетонид

Тяжелый периульцерозный дерматит, индуративный целлюлит

Элоком

Мометазона фуроат


При наличии кожного зуда назначают антигистаминные средства (Н1-блокаторы), как правило, в течение 3–4 нед. К препаратам 1-го поколения относятся клемастин, хлоропирамин, прометазин. При наличии побочных эффектов препаратов 1-го поколения (снижение внимания, нарушение координации, сонливость, головокружение, сухость во рту) можно использовать избирательно действующие антигистаминные средства 2-го (цетиризин, лоратадин и др.) и 3-го поколения (дезлоратадин и др.).

Местное лечение трофической язвы. В лечении трофической язвы правильный выбор местной терапии играет большую роль для ускорения заживления язвы. Одного только медикаментозного лечения в этих случаях недостаточно. При этом используются:

  1. Адекватная компрессионная терапия с помощью эластических бинтов или чулок (снижается венозная гипертензия и улучшается состояние мышечно-венозной помпы).
  2. Возвышенное положение конечности для ускорения венозного и лимфатического оттока.
  3. 3. Создание функционального покоя конечности для восстановления венозного тонуса.
  4. Лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры для улучшения микроциркуляции (магнитотерапия, ультразвуковые волны, лазерная терапия).
  5. При воспалительных явлениях вокруг язвы и мокнутии широко применяются примочки (риванол, спирт-фурацилин 1:2, диоксидин, 5 % марганцово-кислый калий, йодопирон и др.).

После снижения острого воспалительного процесса на язву накладывают повязки с противовоспалительными мазями (5 % диоксидиновая, Левомеколь, Левосин, йодопироновая) или аэрозолями (Олазоль, Пантенол и др.), а также гель Солкосерил или Актовегин.

После стихания воспалительного процесса и очищении язвы от гнойно-некротических тканей с помощью протеолитических ферментов в стадии грануляции наиболее эффективны мази (Солкосерил, Актовегин, метилурациловая), масла (облепиховое, шиповниковое, рапсовое).

В последние годы с хорошим эффектом используется препарат Куриозин, содержащий в своем составе два биологически активных вещества: гиалуроновую кислоту и цинк. Препарат наносится непосредственно на язву из расчета 1 капля на 1 кв. см. Перевязки проводятся 1–2 раза в сутки.

При варикозных язвах на этой стадии используют также мазь Гепатромбин. Мазь наносится покраям язвы в виде кольца шириной около 4 см.

Таким образом, рациональная фармакотерапия позволяет проводить эффективное патогенетическое и симптоматическое лечение различных форм ХВН и ее осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. B. C. Савельева. — М., 2001. — 661 с.

2. Яблоков Е. Г., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Хроническая венозная недостаточность. — М.: Берег, 2002. — 126 с.

3. Abstracts of XIII World Congress of Union Internationale de Phlebologie. — Sydney, 1998.

4. Jantet G Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study / / Angiology.— 2002. — Vol. 53б. — Р. 245-265.

5. Jimenez Cossio J. A. Epidemiology of chronic venous insufficiency. — CD, 1995.

6.Van der Stricht J. Флебология на заре XXI века / / Флеболимфология. — 1996. — № 1. — С. 2-4.

http://www.provisor.com.ua/







© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика